咯血相关病例讨论课件

1、咯血 病例讨论 2014-10-30简要病史：1、程潮 、 男、 88岁 因 “咳嗽咳痰5年余，加重伴双下肢水肿1周余。” ，拟“慢性肺源性心脏病” 于2014年9月24日11时收入我科。患者既往史高血压病史10余年最高160/80mmHg；间断服用降压药物（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史。入院后查体：神志清楚, BP123/68mmHg，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音。HR 78bpm，律齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心

2、脏病 心功能III级 2.高血压病2级 很高危 3.颈动脉狭窄治疗：入院后予一级护理，持续低流量吸氧。抗感染、化痰、扩张支气管等治疗。患者经治疗后仍有咳嗽咳痰，无明显气促， 2014年9月26日13时无明显诱因下咯鲜红色血1次，约3ml，精神疲倦，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大小便无异常。于转ccu 治疗，转入给予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵5ml/H持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出院，于2014年9月27日早晨办理出院。2014-10-302014-10-30咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血概念咯血需与口腔鼻

3、、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别小量：小于100ml/次 中量：100-300ml/次 大量： 300ml/次或24h内多于600ml2014-10-30咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰2014-10-30支气管肺部 心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎

4、肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位病因2014-10-30颜色 、性状鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死2014-10-30伴 随 症 状 1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎。 4咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继

5、发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。2014-10-30一般护理病情观察病情观察病情观察1、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征2、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染3、注意咯血的先兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况2014-10-30一般护理心理护理心理护理心理护理 1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控

6、制时是忧心忡忡 2、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理 3、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。 2014-10-30一般护理休息 休息 休息 1、适当地卧床休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血2、根据不同部位的病变，在饭前做体位引流，同时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽，每日12次，每次为15min。引流完后漱口，记录痰量及性质 3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部

7、分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。2014-10-30大咯血病人窒息的抢救第四步第三步第二步第一步吸氧及对症清理淤血开放气道备急救药品、器械氧气判断2014-10-30药物止血 1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65 %-70 %，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2014-10-30药物止血2.扩血管药物受体阻滞剂酚妥拉明一氧化氮前体药

8、物硝普钠、硝酸甘油作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。减慢破裂血管血流而止血2014-10-30药物止血3. 促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药大咯血体位 大咯血体位 大咯血体位 1、大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血 2、取患侧卧位，利于

9、止血可避免血液流入或堵塞健侧气管，利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张发生。也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，利于肺血管收缩 .3大咯血无窒息征象者，可体位引流：头低脚高位（头部倾斜4060）同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出。 2014-10-30 开放气道、清理淤血 2014-10-30吸氧及对症 1 短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜2建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。3输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 4加强营养和支持治疗促进组织修复。5密切观察病情变化，避免再次咯血2014-10-30 吸氧及对症 6 尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进