ESC血脂指南更新

1、热点内容最新血脂指南解读ESC 法国-巴黎AMG_Repatha_CN_09_037the content present Prof Lale Tokgozoglu s view第1页血脂指南更新关键点自上个指南以来又积累了大量临床试验证据含有脂蛋白LDL和apoB之间因果关系LDL越低越好，没有显著阈值或安全问题第2页LDL-C改变与CVD风险之间关联CHD风险降低百分比Eur Heart J ;38:2459孟德尔随机研究; 中位随访：52年;N=194,427前瞻性队列研究; 中位随访：（N=403,501）暴露于较低LDL-C（mmol / L）程度随机对照试验; 中位随访：5年（N=

2、196,552）第3页血脂异常指南基本标准：首先确定患者风险依据风险规划治疗强度进行LDL-C靶向治疗当风险增加时，对应提升治疗强度每10000名接收5年期治疗患者防止严重血管事件数主要血管事件5年风险 LDL胆固醇以他汀治疗后降幅第4页Framingham研究中成像血管疾病分析 n=5808即使风险较低，60无症状患者有多血管动脉粥样硬化JACC ;65:10651、任意多血管粥样斑块（第一三分区或更大）2、中度多血管粥样斑块（第二三分区或更大）3、大量多血管粥样斑块（第三三分区）第5页动脉粥样硬化性心血管疾病风险评定中对心血管成像提议ESC推荐等级水平超声检验中出现动脉（颈动脉和/或股动脉

3、）斑块负荷应视为中低风险人群风险调整原因。IIaB经过CT检验得出CAC评分评定应视为中低风险无症状人群CV风险评定中原因之一IIaB第6页在评定心血管疾病风险时进行血脂分析指南推荐(1)ESC推荐等级证据水平总胆固醇(TC)水平可经过SCORE评分系统用于总心血管风险评定IC高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定可经过使用线上SCORE系统进行深入危险度细化评定IC低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是筛查、诊疗和治疗过程主要评定指标。IC总胆固醇(TC)水平能够作为常规血脂分析一部分。IC第7页在评定心血管疾病风险时进行血脂分析指南推荐(2)ESC推荐等级证据水平非高密度脂蛋白胆固醇(Non-H

4、DL-C)可用于危险度评定，尤其是对于高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖或极低LDL-C水平人群ICApoB测定可用于危险度评定，尤其是对于高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖或极低LDL-C水平人群。它能够作为LDL-C测定替换方案，用于筛查、诊疗和治疗IC第8页在评定心血管疾病风险时进行血脂分析指南推荐(3)ESC推荐等级证据水平每个成年人一生最少考虑进行一次Lp(a)测量，方便确定是否带有高遗传Lp(a)水平 180 mg / Dl( 430 nmol / L)，这些人可能含有ASCVD终生风险，与杂合子型家族性高胆固醇血症相关风险相当。IIaCLp(a)应考虑在含有早产CVD家族史选定患者中进行，并

5、用来对处于中高风险间人群进行再分类。IIaC第9页心血管风险类别（1）ESC极高风险含有以下任何一项人：有统计ASCVD病史，不论是临床诊疗还是影像诊疗。有统计ASCVD包含ACS病史(心梗或不稳定性心绞痛)，稳定性心绞痛，冠脉血运重建(PCI,CABG和其它动脉血运重建手术)，卒中和TIA，外周血管病。明确影像诊疗ASCVD包含有临床诊疗和预测意义临床发觉，如CT或血管造影发觉显著斑块(多支冠脉血管疾病，两支以上心外膜血管狭窄50%)或颈动脉超声发觉斑块。合并靶器官损伤糖尿病，3 个主要危险原因或早期发病1型糖尿病（病史20 年）严重CKD(eGFR 8 mmol / L( 310mg /

