药剂科业务学习常用抗菌药物的合理应用

1、惯用抗菌药品合理应用第1页抗菌药品合理应用含义 是指在明确指征下，选取适宜抗菌药品并采取适当剂量与疗程，以到达杀灭致病微生物和（或）控制感染目标，同时又要预防各种不良反应发生。 第2页抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药第3页抗菌药品使用理想目标1. 有效控制感染，到达最正确疗效2. 有效预防和降低抗生素毒副作用3. 剂量和疗程合理，预防产生耐药菌株4. 防止造成病人体内正常菌群失调5. 选药、给药路径、给药方式合理 第4页当前临床抗菌药品使用情况普遍、大量

2、、长时间、不规范地预防性使用抗菌药品，药品资源浪费巨大不重视、不了解抗菌药品药动学/药效学理论，随意制订给药剂量、路径、分配方案和疗程，使很多抗菌药品没有发挥应有作用抗菌药品滥用，造成医药费用增加，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害第5页细菌耐药现象日趋严重耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌第6页药动学/药效学（PK/PD）理论药动学参数体外药效学参数综合病原药品人体抗菌药品合理应用促进第7页PKPD主要参数临床意义AUCMIC 指药时曲线下面积(AUC0-2

3、4)与最低抑菌浓度(MIC)比值。CmaxMIC 抗菌药品血药峰浓度(Cmax)与MIC比值。TMIC 药品有效时间。表示在给药后，血药浓度大于MIC连续时间。抗菌后效应(PAE) 指停药后，抗生素在机体内浓度低于MIC或者被机体完全去除，细菌在一段时间内仍处于连续受抑制状态。第8页抗菌药品药时曲线模式血 药 浓 度(mg/L)时间(h)01224MICCmaxTMICPAEAUC/MIC第9页抗菌药品PKPD分类时间依赖性时间依赖性且PAE较长抗菌作用取决于峰浓度抗菌作用取决于同细菌接触时间时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑多数-内酰胺类、林可霉素类四环素、碳青霉烯

4、类、糖肽类、大环内酯类AUC/MICCmax/MIC TMIC%=40%60%TMIC, PAET1/2，AUC/MIC浓度依赖性第10页各类临床惯用抗菌药品特点-内酰胺类：细胞壁，繁殖期杀菌剂氨基糖苷类：30S核糖体，静止期杀菌剂大环内酯类：50S核糖体，速效抑菌剂糖肽类：细胞壁，繁殖期杀菌药 林可霉素类： 50S核糖体，抑菌剂喹诺酮类：DNA盘旋酶及拓扑异构酶，杀菌剂第11页一、内酰胺类青霉素类 窄谱、广谱头孢菌素类 第一代、第二代、第三代、第四代其它内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类第12页1、青霉素类1）窄谱青霉素钠、苄星青霉素（长期有效） G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）

5、G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌) 其它：白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。第13页1、青霉素类2）广谱阿莫西林 G+球菌 部分G-杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株85%）磺苄西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林他唑巴坦 G+球菌 多数G-菌包含铜绿假单胞菌 第14页2、头孢菌素类第一代第二代第三代头孢拉定头孢唑林头孢硫脒头孢呋辛头孢替安头孢克洛头孢噻肟 头孢地嗪头孢曲松 头孢克肟头孢地尼 头孢他啶 头孢哌酮G+菌G+、G-菌G+、G-菌(铜绿假单胞菌)肾毒性弱肾毒性对肾脏基本无毒 对内酰胺酶不稳定对内酰胺酶较稳定对内酰胺酶高度稳定轻中、度感染和尿路感染 肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染

6、尿路感染以及败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染 第15页2、头孢菌素类临床常见头孢菌素半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时TKnothe et al., 1984头孢曲松是半衰期最长头孢菌素：8小时第16页3、头霉素类头孢美唑、头孢西丁 除含有与二代头孢相同特点外，对 厌氧菌表现出较强抗菌活性 尤其适用需氧及厌氧混合感染，如败 血症、腹膜炎、妇科感染等第17页4、碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠 （泰能，特殊使用级） 体内易被肾脱氢酞酶水解灭活，故需与抑制剂西司他汀适用 抗菌谱比其它任何已研究

