连续性肾脏替代治疗常用技术与护理

1、连续性肾脏替换治疗惯用技术及其护理 长征医院第1页概念及简史 应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗前准备 治疗中观察及护理12345长征医院第2页概 念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 肾脏 治疗连续性替换第3页概 念 -“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being

2、 applied for 24 hours /day.” - “任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害/减弱了肾功能，并以天天二十四小时治疗为目标。”第4页CRRT简史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德国医生Kramer开始应用，从此CRRT在急性肾衰及多器官功效衰竭患者治疗中取得广泛应用。近年来，CRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替换治疗领域，扩展到各种临床上常见危重患者抢救。CRRT技术问世，为危重患者治疗探索了一条心得路径，改进了危重患者预后，提升了肾功效恢复率及患者生存率。第5页CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾

3、损害是CRRT最主要指征普通认为，在严重急性肾损害患者中应该进行肾脏替换治疗，应该早期进行治疗。当前尚无确定CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能都有一定治疗效果。其它诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑进行CRRT治疗。第6页CRRT临床应用重症急性肾衰中应用： 非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征5.少尿伴多器官功效衰竭、心力衰竭、肝功效衰竭和败血症休克患者第7页CRRT治疗模式 SCUF迟缓连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过

4、CAVHD or CVVHD连续性血液透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过 CHFD连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝第8页“C”指治疗是连续非间断“AV或VV”指血液驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式 H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 滤 U超CRRT命名系统第9页血液透析 Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用超滤作用第10页血液滤过 Hemofiltration(HF)对流

5、作用超滤作用第11页血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散作用对流作用超滤作用第12页 （一）迟缓连续性超滤(SCUF) 1、 原理 SCUF主要原理是以对流方式去除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质去除不理想，不能保持肌酐在能够接收水平，有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：动脉静脉迟缓连续性超滤(AVSCUF)；静脉静脉迟缓连续性超滤(VVSCUF)。 CRRT原理SCUF第13页动脉端静脉端滤过液血滤器SCUF模式图病人体内CRRT原理SCUF第14页2、标准：应用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早年SCUF采取低通

6、量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。SCUF中最常见问题是滤器丧失超滤功效，主要原因是滤器发生凝血或血流量降低，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT原理SCUF（一）迟缓连续性超滤(SCUF)第15页（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH) 1、原理： CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接经过一个小型高效能、低阻力滤器。平均动脉压为8012kPa(60-90 mmHg)时，血流量可达50100 mlmin，以对流原理去除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。依据原发病治疗需要补充一部分置换液，经过超滤能够降低血中溶质浓度，以及调控机体容量平衡。CRRT原理CAVH/CVV

7、H第16页动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口CRRT原理CAVH/CVVH第17页（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH) 天天超滤1218L液体，相当于肾小球滤过率812mlmin。其原理与血液滤过(HF)相同，在模仿肾小球功效上比血液透析(HD)前深入，又因为它是连续滤过，故比HF更靠近于肾小球滤过功效。CRRT原理CAVH/CVVH第18页2、 标准：应用高通量血液滤过器；血流量(Qb)：50-100 mlmin；超滤率(Qf)：8-12 mimin；补充置换液。 技术不足是对溶质去除能力很有限，最大超滤量仅在1218 Ld，假设尿素筛选系数为1.0，尿素去除

8、量也不会超出18 L24h。 CRRT原理CAVH/CVVH（二） 连续性动-静脉血液滤过(CAVH) 第19页(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 1 、原理 CVVH去除溶质原理与CAVH相同，不一样之处是采取中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。 CRRT原理CAVH/CVVH第20页动脉端静脉端滤过液置换液血滤器蠕动泵CRRT原理CVVHCVVH模式图第21页(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)2、标准：应用高通量血液滤过器；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；Qb：50200 mlmin，

9、Qf:10-20 mlmin；补充置换液。 CRRT原理CVVH第22页3、优点： CVVH采取静脉静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，所以也有些人称血泵辅助连续性静脉静脉血液滤过(PACVVH)。 CVVH血流量可达100200 mlmin，普通采取后稀释法输入置换液，尿素去除率可达36 Ld。用前稀释法时，置换液可增加到4856 Ld。因为前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质去除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量百分比，肝素用量显著降低。 连续性静-静脉血液滤过(CVVH)CRRT原理CVVH(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)第23页（三） 连续性动(静