6、Dl)，LDL-C 4.9 mmol / L( 190 mg / dL)，或BP180/ 110 mmHg。无其它主要危险原因FH患者。无靶器官损害*，DM连续时间或有其它额外风险原因DM患者。中度CKD(eGFR 30-59 mL / min / 1.73 m2)。计算SCORE5且致死性CVD期风险计算SCORE 10。中等风险年轻患者（T1DM 35岁; T2DM 50岁），DM连续时间，无其它风险原因。计算SCORE1且致死性CVD期风险计算SCORE 5。低风险致死性CVD期风险计算SCORE 1.*靶器官损伤定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病变第11页即使在LDL-C非常低水平

7、下降脂治疗仍继续降低风险：无阈值，无J曲线10 ODYSSEY trialsLancet. ;390:1962-1971Circulation. ;134:1931FOURIERURIER第12页LDL-C目标：结局研究得出证据LDL cholesterol (mg/dl)Year199520010015050FOURIER0.4SWOSCOPSFOURIERIMPROVE-ITJUPITERTNTHPSAFCAPSLIPIDHOPE-3CAREIDEALODYSSEYOutcomes第13页低密度脂蛋白胆固醇治疗目标提议(1)ESC推荐等级证据水平在极高风险二级预防患者中，提议LDL-C从基

8、线降低最少50，LDL-C目标1.4 mmol / L(55 mg / dL)。IA在一级预防中，对于极高风险但没有FHc个体，提议LDL-C从基线降低最少50，LDL-C目标1.4 mmol / L(55 mg / dL)。IC在一级预防中，对于极高风险FH患者，应考虑LDL-C自基线降低最少50而且LDL-C目标1.4 mmol / L（55 mg / dL）。IIaCc定义见表1d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药品时人体LDL-C水平。 在服用降LDL-C药品人群中，应依据给定药品或药品组合平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。第14页低密度脂蛋白胆固醇治疗目

9、标提议(2)ESC推荐等级证据水平对于ASCVD患者，在2年内出现第二次血管事件（不一定与第一次事件类型相同），同时接收最大耐受他汀类药品治疗，能够考虑LDL-C目标1.0 mmol / L(40 mg / dL)。IIbB对于高风险患者而言，提议LDL-C自基线降低最少50，而且LDL-C目标1.8 mmol / L(70 mg / dL)。IA定义见表1d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药品时人体LDL-C水平。 在服用降LDL-C药品人群中，应依据给定药品或药品组合平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。第15页即使是二级预防患者风险也不相同！哪些高风险患者需要更

10、主动地治疗？第16页美国临床内分泌学家学会和美国内分泌学会危险分类危险原因/风险治疗目标LDL-C(mg/dl)Non-HDL-C(mg/dl)ApoB(mg/dl)极高危险-进展ASCVD，包含LDL-C70mg/dl仍发生不稳定心绞痛-糖尿病，3期或4期CKD或HeFH，合并诊疗临床心血管疾病-早发ASCVD病史（发病年纪男性55岁，女性 65岁）558020%-糖尿病或3期/4期CKD，或合并更多危险原因-HeFH7010080高危-2个危险原因，或风险10%-20%-糖尿病或3期/4期，不合并其它危险原因10013090中危-2个危险原因，或风险10%10013090低危无危险原因13

11、0160NRACC/AHA极高危ASCVD患者治疗指南主要ASCVD事件近期发生ACS（过去12个月以内）心肌梗死病史（不包含以上近期ACS事件）缺血性卒中病史有症状外周血管病（跛行，ABI100mg/dl或2.6mmol/l），最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗下仍高于以上水平充血性心衰病史第17页在“越低越好”治疗策略中，哪类患者获益最多？FOURIER大于2次心梗多支血管疾病有外周血管病2年以内心梗Lp(a)水平高LDL 100Lp(a)水平高多支血管疾病ODYSSEY OUTCOMESTIMI 2P评分高危CABG手术史IMPROVE-IT第18页低密度脂蛋白胆固醇治疗目标提议(3)ESC

