2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

1、2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征第1页阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAS是一个睡眠过程中呼吸暂停重复发作，引发睡眠紊乱，伴随睡眠不实感以及日间嗜睡等临床症状呼吸系统疾病。其特点主要为重复间歇呼吸暂停，并造成低氧血症和高碳酸血症。当前认为OSAS是各种系统性疾病独立危险原因（高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症、高脂血症、脑血管意外）。依据当前国外资料，成年人群中OSAS患病率为24。国内资料显示成年人患病率为4。第2页2型糖尿病合并OSAS流行病学国外对门诊患者和人群之问横向交叉研究显示，OSAS患者中糖尿病患病率40，在一些类别呼吸睡眠障碍中高达58。而糖尿病患者中OSAS患病率23。2项大规模

2、研究发觉打鼾是后发展为糖尿病独立危险原因。第3页OSAS造成和加重2型糖尿病机制大多数研究发觉，OSAS患者中存在胰岛素抵抗，表现为胰岛素水平升高、胰岛素敏感指数下降。研究表明，睡眠呼吸紊乱与胰岛素敏感性、葡萄糖效力和胰岛B细胞功效相关。相对于正常人，轻、中、重度OSAS患者胰岛素敏感性分别下降26.7，36.5和43.7。第4页OSAS造成和加重胰岛素抵抗机制主要是(1)交感神经活性增强以及下丘脑垂体肾上腺功效紊乱。其结果是儿茶酚胺、皮质醇等升糖激素水平升高，引发血糖升高。Oltmanns等进行了一项健康志愿者试验，将受试者暴露于氧饱和度75环境30分钟后，发觉交感系统激活，同时经过高胰岛素

3、正葡萄糖钳夹技术发觉糖耐量受损。第5页(2)间歇性低氧。低氧血症下葡萄糖无氧酵解增加，部分丙酮酸还原成乳酸经由肝脏生糖。而外周组织胰岛素受体敏感性和胰岛素受体酪氨酸激酶活性减低，造成糖利用降低。Liyori等利用高胰岛素正葡萄糖钳夹技术研究暴露于间歇低氧环境中瘦型小鼠，发觉其全身胰岛素敏感性和骨骼肌对血糖利用均下降，但肝糖原输出并未降低。证实了在排除肥胖原因下，间歇性低氧仍是胰岛素抵抗独立危险原因。第6页(3)全身性炎性反应。Furukawa认为OSAS间歇性缺氧类似于缺血再灌注。缺氧后恢复氧饱和阶段可引发氧化应激，激活炎性反应相关通路，进而造成胰岛素抵抗。炎性反应同时引发血管内皮功效失调，在

4、糖尿病血管并发症进展中起一定作用。第7页(4)脂肪细胞因子改变。Tatsumi等发觉OSAS患者中瘦素水平升高。Lam等发觉脂联素水平在中、重度OSAS患者中是受抑制，而且独立于肥胖之外。Lam等发觉脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白独立于肥胖原因，与OSAS及胰岛素抵抗相关。第8页(5)睡眠剥夺。OSAS造成睡眠质量下降、睡眠片段化和睡眠缺乏可对调整糖代谢激素产生影响，如慢波睡眠降低，造成生长激素分泌降低，从而影响血糖。Buxton等在健康人群中进行限制睡眠试验，证实重复睡眠时间降低可造成糖耐量减低及胰岛素敏感性下降。第9页2型糖尿病造成和加重OSAS机制2型糖尿病糖毒性及相关并发症可造成脑细胞缺氧，

5、造成呼吸中枢受损，影响呼吸调整。而自主神经病变造成上呼吸肌运动不协调，肌肉松弛也可造成OSAS。当前此方面研究较少，仍需深入明确自主神经功效紊乱对睡眠时呼吸肌作用。第10页OSAS合并2型糖尿病干预治疗连续气道正压通气(CPAP)为治疗OSAS最惯用方法。近年来有研究发觉，CPAP治疗可改进胰岛素敏感性，降低脂联素、总胆固醇和低密度脂蛋白水平。血糖控制对于OSAS患者呼吸系统影响报道少见。杨欢等采取强化降糖治疗OSAS合并2型糖尿病患者，发觉呼吸暂停及紊乱指数得到改进，尤其对于体重较重患者改进更为显著。第11页OSAS合并2型糖尿病干预治疗因为肥胖常被视为并发2型糖尿病及OSAS根源，当前研究