10、) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD) 原理 CAVHD溶质转运主要依赖于弥散及少许对流。当透析液流量为15 mlmin(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中溶质经过弥散机制去除。尿素去除率可从CAVH9.5 mlmin增加至23 mlmin，当透析液流量增加至50 mlmin左右时，则溶质去除可深入提升。超出此值去除率不再增加。CRRT原理CAVHD/CVVHD第24页透析液血滤器泵动脉（CAVHD）静脉引出(CVVHD)静脉端滤出液透析液CAVHD/CVVHD模式图CRRT原理CAVHD/CVVHD第25页1.CAVHD 标准 应用低通量透析器； 透析

11、液逆向输入； Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin； 透析液流量(Qd)：1020mlmin。CRRT原理CAVHD/CVVHD（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)第26页2 .CVVHD 标准 应用低通量透析器； 静脉留置单针双腔导管建立血管通路； 透析液逆向输入； 借助血泵驱动血液循环； Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin； Qd：1020 mlmin。CRRT原理CAVHD/CVVHD（三） 连续性动(静) -静脉血液透析 (CAVHD及CVVHD)第27页CVVHD最少比CVVH多两个优点：能更多地去除小分子物质，对于重症

12、ARF或 伴有MODS者，能够维持血浆BUN在25mmol L以下；每小时平衡液量降低。CRRT原理CAVHD/CVVHD第28页 1、原理 CAVHDF也是在CAVH基础上发展起来，加做透析以填补CAVH对氮质去除不足缺点。溶质去除率增加40。 CVVHDF是在CVVH基础上发展起来。溶质去除原理与CAVHDF完全相同，不一样点是采取静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。CRRT原理CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)第29页静脉端滤出液血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图置换液透析液动脉（CAVHD）静脉引出(CVVH

13、D)泵CRRT原理CAVHDF/CVVHDF第30页2、标准1.CAVHDF 2.CVVHDF特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环； Qb:100200 mlmin；Qf:815 mlmin； Qd：2040mLmin。CRRT原理CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)第31页（五）连续性高流量透析(CHFD) ARF伴高分解代谢患者，尿素去除率需达2030 Ld以上才能控制氮质血症。只有在对流去除溶质基础上加弥散透析，才能使小分子物质去除满意，不过对中分子物质去除仍不理想，因为在ICU住院患者多伴有ARF、败

14、血症、MODS和高分解代谢，血浆中中分子物质(分子量5005000)增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等)。 CRRT原理CHFD第32页 1992年提出CVVHFD，这个系统包含连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸氢盐透析液以100 mlmin速度再循环。超滤过程由速度不一样两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温透析液，第二个泵调整透析液流出量和控制超滤。 该系统既能够控制超滤又可确保对流，与单纯血液透析相比能增加去除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度到达平衡后，应给予更换，尿素去除率可达60 Ld。C

15、RRT原理CHFD（五）连续性高流量透析(CHFD)第33页CVVHFD超滤-反超滤模式图CRRT原理CHFD第34页 标准：应用高通量滤器；透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin， Qd：50200 mlmin。CRRT原理CHFD（五）连续性高流量透析(CHFD)第35页（六）高容量血液滤过(HVHF) 败血症休充患者在HF中输入置换液速度可达6Lh，假如连续进行CVVH，天天输入置换液50L，则称为HVHF。而HVHF(50Ld)能够降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用HVHF治疗MODS，证实HVHF能去除大量细胞因

16、子，改进血流动力学参数。CRRT原理HVHF第36页（六）高容量血液滤过(HVHF) 标准HVHF有两种方法：标准CVVH，超滤量维持在34 Lh；夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量6 Lh，超滤总量60Ld。普通要求应用高通量滤器，面积1.6-2.2m2 ，补充置换液。CRRT原理HVHF第37页（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA) 1998年Tetta等提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过血浆进入包裹碳或树脂吸咐装置，净化治疗后血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液。 Qb：50200 mlmin，Qf：2030 mimin 临床上主要用于内毒素及促炎症介质去除。CPF

