肺与胸膜常见病诊断学查体

1、第三节 肺与胸膜第1页第2页一.视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸节律第3页(一) 呼吸运动1.正常 腹式R:男性,儿童 胸式R:女性2.呼吸困难 吸气性R困难 呼气性R困难第4页(二) 呼吸频率1.正常 ：16-18次/分，R:P=1:42.异常 : R过速:24次/分. R过缓:12次/分.麻、静、颅3.呼吸深度改变R浅快:R肌麻痹,腹水,胸肺疾病R深快:猛烈运动,情绪激动R深慢(Kussmaul呼吸)：DKA,尿毒症第5页(三).R节律1.正常人:静息均匀整齐.2.病理状态:潮式呼吸(Cheyne-Stokes)间停呼吸(Biots)：严重 临床意义: 抑制性呼吸:叹气样呼吸:功效性.第6页3

2、0秒2分530秒潮式呼吸第7页间停呼吸第8页二.触诊内容胸廓扩张度语 音 震 颤胸膜摩擦感第9页第10页(一) 胸廓扩张度1.检验方法：前胸廓-后胸廓 2.一侧受限 大量胸腔积液、气胸 肺不张、胸膜厚第11页(二) 语音震颤1.机理2.检验手法3.影响震颤强弱原因： 气管通畅? 胸壁传导性 肩胛间区和LR1,2肋间隙最强 肺底最弱 男女、瘦胖、成人儿童 前上后下、右上左上第12页(二) 语音震颤- 4.临床意义语颤减弱或消失:支气管阻塞肺泡内含气过多胸腔大量积气,积液胸膜增厚粘连胸壁皮下气肿语颤增强:肺组织实变近胸膜巨大空腔第13页(三) 胸膜摩擦感1.产生机制: 急性胸膜炎 纤维蛋白从容 脏

3、壁层摩擦.2.检验手法: 手掌尺侧缘 胸廓下前侧部. 吸气末显著.第14页三 .叩诊1.叩诊方法2.影响叩诊音原因3.叩诊音分类4.正常叩诊音及肺界叩诊5.胸部异常叩诊音第15页(一)叩诊方法1.方法:直接和间接法2.次序:前胸 侧胸 背部3.体位:4.注意:左右,上下,内外对比第16页PERCUSSION ON CHEST - anterior第17页PERCUSSION ON CHEST - posterior第18页(二)影响叩诊原因胸壁组织厚:浊胸壁骨骼支架增大：共鸣肋软骨钙化,胸廓变硬：震动播散 胸腔积液,积气.第19页(三) 叩诊音分类叩诊音 音响 音调 连续时间 脏器清音 较强

4、较弱 较长 肺过清音 介于二者间 肺气肿鼓音 更强 更弱 更长 胃泡区浊音 较弱 较高 较短 心肺重合实音 更弱 更高 更短 心肝第20页前上 、右上、背部：稍浊 Traube,s鼓音区第21页(四) 正常叩诊音1.正常胸部叩诊音为清音.2.肺界: 肺上界（Kronig峡）：宽5cm 肺前界： 肺下界：锁骨中线6;腋中线8;肩胛线10 肺下界移动度:肩胛线上6-8cm 减弱:肺组织弹性消失、萎缩、炎症水肿 不能叩得 消失 第22页肺上界第23页肺下界（前）(6th)(8th)第24页(10th)肺下界（后）第25页肺下界移动范围第26页(五) 异常叩诊音1.概念:2.异常叩诊音 小于3cm、深

5、4cm以上病灶：不变含气降低/不含气/积液/胸膜厚 浊或实音肺张力减弱/含气增多 过清音大空腔近胸壁 /气胸 鼓音 空洞巨大表浅光滑/张力性气胸 空翁音.泡壁松含气少/肺不张/肺水肿/炎症充血消散 浊鼓音第27页四 听诊第28页肺部检验中，听诊是最主要方法，应熟练掌握。(一)听诊注意几个问题 1. 听诊体位 2. 听诊次序： (1) 由肺尖开始，自上而下。 (2) 前胸 侧胸 背部 (3) 左右对比，上下对比。第29页3.呼吸运动：4.听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，平静。 第30页 肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音:( 湿罗音、干罗音)

6、 语音共振 胸膜摩擦音第31页(一) 正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音第32页机理:支气管湍流特点:呼气强高长 “ha-ha”部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2支气管呼吸音第33页 肺泡呼吸音机理:肺泡弹性改变 气流改变特点:吸气长强高 “fu-fu”部位:大部分肺野第34页 影响肺泡呼吸音原因： 呼吸深浅 肺组织弹性 胸壁厚薄 年纪 性别第35页支气管肺泡呼吸音机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎第36页第37页BronchialBronchove

7、sicularBronchovesicularBronchial第38页第39页(二)异常R音异常肺泡R音异常支气管R音异常支气管肺泡R音第40页1.异常肺泡R音肺泡R音减弱或消失肺泡R音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音第41页(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病 压迫性 腹腔疾病 肺膨胀不全呼吸运动 通气量 肺泡弹 第42页(2) 肺泡呼吸音增强 运动后 发烧 需氧代谢亢进严重贫血 缺氧酸中毒部分肺疾代偿-单侧呼吸运动 通气量 肺泡弹 第43页(3) 呼气音延长 机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿 第44页(4