7、过抗生素更广泛，实际上包含了全部在临床上有意义病原菌（部分MRSA） 临床适适用于各种敏感菌所致危重感染。尤其适适用于产ESBL或头孢菌素(AmpC)酶耐药细菌感染。本品不适适用于脑膜炎治疗。第18页4、碳青霉烯类美罗培南（特殊使用级） 1位上带有甲基，对肾脱氢肽酶稳定，可单独使用 抗菌谱广，但对葡萄球菌活性稍弱于泰能，不宜用于治疗对甲氧西林耐药葡萄球菌感染 临床适合用于各种敏感菌所致危重感染。尤其适合用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。第19页5、单环-内酰胺类氨曲南（特殊使用级） 对大多数需氧革兰阴性菌含有高度抗菌活性 用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染

8、、败血症、腹腔内感染、妇科感染、烧伤、溃疡等皮肤软组织感染等第20页二、氨基糖苷类抗菌作用 主要抗需氧G-杆菌(一些品种抗铜绿假单胞菌)+葡萄球菌。对厌氧菌无效。不良反应 耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用、过敏反应。 体内过程 胃肠道极少吸收，普通都为注射剂。体内主要分布于肾皮质及耳内，是引发肾、耳毒性主要原因。联合应用 与-内酰类抗生素(一二代头孢不宜适用)适用有协同作用，但二者不能置于同一容器中，氨基糖苷类易被灭活，间隔1小时应用。第21页二、氨基糖苷类庆大霉素：需氧G-杆菌(包含铜绿)、葡萄球菌大观霉素 ：淋病奈瑟菌所致尿道炎、前列腺炎、宫颈炎和直肠感染 依替米星 ：抗菌谱与庆大霉素相同

9、，抗部分低水平MRSA阿米卡星 ：抗菌谱为本类中最宽者，对多数氨基糖苷类钝化酶稳定，适合用于治疗对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药G-杆菌所致严重感染第22页二、氨基糖苷类氨基糖苷类合理使用 浓度依赖型抗生素，1日1次给药能够到达较高Cmax，使药品抗菌活性增加 防止过高血药峰浓度（毒副反应），维持一定血药谷浓度（疗效），峰浓度/谷浓度之差较小，临床应用难于掌握 新生儿、婴幼儿、老年患者、孕妇、哺乳期防止使用CmaxEfficacyCminToxicity第23页三、大环内酯类第1代 红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等第2代：生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠道反应轻 阿奇霉

10、素、克拉霉素、罗红霉素等第24页三、大环内酯类药品特点分析： 部分G+和G-菌、支原体、衣原体、军团菌；红霉素(厌氧菌)，克拉霉素(幽门螺杆菌) 是小区肺炎第一选择 时间依赖性且PAE较长，第二代可QD给药 红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功效减退 者不宜应用，包含依靠红霉素和琥乙红霉素第25页三、大环内酯类合理应用 通常仅适合用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后替换治疗 与-内酰胺类等繁殖期杀菌剂同时使用，可能发生拮抗，联用应分时间段(CAP) 孕妇和或有肝病者不宜选取本类酯化物第26页四、糖肽类抗菌活性：对全部G+菌含有强大抗菌活性，包含肠球菌、链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌临床惯用具种(特殊使用级)：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁临床应用：治疗对甲氧西林含有耐药性葡萄球菌引发严重或致命感染治疗顽固性G+球菌感染的最后防线 ！第27页五、林可霉素类惯用具种：林可霉素、克林霉素，二者抗菌谱相同，但克林霉素抗菌作用更强 时间依赖性，应一日屡次给药抗菌谱：与红霉素相同，对G+球菌作用强，对G+杆、支、衣敏感，G-菌无效临床应用：主要用于骨科防治阳性菌感染，或用于-内酰胺类过敏患者阳性菌感染治疗、或妇科用于G+菌及厌氧菌感染防治第28页六、喹诺酮类惯用具种：左氧氟沙星、环丙沙星等