颅脑外科麻醉管理的思考

1、颅脑外科麻醉管理一些思索第1页麻醉与脑灌注维护术中颅内压控制策略降低术中脑代谢办法药品脑保护再认识术中监测办法实施麻醉清醒期管理关键点颅脑外科麻醉管理一些思索第2页脑组织低灌注危害：缺血缺氧 组织酸中毒 引发脑水肿 神经元调亡 神经元坏死麻醉与脑灌注维护第3页术中脑组织低灌注主要原因： CPP(脑灌注压）=MAP-ICP(颅内压） 低血压 麻醉诱导期低血压 麻醉插管后低血压 高颅内压 术中脑组织牵拉 脑血管痉挛或堵塞麻醉与脑灌注维护第4页麻醉与脑灌注维护脑组织灌注维护 维持合理CPP 60mmHg 控制ICP 尤其在切开硬脑膜前 降低过分牵拉 拉力30mmHg，连续时间15min 预防血管痉挛

2、 Ca2+通道阻滞剂，尼莫地平 改进血液流变学 轻度ANH（急性等容性血液稀释）第5页颅内压（ICP） 颅内高压：ICP15mmHg 任何致颅内容量增加原因均可使ICP增加: 1 血容量增加 2 脑组织水肿 细胞毒性 血管源性术中颅内压控制策略第6页策略： 1. 麻醉诱导时注意控制插管反应 利多卡因 1-2mg/kg 2. 麻醉维持防止吸入高浓度麻醉药 （10min 快速输注引发血管扩张，增加脑血流和升高 颅内压，并降低血压。 全部病均适用 ? 血-脑屏障完整效果佳，心功效差者慎用 术中颅内压控制策略第10页 袢利尿剂呋塞米 单独: 0.5-1mg/kg 联合：0.20.3mg/kg 术中注意

3、监测电解质情况！4.皮质类固醇应用 机制：血-脑屏障修复、脑组织脱水、抑制溶酶体 活性、改进脑代谢等。 尽早应用，术前用 注意并发症控制术中颅内压控制策略第11页5.过分通气 是紧急处理颅内高压主要办法 控制在2530mmHg范围 过低脑血管收缩，可致脑组织灌注不足 最好能监测SjVO2 （颈内静脉血氧饱和度）进行评价 SjvO250%，提醒低灌注，有脑缺血可能 对CO2张力反应受损时效果差术中颅内压控制策略第12页6.液体管理 维持正常血管容量，保持适当高渗状态。 主张使用胶体液+LR液，高张盐液。 防止低胶体渗透压 不主张使用含糖液体 轻度急性等容量血液稀释（ANH），Hct 30% 液体

4、治疗要延续到术后术中颅内压控制策略第13页7. 消除静脉回流阻塞原因 注意手术体位影响 头高位 （15-30） 手术体位是否有压迫颈静脉 尽可能选锁骨下静脉穿刺，防止逆行到颈内静脉术中颅内压控制策略第14页降低术中脑代谢办法脑代谢 脑组织能量供给主要物质是葡萄糖：葡萄糖 丙酮酸 三羧酸循环 ATP 乳酸 大量H+，少许ATP有氧无氧第15页 神经电生理活动消耗大量能量 -离子跨膜转运 神经元维持其结构与功效需要大量能量 成年人脑代谢率（CMR）： 3.5mlO2/(100g.min)；47ml/min；占20% 颈内静脉血氧饱和度（SjvO2)降低术中脑代谢办法第16页CMR影响原因： 1 脑

5、功效状态： 睡眠；昏迷 ；癫痫 2 麻醉药： 氯氨酮、N2O EEG等电位时，麻醉药，CMR不深入降低 3 温度 下降1，CMR下降6% EEG等电位时，温度， CMR深入降低降低术中脑代谢办法第17页办法： 控制适当麻醉深度 降低脑电生理活动，BIS 选取适当麻醉药品 巴比妥类，丙泊酚，依靠咪酯 亚低温麻醉 全身亚低温：中心温 34-35 局部亚低温：低温水冲洗降低术中脑代谢办法第18页吸入麻醉药脑保护作用？ 七氟醚、异氟醚、地氟醚 起源于动物试验研究 预处理、后处理都有效 吸入浓度1.5 MAC 缺乏确凿临床研究结果 与术后认知功效障外是否相关? 麻醉药脑保护再认识第19页静脉麻醉药脑保护

6、作用？ 硫喷妥钠，丙泊酚， 经过减低CMR是主要机制，是否存在其它机制不明确。 临床不能夸大其作用！ 咪唑安定 芬太尼家族 对减低CMR作用少，没有直接证听说明有脑保护作用 麻醉药脑保护再认识第20页 1. 有创动脉压监测 准确了解血压情况；桡动脉，足背动脉。 2. 中心静脉置管与CVP监测 指导容量治疗，首选锁骨下静脉。 3. 连续PetCO2监测 应列为常规，不能等同PaCO2监测 4. 脑电监测: BIS等 针电极，对了解脑电活动很有意义术中监测办法实施第21页 5. 经腰蛛网膜下腔置管与ICP监测 专用腰穿管，加强型硬膜外导管 6. 血气分析与电解质监测 床旁监测， 7. SjvO2、Lac监测 评定脑组织氧供氧耗情况，意义大 8. 尿量统计术中监测办法实施第22页 1. 维持循环稳定，控制刺激性高血压 利喜定，艾洛 2. 防止呛咳和躁动 预先镇痛: NSAIDs, 曲马多 麻醉后期先停吸入麻醉药 利多卡因气管表麻 镇静下吸痰: 丙泊酚, 右旋美托咪定，瑞芬 麻醉清醒期管理关键点第23页 3. 注意呼吸功效恢复情况 拮抗肌松药作用 芬