镇痛镇静在n重症加强治疗病房icu中应用

1、 镇痛/镇静治疗在NSICU中应用 第三军医大学西南医院重症医学科 张永辉第1页第2页第3页ICU患者需要镇痛/镇静吗？第4页应激反应是指机体在受到各种内外环境原因刺激时所出现非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需, 它是机体整个适应保护机制一个主要组成部分。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖强烈、持久应激反应会对机体造成损害, 甚至能够危及生命。ICU患者处于强烈应激环境中第5页镇痛镇静基本目在无痛的基础上驱除焦虑产生催眠和遗忘降低代谢和氧需氧耗第6页 全部危重病患者都有权利取得足够镇痛/镇静治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南 美国危重病患者镇静镇痛药品连续应用临床实践指南 只

2、要是有必要，患者必须接收镇痛/镇静。 PDA镇静指南第7页不合理镇痛/镇静危害大 镇静不足:焦虑、躁动，增加耗氧量意外翻动、拔管、工作量增加中心静脉压升高创伤后应激综合征人机反抗通气/血流不匹配镇静过分:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍第8页镇痛为先策略监控和维持适当血药浓度和镇静水平,尽可能防止镇静不足或镇静过分不良影响镇静评定与镇静（滴定性镇静）酌情每日唤醒 镇静及时撤离镇痛/镇静管理第9页镇痛为先策略 国内外ICU镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予ICU患者充分镇痛治疗应是全部镇痛镇静方案中第一步，即基于镇痛镇静。安友仲，镇静与镇痛ICU中重症

3、病人基本治疗。北京协和急诊医学国际高峰论坛，:77-82第10页1.需大量镇静药品，患者经常难于拔管（药品积累，过分镇静）12，呼吸机相关肺炎发生2.患者难以评定13.存在疼痛44.增加MODS风险5.病人不合作266.患者沉睡，对周围无意识21.降低甚至防止使用镇静药品，快速、可预测地拔管32.能进行间歇评定33.确保病人更舒适44.降低MOF发生25.患者能够跟护理人员合作266.患者更清楚地意识到环境和能够与亲属互动2单纯镇静治疗以镇痛为基础镇静VS1、Soltesz S et al . Br J Anaesth ；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Aneste

4、siol ；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care ；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care ；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III ；18：140-3 .ICU中镇痛治疗必要性第11页针对重症患者、家眷和医务人员问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS） 疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见刺激源。第12页 对于接收机械通气患者，中重度疼痛发生率： 操作过

5、程中为56% 静息状态下为33%人工气道类型 百分比气管插管75% - 经口气管插管96% - 经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%第13页NSICU患者镇痛/镇静第14页CASE 女性39岁，颅脑外伤后这个患者平静吗？心率160呼吸（呼吸机）35次BP （硝普钠）170/100mmHgSO2 （60）91GCS8分（E2V2M4）第15页镇痛后。镇痛前镇痛后心率160101呼吸（呼吸机）35次20BP （硝普钠）170/100mmHg110/70mmHgSO2 （60）9199GCS8分（E2V2M4）8分（E2V2M4）第16页镇痛/镇静治疗是颅脑损伤主要组成第17页镇痛/镇静治疗在神经

6、科目标控制疼痛及躁动（轻中度脑损伤，GCS 9-15分）缓解疼痛及躁动，降低应激反应降低并发症提升人工气道及机械通气耐受性，利于医疗护理操作神经功效保护（重度脑损伤，GCS 8分）降低脑代谢，控制颅内压辅助低温治疗及控制癫痫第18页神经专科对镇痛/镇静治疗持慎重态度担心意识评定，不能及时发觉脑损害病情改变传统上，只在以下情况时考虑镇痛/镇静躁动给患者带来危险躁动影响治疗、诊疗、护理操作实施第19页躁动临床原因疼痛全身低灌注表现颅内压升高表现：出血、水肿等麻醉药残余作用其它。第20页对于神经科患者镇痛/镇静，重点是评定第21页无评定就无镇痛/镇静第22页患者对疼痛自我描述被认为是“金标准”，临床