8、)断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音判别）第45页(5) 粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 杂乱或不清楚意义：支气管/肺炎症早期 第46页2. 异常支气管呼吸音定义:又称管样呼吸音病因: 肺组织实变:大叶肺炎实变期 肺内大空腔: 压迫性肺不张第47页3.异常支气管肺泡呼吸定义机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎等 早期、肺膨胀不全第48页(三)罗音1.定义：R音以外附加音2.分类：湿罗音和干罗音3

9、.产生机制.4.特点5.临床意义第49页 干性罗音 连续时间较长乐性附加音。 (1) 机理 (2) 分类 哨笛音 鼾音第50页Mech. of Rhonchi第51页（3）特点 连续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换 Exp.Insp.第52页sonoroussibilant 第53页（5）意义 双 侧： 慢支，哮喘，支气管炎， 肺气肿， 心源性哮喘。 局 限： 支气管内膜结核， 肿瘤。第54页2.湿罗音（水泡音） 机理 分类大水泡音 中水泡音 小水泡音 捻发音第55页coarsemediumfinecrepitus第56页Mech. of Moist

10、 Ralesbubble soundscrackles第57页（2）特点连续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚.部位性质不易变换中、小可同时存在咳嗽后可消失或出现。 Exp.Insp.第58页（4）意义 局限：肺炎、肺结核、支扩 双肺广泛：急性肺水肿， 严重支气管肺炎 双肺底：肺淤血心功效不全， 支气管肺炎第59页 (3) 捻发音（crepitus）定义机理 特点：常在吸气末听到 意义 早期结核、肺炎早期、肺淤血、 纤维性肺泡炎 老年人或长久卧床病人亦可听到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义. 第60页(四)语音共振1.定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁强度

11、和性质。2.方法：患者用对话声音重复说“”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊字音，两侧对比。第61页 3.意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张(2)减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、 肺气肿、胸壁水肿第62页分类 语音传导 字音 肺实变支气管语音 响亮、增强 较清 有胸语音 更强、更亮 清可辩 大范围实变羊鸣音 较强 鼻音似羊 积液上方肺胸耳语音 增强，调高 清楚 更敏感第63页(五) 胸膜摩擦音1.定义：2.特点： 性质部位：前下侧胸壁时相：以吸气末、呼气始显著；屏气消失（纵隔胸膜炎例外）。 与心包积液判别。深呼吸或听诊器胸件上加压更显著。第64页3.意义 纤维素性胸膜炎（结核

12、、肺炎、脓疡）肺梗塞尿毒症胸膜高度干燥胸膜肿瘤第65页第66页呼吸系统常见疾病主要症状和体征 第67页 大叶性肺炎 第68页Pneumonia 第69页 一、病因：由肺炎双球菌引发肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不经典。 二、病理：分三期：充血期、实变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕能痊愈。 第70页三、症状1、常起病急骤，多见青壮年；2、寒战、高热39度，呈稽留热；3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适；4、咳嗽、胸痛(针刺、放射) 、咯铁锈色痰含铁血黄素；5、呼吸困难病变范围大，呼吸运动关系，通气血流百分比失调-PO2；6、其它系统症状：神经、循环、消化等。 第71页四、 体征1.视诊： 全

13、身：急性热病容，面潮红，鼻翼煽动， 呼吸困难，紫绀。 局部：呼吸运动减弱（患侧）。2.触诊：胸廓扩张度降低，语颤增强， 胸膜摩擦感。3.叩诊：浊音第72页 4. 听诊 肺泡呼吸音减弱 病理性支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 湿性罗音 胸膜摩擦音 语音共振增强耳语音、支 气管语音第73页 慢性支气管炎并阻塞性肺气肿第74页 一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿。第75页 二、病理、病理生理 1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、 分泌物增加； 2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷； 3、管腔狭窄、阻塞 4、 肺泡膨胀，过分充气，弹力减退； 5、通气下降，残气增加，弥散

14、障碍 O2 CO2 ；第76页 三、 症状 1、慢性咳、痰、喘因感染而加重。 2、多见秋末、冬季、初春第77页四 、 体征 视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动 减弱；触：语颤降低，呼吸动度降低；叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界变小，肝浊音界下移；听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、 湿性罗音第78页 支气管哮喘第79页一、概念：是一个常见重复发作支气管变态反应性疾病。二、病理：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血，水肿分泌物增多，含有可逆性。第80页三、 症状： 1、多发生于青少年，常有家族史； 2、诱因：接触过敏原或感染原因； 3、发作性胸闷气短、呼气性呼吸困 难; 4、缓解前常咯出

15、痰液。第81页四、体征发作期视 呼气性呼吸困难 严重端坐位，出汗、紫绀 胸廓饱满，呼吸运动下降触语颤降低，呼吸运动降低叩过清音听双肺满布哮鸣音和/或湿罗音第82页缓解期 恢复正常，体征消失，但重复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿，出现对应症状和体征。第83页 胸腔积液第84页Pleural Effusion第85页一、概念：即指胸膜脏层和壁层之间积有较多液体。二、 分类： 渗出液（炎性、结核、肿瘤） 漏出液（心、肾、肝功效不全）第86页三、 症状依病因、积液量和速度及性质不一样而异胸痛：深呼吸加重呼吸困难：大、中量积液；高热、乏力、头痛等中毒症状。 第87页 四、体征（少许积液可无体征）大量胸水 视：患侧饱满，呼吸运动降低；触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位；听： 积液区：呼吸音降低或消失； 积液区上：管状呼吸音、羊鸣音 五、试验室检验：抽取胸水。第88页 气 胸第