6、认为减轻体重对于很多疾病包含OSAS以及2型糖尿病都有改进，但生活干预或药品减重效果经常不显著，手术治疗更为有效且较为安全。第12页提升早期诊疗警觉性在诊治全部T2DM和代谢综合征患者都应考虑存在OSAS可能性，尤其是出现以下情况(1)打鼾、白天嗜睡；(2)肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难；(3)顽固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非杓型或反杓型；(4)夜问心绞痛；(5)夜问顽固、严重、复杂难以纠正心律失常；(6)顽固性充血性心力衰竭；第13页提升早期诊疗警觉性(7)重复发牛脑血管疾病(出血性或缺血性)；(8)癫痫；(9)老年痴呆；(10)遗尿、夜尿增多；(11)性功效

7、障碍；(12)性格改变；(13)不明原因慢性咳嗽；(14)不明原因红细胞增多症等。第14页第15页无创呼吸机连续正压通气治疗2型糖尿病合并OSAHS一例病史：付某，男，44岁，个体经商户，患者于9月18日因“口干、多饮、多尿1月”就诊于我 院门诊，当初测空腹血糖10.5mmol，门诊以“2型糖尿病”收住，入院查体：身高172cm，体重103kg，体质指数34.8，血压180、90mmHg，面色黧黑，唇甲发绀，颈短体胖，追第16页问病史，家眷述患者有夜间打鼾病史多年，偶有睡眠中憋醒，白天嗜睡、晨起头晕、口干、乏力、健忘。行PSG检测：重度OSAHS合并重度夜间低氧血症，最低血氧饱和度27%，AH

8、I：97，血红蛋白171g、谷丙转氨酶191u，谷氨酰转肽酶213u，尿酸471umol，甘油三脂3.16mmol，乳酸脱氢酶247，羟丁酸脱氢酶333，糖化7.2%，尿微量白蛋白451.3，尿微量白蛋白：尿肌酐42.9，尿常规：蛋白2+。第17页诊疗：1.2型糖尿病 2.OSAHS 3.高血压病3级（极高危） 4. 高脂血症 5.高尿酸血症 6.红细胞增多症 7.肾功效损害 8.肝功效异常 第18页治疗：1.长秀霖16u 1次日 皮下注射 2.无创呼吸机续正压通气治疗 3.硝苯地平缓释片10mg 1次日，缬沙坦80mg 1次日9月26日患者长秀霖8u，血糖已能达标，空腹在7.0mmol，餐后

9、血糖在11mmol，血压在正常范围内，面色不黑，唇甲发绀消失，遂出院，出院后继续无创呼吸机连续正压通气治疗。第19页11月19日患者复查生化全项：谷丙转氨酶116u，尿酸474，血脂：2.27，糖化5.7%，血红蛋白150g，尿微量白蛋白13.1，尿微量白蛋白：尿肌酐1.2，述已停胰岛素半月。血糖达标。血压理想，嘱停硝苯地平缓释片10mg，继续缬沙坦80mg，1次口服。第20页3月12日复诊：尿微量白蛋白20mg，尿微量白蛋白：尿肌酐2.2，谷丙转氨酶83u，谷氨酰转肽酶84u，甘油三脂1.91，糖化4.7%，血红蛋白143,尿酸401第21页分析：本例患者为新发糖尿病合并重度OSAHS，在CPAP联合胰岛素治疗后患者血糖控制理想，蛋白尿、高尿酸血症、转氨酶异常在没有使用药品情况下，均恢复正常，在停用胰岛素后患者血糖仍达标，1.OSAHS长久夜间缺氧会引发瘦素水平升高，瘦