12、推荐等级证据水平在中度风险个体中，应考虑LDL-C目标2.6 mmol / L(100 mg / dL)。IIaA在低风险个体中，可考虑LDL-C目标3.0 mmol / L(116 mg / dL)。IIbAC 定义见表1第19页心血管疾病治疗推荐目标ESCNon-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇对于极高，高和中风险人，非高密度脂蛋白次要目标分别为2.2,2.6和3.4 mmol / L（85,100和130 mg / dL）。载脂蛋白B对于极高，高和中风险人，ApoB次要目标分别65,80和100 mg / dL。甘油三酯没有目标，但1.7 mmol / L（150 mg / dL）表明风险

13、较低，较高水平说明需要寻找其它风险原因。糖尿病HbA1c: 7% (53 mmol/mol).第20页药品降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-C治疗推荐(1)ESC推荐等级证据水平为了降脂达标，需处方患者耐受范围高剂量他汀类药品IA如最大耐受剂量他汀类药品仍不能使患者血脂达标，需联合使用依折麦布IB对于不合并FH高危患者一级预防，如最大剂量他汀联合依折麦布仍不能达标，能够考虑联合使用PCSK9抑制剂。IIbCc For definitions see Full Text.第21页药品降低低密度脂蛋白LDL-C治疗推荐(2)ESC推荐等级证据等级二级预防中，如联合使用他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推

14、荐联合使用PCSK9抑制剂。IA针对极高危FH患者(合并ASCVD或其它主要危险原因)，如最大耐受剂量他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推荐联合使用PCSK9抑制剂。IC如患者不能耐受他汀类药品(即使重新负荷后仍不能耐受)，能够考虑使用依折麦布IIaC第22页药品降低密度脂蛋白LDL-C治疗推荐(3)ESC推荐等级证据等级如患者不能耐受他汀类药品(重新负荷后仍不能耐受)，能够考虑依折麦布基础上联合使用PCSK9抑制剂。IIbC如患者血脂不能达标，能够考虑他汀类药品和一个胆汁酸螯合剂联合使用IIbCc For definitions see Full Text.第23页不一样心血管疾病降低LDL-

15、C治疗目标ESC低危中危高危极高危3.0 mmol/L (116 mg/dL)LDL-C目标2.6 mmol/L (100 mg/dL)1.8 mmol/L (70 mg/dL)1.4 mmol/L (55 mg/dL)较基线LDL-C水平降低50%以上低中高极高心血管病危险原因SCORE 1%SCORE 1% 并5%年轻患者(35岁1型糖尿病，50岁2型糖尿病)，糖尿病病史，无其它危险原因SCORE 5%并8 mmol/L (310 mg/dL) 或LDL-C 4.9 mmol/L (190 mg/dL) 或血压 BP 180/110 mmHgFH合并其它主要危险原因中度CKD(eGFR 3

16、059 mL/min)有靶器官损害糖尿病，病史或合并了其它危险原因ASCVD (临床或影像学证实)SCORE 10%FH合并ASCVD 或其它主要危险原因严重CKD (eGFR 30 mL/min)有靶器官损害糖尿病: 3 个主要危险原因，或者存在早期发病1型糖尿病(糖尿病病史大于)第24页对于合并ACS极高风险患者降脂治疗推荐 (1)ESC推荐等级证据水平对于全部没有禁忌症或不能耐受他汀患者，推荐尽可能早期开始连续高剂量他汀治疗，不论基线LDL-C处于何种水平IA4-6周后需复查血脂水平，确认是否已将LDL-C水平最少降至50%以下，而且LDL-C绝对值1.4 mmol/L (55 mg/dL) 。此时需考虑药品安全原因，并适当调整药品剂量。IIaC如4-6周最大剂量他汀治疗后LDL-C仍未能达标，推荐加用依折麦布IB第25页对于 ACS极高