7、医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己疼痛。（B） A patients self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B). ICU疼痛评定Pain Assessment in ICU Patients第23页 怎样对不能自述表示疼痛患者进行疼痛评定？第24页 疼痛级别评定法数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛程度分级法

8、（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)第25页数字评分法（Numerical rating scale，NRS）数字分级法用010数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛第26页疼痛行为

9、列表（Behavioral Pain Scale , BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一个担心状态permanently retracted呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机反抗4没法继续使用呼吸机一、看二、摸三、感觉第27页 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标描 述评分面部表情观察不到肌肉担心放松、中性表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩

10、、轻微面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情担心1出现上述全部面部运动并有眼睑紧闭（能够表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护目标而动）或正常体位 没有活动 0迟缓、小心活动，触摸或者摩擦痛处，经过活动获取他人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2第28页CPOT评分 观察指标描 述评分呼吸机顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停顿报警咳嗽但耐受1不一样时：人机反抗,报警经常被触发人机反

11、抗2发声（拔除气管插管患者） 正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉担心度 被动运动时无抵抗放松 0被动运动时有抵抗担心，僵硬 1强烈抵抗，造成不能完成被动运动非常担心或僵硬2第29页镇静评定1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统评定ICU成人患者镇静质量和深度最有效、最可靠是RASS和SAS（B， IPAD指南）第30页After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974缺点：25分之间难以准确区分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或二者

12、都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激无反应常规镇静目标Ramsay 评分第31页分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0警觉但平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应可能对医护组成伤害可能对患者组成伤害护士搞不定护士能搞定“不愿看

13、你”无对视“含情脉脉”对视10s清醒平静“看不上你”无法对视10s听不见你声音“死心了”，无任何反应Richmond镇静躁动评分（RASS）第32页 Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静，轻易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后快速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令第33页客观镇静评分系统脑电双

14、频指数（BIS）： 有前途客观评价镇静和催眠药作用程度工具心率变异系数食道下段收缩性功效性磁共振第34页BIS与Ramsay 评分有良好（一定）相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态） 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态脑电双频指数检测-BISAlkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiology 1998; 89 (2)

15、:323-333.第35页第36页 怎样镇痛/镇静治疗？第37页第38页第39页镇痛治疗是镇静治疗基础第40页指南推荐静脉应用阿片类药品作为一线首选取药（+1C）。 We recommend that IV opioids be considered as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C).第41页指南推荐静脉应用阿片类药品作为一线首选取药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。 We recommend that IV opioids be

16、considered as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C).疼痛治疗Treatment of Pain in ICU Patients第42页镇痛级别 药品 镇痛强度 非常强 舒芬太尼 1000 瑞芬太尼 130 芬太尼 100 阿芬太尼 40-50 氢吗啡酮 8-10 布托啡诺 4-6 中等 美沙酮 1.5 吗啡 1 纳布啡 0.5-0.8 喷他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1

17、曲马多 0.05-0.07 第43页阿片类药品是ICU最常应用镇痛药品第44页药品 效能 最低有效血浆浓度（ng/ml） 吗啡 1 20芬太尼 100 0.2舒芬太尼 1000 0.02瑞芬太尼 134 0.2阿片类药品镇痛作用比较第45页瑞芬太尼芬太尼类药品连续输注作用比较第46页峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0异丙酚2.22.4咪达唑仑2.84.0常见镇痛/镇静药单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药品在血浆与效应室之间浓度平衡到达二分之一时间，即瑞芬太尼血脑平衡时间。 快速起效第47页药代动力学

18、非特异性酯酶代谢NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNCOOCH3GI-942195%95%N瑞芬太尼 Anesthesiology, 1991;74:53-63. 瑞芬太尼酸第48页49舒芬太尼呼吸抑制轻-Bailey P.L, et al. Differences in magnitude and duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with Fentanyl and sufentanil . Anesth Analg, 1990,70：pp.8-15.第49页安全用于肝肾功效受损患者瑞芬太尼去除率在健康患者和肝肾功效受损患者中无显著差异1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220. 严重肝损伤患者对呼吸抑制敏感性增加，所以需亲密监测呼吸并依据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。第50页ICU特殊人群首选肝、肾功效受损患者无需调整瑞芬太尼剂量，包含肾移植