运动神经元病宣讲

1、运动神经元病（Motor neuron disease，MND）/10/101第1页 42岁男性患者，因进行性四肢无力入院，患者自诉症状在8个月里逐步加重。最初，患者表现为不能操作小物件如系纽扣，而现在甚至不能抓牢一本书，另外患者描述自己腿部会有间歇性痉挛抽动。 体格检验：患者精神状态、脑神经、感觉系统、共济运动正常。运动系统检验发觉肌束颤动，肌张力升高。双侧三角肌和双手远端肌肉萎缩。肌力检验患者上臂远端肌力弥漫减弱，近端肌力轻度减弱。下肢肌力检验除屈臀和屈膝肌力减弱，其余肌肉肌力正常。头颅和颈部MRI正常。肌电图和神经传导检验提醒弥漫性纤颤电位、束颤电位及慢性失神经电位。怎样定位？最可能诊疗

2、？两侧锥体束与前角细胞病变；肌萎缩性侧索硬化（ALS）/10/102第2页一、概述定义：一组选择性地累及上运动神经元（皮质运动神经元和锥体束）和下运动神经元（脑干运动神经核和脊髓前角运动神经元）慢性进行性疾病。特征：上下运动神经元受损症状和体征并存，表现为肌无力、肌萎缩与锥体束征不一样组合，感觉和括约肌功效普通不受影响流行病学：发病率约（12）/10万；患病率约（46）/10万 发病率逐步增加/10/103第3页/10/104第4页二、病因 本病病因至今尚不明确。可能与以下原因相关： 1.分子遗传原因：家族性ALS占运动神经元病5%10%，SOD-1相关 2.氧化应激机制：碳酰蛋白和8-羟基-

3、2-脱氢鸟嘌呤水平高于正 常人群 3.神经毒及转运缺点机制：兴奋性氨基酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒） 4.神经营养因子缺乏机制 5.其它 金属物质代谢异常，铝、钙、硅等/10/105第5页三、病理运动神经元选择性丢失，如大脑皮质大椎体运动神经元、延髓以下皮质脊髓束在内神经纤维髓鞘分解脱失、脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元降低残留神经元变性：中央染色体溶解、空泡、噬神经细胞现象，以及ALS特异轴突肿胀、神经微丝异常重复失神经和神经再生在病变后期产生大小不等失神经肌纤维聚集，呈组群萎缩，为经典神经源性肌萎缩ALS病理诊疗：运动皮质大锥体细胞消失，脊髓前角和脑干运动神经元脱失并出现异常细胞病理

4、改变，皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变/10/106第6页四、临床表现及分型1、肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS） ；2、进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular atrophy, PSMA) ；3、进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy, PBP) ；4、原发性侧索硬化症(primary lateral sclerosis, PLS) 。 另外还有一些少见类型：儿童延髓肌麻痹（Fozio-Lode氏病）、进行性脊髓延髓肌萎缩（肯尼迪病）、灰髓炎后综合征（PPS） 关于它们之间关系还未完全

5、清楚，部分患者乃系这一单元疾病不一样发展阶段表现。通常PSMA和PBP最终进展为ALS。/10/107第7页1.肌萎缩侧索硬化ALS（混合）最常见，累及脊髓前角和锥体束普通为中年后发病，男女；起病隐匿，进展迟缓（几年到十余年不等）症状常首发于上肢远端，表现为手部肌无力萎缩伴肌束颤动，逐步向前臂、上臂、肩胛发展；此时下肢展现上运动神经元瘫痪一侧到另一侧，基本对称损害逐步出现延髓、脑干脑运动神经元损害，舌肌萎缩纤颤、吞咽困难、语言含混；晚期影响呼吸肌，多因呼吸麻痹合并肺部感染死亡无感觉症状，对智力膀胱括约肌等无影响；/10/108第8页2.进行性脊肌萎缩症PSMA（下运动神经元）变性局限于脊髓前角

6、细胞；90% 以颈膨大损害开始故以一侧或双侧手肌无力、大小鱼、骨间肌、 蚓状肌萎缩，严重者可有“爪形手”，逐步发展至上肢，首发于下肢者少见；有肌束颤，肌张力、反射减退；病理征阴性，感觉正常；涉及延髓者存活时间短。/10/109第9页类型发病年纪临床表现脊肌萎缩症-型（SMA-，婴儿型脊肌萎缩，Werdnig-Hoffmann病）胎儿或出生后6个月内全身迟缓性肌肉无力肌萎缩从骨盆带肌和下肢近端开始，多一年内死亡可作基因诊疗脊肌萎缩症-（SMA-）出生6个月后逐步不能站立，不能走路，呼吸急促可活过青少年期或更长脊肌萎缩症-（SMA-，少年近端型脊肌萎缩）青少年或儿童期常隐或显性遗传骨盆带肌和下肢近