17、A也能够与HF或HD联合应用。CRRT原理CPFA第38页动脉端静脉端滤过液血浆分离器病人体内血浆吸附器CPFA模式图CRRT原理CPFA第39页(八)体外人工肝-ELAD 氧合器炭柱空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上培养肝细胞细胞过滤器血浆存放器(加热)血浆分离器400ml/minCRRT原理ELAD第40页 空心纤维生物反应器装有200克培养肝细胞细胞过滤器滤液20ml/min病人体内CRRT原理ELAD(八)体外人工肝-ELAD第41页CRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备第42页环 境 准 备基础护理后开始CRRT治疗有条件对环境进行消毒严格限制患者家眷进入CRRT医疗场所

18、第43页病人准备-血 管 通 路概 述: 建立和维持一个良好血管通路是确保CRRT治疗顺利进行基本条件。种类： 暂时性中心静脉置管 动静脉瘘管 动静脉直接穿刺CRRT 治疗中通常选择中心静脉置管第44页血管通路-暂时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管比较股静脉颈内静脉锁骨下静脉技术难度 轻易较难难活动受限制不受限制不受限制留置时间较短较长较长穿刺并发症较轻较轻严重感染易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和（或）狭窄不易发生较少多临床上常选取颈内静脉置管 第45页物品准备 机器及配套管路 抗凝剂 透析液 置换液第46页 我科用于床旁CRRT机器类型：（1 ） KM-8900 (日本,日科企业) （2）

19、 Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典) （3）Diapact CRRT(BBraun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品准备-机 器第47页物品准备-机 器KM-8900（日本，日科企业）第48页物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第49页物品准备-机 器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)第50页物品准备-机 器Diapact CRRT(BBraun)第51页物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第52页物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵压力监测点血泵透析

20、液泵置换液泵废液泵第53页物品准备-机 器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第54页物品准备-配套血滤器及管路第55页物品准备-抗 凝 剂 应依据患者凝血功效选择适当抗凝方法和抗凝剂，既确保抗凝效果充分，又防止出血或原有出血加重。第56页各种抗凝方法及其特点抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板降低症 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板降低症出血 良好 抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和降低出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺环素 降低出血危险严重高血压不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗

21、 无出血危险虑过膜凝血不足 第57页物品准备-透 析 液 推进扩散转运 需医生处方 包含人体生理浓度电解质种类和量 定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内血液进行物质交换液体。特征第58页物品准备-置换液在做HF或HDF时，需要给病人补入大量与细胞外液相同液体，再经过滤器超滤出来，以到达清除溶质目标，这些补入液体叫置换液。 推进对流转运需医生处方和依据病人/临床需要调整离子种类和量可在滤器前或后输入定义特征第59页前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少物品准备-置换液两种置换方法比较第60页乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液

22、 物品准备-置换液MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功效障碍者不宜用乳酸盐 置换液种类Na+ 135mmol/LK+ 3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+ 1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L第61页物品准备-置换液（1）配制前应查对医嘱，依据医嘱调整机器上各参数（2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于24 小时，常温保留。（4）将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成 密闭状态并在3L袋上注明患者姓名、床号、各治 疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点第62页将底盘按入支架内

23、沿管路导引夹安装管路安装全部压力接头将放电圈按入导杆将废液管路按入漏血探测器打开废液秤，悬挂搜集/废液袋，关闭秤暂时将输入/废液Y型管悬挂在预冲钩上将回输管路插入空气探测器和回输管夹内，关闭空气探测器门将排气室置于其支架上将排气室监控管连接到回输压力接头端口load.mpg安装管路流程第63页夹紧全部Y型管和输入、废液与回输管路从Y型管断开输入管连接到导管上红色导管口上从搜集/废液袋断开回输管路；连接到导管上蓝色端口上夹紧全部不使用管路；确认是否正确设置；按“开始”按钮开始治疗从Y型管断开废液管路，连接到搜集袋/废液袋未用接口上松开废液、输入、回输和导管管路。用患者最近、一侧夹子固定输入、PB

