高血压糖尿病

1、国家基本公共卫生服务规范 （第三版）高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读 嘉陵区公卫指导中心 赵天骏 6月9日第1页主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明第2页第三版修订说明高血压患者健康管理：1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群界定指标。2.细化血压控制满意标准。3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。4.删除“高血压患者健康管理率”指标。（省级培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）第3页第三版修订说明2型糖尿病患者健康管理：1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。2

2、.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。第4页高血压、糖尿病患病率、组成比高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为9.7%，成年人口百分比81.57%糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八岁成年人口百分比*常住人口数第5页高血压患者健康管理服务规范解读新规范服务对象服务内容服务流程服务要求工作指标第6页一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内 常住居民 原发性第7页二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其无偿测量一次血压（非同日三次测量）。搜集问题：1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民”请问是否对首次测量正常人也要非同日测三次？” 2.“对辖区内

3、35岁及以上常住居民，每年为其无偿测量一次血压（非同日三次测量），这项工作有没有对应统计表？”要有筛查统计表第8页如有以下六项指标中任一项高危原因，提议每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI 24 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2腰围：男90cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长久膳食高盐；（5）长久过量饮酒（每日饮白酒100ml）；（6）年纪55岁。新增内容第9页血压测量

4、注意事项平静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率迟缓放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量读数相差5 mmHg，应测第三次。血压读数？第10页中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。高血压诊疗标准 在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊疗为高血压。第11页诊疗步骤初步诊疗为高血压后，提议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理

5、；可疑继发性高血压患者，及时转诊。搜集问题：1.“乡村医生、乡镇医院和小区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病诊疗资质？”2.“65岁以上老年人首诊高血压标准是否是 150/90mmHg ？”第12页高血压治疗目标 目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；65岁高血压患者收缩压降至150/90 mmHg以下；如能耐受，全部患者血压还可深入降低。高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；第13页随访评定原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访。随访内容测量血压。问询症状。测量体重、心率，计算

6、体质指数（BMI）。问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。 第14页随访评定处理后紧急转诊收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变；猛烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力含糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理其它疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。第15页分类干预分类情况处理标准血压控制满意；无药品不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药品不良反应患者。结合其服药依从性，必要时

7、增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药品不良反应难以控制；出现新并发症；原有并发症加重患者。转诊到上级医院；2周内随访。第16页高血压分类干预极端情况举例1月1日随访，血压165/80，调药，2周后随访1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访5月1日随访，血压158/80，调药，2周后随访5月15日随访，血压156/80，转诊，2周后随访5月30日随访，血压156/70，未转诊，3个月后随访9月1日随访，血压154/78，调药，2周后随访9月15日随访，血压152/80，转诊，2周

8、后随访9月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访12月30日随访，血压154/78，调药，2周后随访糖尿病分类干预同高血压第17页健康体检每年进行1次较全方面健康检验；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。第18页服务要求由医生负责健康管理。主动联络未接收随访患者，确保管理连续性。随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。经过小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。发挥中医药特色和作用，主动应用中医药方法开展管理。加强宣传，使更多患者和居民愿意接收服务。每次提供服

9、务后及时将相关信息记入患者健康档案。有条件地域，参考中国高血压防治指南进行管理。第19页工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理人数/年内已管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理高血压患者人数100。 最近一次随访血压指是按照规范要求最近一次随访血压，若失访则判断为未达标。第20页指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100。第21页指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已管理高血压人数100。分子“血压达标”标准：血压控制是指收缩压140 mmHg和舒

10、张压90 mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg）第22页%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 中国居民营养与慢性病情况调查（）第23页2型糖尿病患者健康管理服务规范第24页规范解读服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。第25页规范解读筛查随访评估分类干预健康体检第26页规范解读（一）筛查对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。第27页高危人群：年纪40岁体重质量指数（BMI）24kgM2者男性腰围90CM 女性85CM有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固

11、醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症第28页规范解读（二）随访评定对确诊2型糖尿病患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。第29页规范解读紧急转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况持续心动过速、体温超过39等突发异常情况存在不能处理的其他疾病对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。第30页规范解读若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）了解患者服药情况第

12、31页规范解读（三）分类干预1、血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。 预约进行下一次随访。第32页规范解读结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。第33页规范解读提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对于既不转诊又不吃药分类干预同高血压第34页规范解读进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。第35页规范解读（四）健康体检 对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次 较全方面健康检验，可与随访相结合。内容包含：常

13、规体格检验：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血糖、足背动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。第36页指标解读糖尿病患者规范健康管理率指标说明已管理的2型糖尿病患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映糖尿病患者健康管理服务的质量。同时，核实糖尿病患者管理服务的真实性。数据来源1.糖尿病患者健康管理档案。2.随访表。3.健康管理记录。4.现场入户调查走访收集的信息（核查真实性）。第37页指标解读2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理人数/年内已管理2型糖尿病患者人数100。

14、第38页指标解读管理人群血糖控制率指标说明已管理的2型糖尿病患者，最近一次随访的血糖控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。数据来源1.糖尿病患者健康管理档案、随访记录。2.有条件的地区，现场随机抽取已管理的糖尿病患者，测量血糖。（目前国考省考暂用）第39页指标解读管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已管理糖尿病患者人数100。第40页省级绩效考评展示与说明第41页省级考评中存在问题（1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达四川省工作目标，个别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门诊35岁以上常住居民首诊测血压工作。（2）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检表现存主要问题未填写、健康评价不完整、危险原因干预不正确，随访频次未到达国家规范要求，分类干预不