7、端起病，类肢带型肌营养不良表现可伴脊柱侧弯、关节畸形脊肌萎缩症-（SMA-，成年型脊肌萎缩）成年期（30-60岁）全身迟缓性肌肉无力/10/1010第10页3.进行性延髓麻痹PBP多在ALS晚期出现，20%患者早期出现延髓损害症状表现为构音不清、嘶哑、鼻音、咳呛、流涎、吞咽困难；检验可见软腭运动、咽喉肌无力、咽反射消失、舌肌萎缩、舌肌束 颤似蚓蠕动；双侧皮质延髓束受累：出现强哭、强笑、下颌反射、掌颌反射亢 进，撅嘴反射显著等假性球麻痹症状；发展快速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡。/10/1011第11页4.原发性侧索硬化（上运动神经元）极少见，选择性损害锥体束，中年男性发病较多，多迟缓进行

8、性；首发双下肢对称性上运动神经元瘫，渐向上发展，少有肌萎缩，感觉正常；能够累及皮质延髓束变性出现假性球麻痹；/10/1012第12页五、辅助检验 神经电生理检验： 运动神经传导速度：早期运动神经传导速度基本正常，伴随病情进展，能够出现复合 运动动作电位（CAMP）幅度下降；只有部分患者运动传导速度减慢，但不低于正常值下限70%；感觉神经电位普通正常，即出现低运动-正常感觉型表现。 肌电图：呈经典失神经支配改变，如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目降低等；肌萎缩侧索硬化病情发展过程中，失神经与神经再支配现象是同时存在，出现肌肉失神经再支配，小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相电位增加，大

9、力收缩展现单纯相电位注：胸索乳突肌肌电图异常对该病诊疗有显著意义，阳性率高达94% 诱发电位：多正常/10/1013第13页辅助检验神经影像学检验：CT、MRI可见大脑皮质不一样程度萎缩。40%肌萎缩侧索硬化患者头部MRI T2加权上皮层出现高信号肌肉活检：早期可见散在小范围萎缩性型和型肌纤维，后期可见群组萎缩现象其它：血生化、CSF检验无异常，肌酸磷酸激酶活性轻 度升高，部 分肌萎缩侧索硬化患者合并甲状腺疾病，可出现甲状腺功效异常。/10/1014第14页六、诊疗依据中年以后隐袭起病，慢性进行性病程，以肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元同时受累为主要表现，无感觉

10、障碍，有经典神经源性改变肌电图，通常可诊疗。诊疗依据：临床、肌电图或神经病理学检验有下运动神经损害证据；临床检验有上运动神经元损害依据；症状或体征在一个部位内进行性扩展到其它部位； 同时排除以下两点：有能解释上运动神经元和（或）下运动神经元损害其它疾病电生理依据；有能解释临床体征和电生理特点其它疾病神经影像学依据。/10/1015第15页七、判别诊疗（ALS） 1. 颈椎病性脊髓病 2. 多灶性运动神经病 3.肯尼迪病 4.脊髓灰质炎后综合征 5.脊肌萎缩症 6.脊髓空洞症/10/1016第16页1、颈椎病性脊髓病 由颈椎骨质、椎间盘或关节退行性变造成对应部位脊髓伴或不伴神经根受压一个脊髓病变

11、，好发于中老年人。引发上肢肌萎缩，伴下肢痉挛性力弱，且无感觉障碍时，与运动神经元病表现相同。判别点：本病无舌肌萎缩和束颤、无球麻痹、胸锁乳突肌肌电图正常/10/1017第17页2. 多灶性运动神经病中青年发病手部小肌肉无痛性不对称性无力、萎缩，逐步涉及前臂、上臂，可有舌肌受累、腱反射可活跃、肌电图检验可见神经源性损害50%60%抗神经节苷脂抗体滴度高免疫抑制剂或免疫球蛋白疗效好/10/1018第18页3、肯尼迪病X连锁，中年男性迟缓进展延髓损害和肢体肌无力、萎缩和束颤，可有构音不全和吞咽困难雄激素不全判别点：无上运动神经元损害、病程迟缓、雄激素不全/10/1019第19页4、脊髓灰质炎后综合征

12、有脊髓灰质炎病史（以上） 5、脊肌萎缩症 6、脊髓空洞症节段性分离性感觉障碍，伴有肌肉萎缩及括约肌功效障碍，颈部MR可明确诊疗/10/1020第20页八、治疗 病因治疗： 抗兴奋性氨基酸治疗：利鲁唑（2-氨基-6-氟甲氧基苯并噻唑，抑制谷氨酸能 神经传导适合用于轻中症患者） 神经营养因子治疗：仅处于试验或临床研究阶段。自由基去除剂和抗氧化治疗：维生素E、N-乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前体）2.对症治疗：MND患者易产生流涎、痛性痉挛、束颤、痉挛、疼痛及吞咽和营养障碍，故对症治疗可改进患者生存状态。3.心理治疗/10/1021第21页4.康复治疗：主动康复治疗能够提升患者运动能力，维持关节活动度，预防废用性肌萎缩，使患者最大程度发挥其现有功效。5.终末期患者呼吸衰竭防治：晚期患者轻易出现呼吸衰竭，防治误吸、防治感染、清楚分泌物、恰当抗感染可延缓呼吸衰竭当患者出现呼吸衰竭时，早期可采取非侵入性机械通气，如