24、P和回输管路connect_patient.mpg上机流程第64页按“回血”输入所需回血速率，按“血液”并使用箭头键进行修改，准备就绪后，请按ENTER键将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上人机分离准备就绪后，按继续夹紧输入管，从患者处断开管路长按“开始回输”，回输所需血液量将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹return_blood.mpg结束治疗流程夹紧配套全部管路从注射器上断开注射器管路按“卸装”，从泵槽中卸下泵管按“卸装”之前，确保患者已经下机第65页CRRT观察及护理心理护理严密观察病情改变血管通路护理液体管理机器运行状态观察及护理第66页心理护理在治疗前患者及家眷进行耐心细致解释工作，让其了

25、解CRRT治疗过程在严密监测系统下完成，以减轻其思想负担，主动配合治疗。第67页严密观察病情改变生命体征监测常见并发症观察第68页严密观察病情改变 方法采取24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时统计一次。 亲密观察患者神志、意识、体温改变。处理当显示参数发生改变时，应马上对患者病情进行重新评定，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征监测第69页严密观察病情改变出 血凝 血感 染常见并发症观察第70页出血观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况观察预防及早发觉出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂用量或改用其它抗凝方法第71

26、页凝血监测及预防保持适当静脉壶平面对预防体外循环凝血有一定作用，提议静脉壶平面保持2/3水平如发觉动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提醒凝血可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素因血流量低易凝血 及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽可能防止和降低人为空气进入而增加滤器凝血机会保持适当静脉壶血液平面防止空气进入循环管路及早发觉凝血征兆保持血流量稳定第72页预防感染危重患者免疫功效低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中无菌技术是预防感染主要步骤每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中止时注意封管，降低导管口暴露严格执行无菌

27、操作加强留置导管护理监测体温改变第73页血管通路护理操作时注意无菌标准，带无菌手套，每次严格消毒插管处皮肤及双腔管管口治疗期间妥善固定，注意血路管连接安全，预防导管及穿刺针脱落，造成出血每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，预防扭曲、污染、渗血保持置管局部清洁干燥，降低感染机会第74页液体管理 赔偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过 去除液体，但不影响心输出量目标 超滤量 置换液和透析液 病人出入液量内容详细统计出入液量，保持出入量平衡在CRRT治疗中至关主要第75页CRRT治疗液体出入量统计表（12小时）入量治疗量饮食总入量4000 04000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出

28、量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml1300ml=2700ml 第76页机器运行状态观察及护理Prisma 系统含有自动液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除对CRRT治疗连续进行非常主要第77页机器运行状态观察及护理当机器出现报警时，应依据提醒，及时查找原因，快速有效地处理报警，保持机器正常运转每1h认真观察并统计机器上所显示各种液体量及各种压力数据等因为某种原因不得不中止循环，应尽快重新建立第78页压力监测 实时监测压力动脉压-50 to 150滤器前压+100 to 250废液压 +

29、50 to -150静脉压+50 to 150第79页压力监测 实时监测压力动脉压（PA）静脉压（PV）滤器前压（PBF）废液压（PF）跨膜压（TMP）机器上显示英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义血泵前压力血液流回体内压力滤器前体外循环最高处压力超滤液泵所产生压力滤器完成当前设定超滤率压力监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预第80页机器运行状态观察及护理当机器出现报警时，应依据提醒，及时查找原因，快速有效地处理报警，保持机器正常运转每1h认真观察并统计机器上所显示各种液体量及各种压力数

30、据等因为某种原因不得不中止循环，应尽快重新建立第81页机器运行状态显示绿灯亮 机器处于正常运行状态红灯亮液体泵停顿而血泵继续运转治疗中止另一个会引发血泵及液体泵停顿体外循环中止这时需要及时处理，不然会加重体外循环凝血!黄灯亮第82页CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检验管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检验血管通路，监测血压第83页CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检验血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压第84页CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理滤器前压力报警1、提醒滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器第85页CRRT治疗中常见机器报警及原因 报 警 原 因处 理静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与