急性缺血性脑血管病的治疗课件

1、急性缺血性脑血管病的治疗 神经内科 罗日赞 概述脑卒中是公众及卫生行政部门最关注的重要健康问题之一。根据现有资料表明，我国脑卒中的死亡率高居首位，高于心脏病及癌症。发病率每年120180/10万人口，每年死亡约120万人，死亡率80120/10万人口，新发病例每年超过150万。现有卒中幸存者约600万人、其中75%丧失劳动力、40%重度致残（其中偏瘫占48%、失语1218%、抑郁症32%），而且也是我国老年人认知功能障碍的主要原因。因此，对缺血性脑血管病的治疗十分值得探讨的问题。 治疗原则与个体化 由于急性缺血性脑血管病的原因、病理、部位、范围、原有危险因素、现有并发症等不同，治疗方法也不同。

2、因此应将治疗原则与个体化相结合。紧急支持治疗和急性并发症的处理意识障碍病人常出现气道阻塞、通气不足、吸入性肺炎、肺不张等通气不足的处理：行气道支持及辅助通气。缺氧病人应输氧，最好是血气分析的情况下输氧，不应常规采用。紧急支持治疗和急性并发症的处理血压增高的处理：卒中后常引起血压增高是卒中后常有的应激反应，血压增高是机体代偿性反应，故不主张积极降血压治疗以使维持适度的脑灌注（CCP）（1）。目前，一般主张：（1）血压180/105mmg时不必干预，防止进一步造成低灌注和脑损伤。（2）收缩压185220mmg或舒张压105120mmg，或平均动脉压130mmg，无左心衰，大动脉瘤或急性心肌缺血，可

3、暂缓紧急降压。（3）若收缩压高于200mmg或舒张压高于120mmg或平均动脉压高于130mmg时可给降压药。不主张舌下含服心痛定。（4）高血压伴心肌梗死，高血压导致急性肾功能衰竭，胸主动脉夹层动脉瘤应早期静脉用药。降血压速度不宜过快，降压幅度不宜过大，否则导致神经系统恶化。如果发现血压过低应适当提高血压，如有脱水应补充血容量。紧急支持治疗和急性并发症的处理 治疗发热原因：据有关资料表明，脑卒中伴有体温升高37.5者预后差。所以急性缺血性卒中病人体温高于38.5，应该使用降温处理，以保持体温不超过37.5。降低体温不仅减少死亡率，对缺血性脑损伤有保护作用。90年代以来，大量的动物实验和临床研究

4、充分证明，亚低温治疗对缺血性脑损伤有保护作用。 紧急支持治疗和急性并发症的处理 血糖异常的处理：高血糖是脑梗死发病率和残废率增高的独立危险因素，临床观察发现血糖水平与脑梗死密切相关，高血糖可加重脑梗死急性期神经损伤，延缓神经损伤的康复过程。同时急性脑梗死严重程度随着血糖升高而加重，预后也差。因此，急性期不宜输入高糖液体，在输液糖时加适量胰岛素。急性缺血性卒中并血糖明显增高时应用胰岛素可明显减轻迟发性神经损伤，促进神经功能恢复，降低神经系统恶化程度。但胰岛素治疗也存在时间窗。胰岛素治疗过程中避免发生低血糖，低血糖可能表现与脑卒中相似的局部症状外严重者可致昏迷。早期注射糖可以逆转此类症状。急性神经

5、系统并发症的处理但近年来发现甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起渗透性肾病，临床上应用甘露醇致急性肾功能误用竭屡有报道。关于甘露醇的剂量问题看法不一：马驰骋等提出小剂量甘露醇也达到了相同的治疗效果；但有人提出125ml与250ml甘露醇的量效问题,还是有羞的,每8g甘露醇可带去100ml水分,降颅内压作用确实.大面积脑梗死多为老年人,常同时合并高血压、糖尿病、动脉硬化、高脂血症，且心肾功能差。所以，应用甘露醇的剂量时注意观察肾功能情况。甘露醇一般3d内脱水效果好，但3天后甘露醇可进入脑组织内。因此，建议速尿联合应用，可作辅助治疗。 目前，许多资料表明，甘露醇与果糖甘油、-七叶皂甙钠等药物联合应用，防

6、止反跳现象。并且代谢过程中不需要胰岛素，不导致水电解质紊乱，可较长时间应用。如病情危重，危及生命者，应及时外科减压治疗。总之，关于脱水治疗没有绝对的，要个体化。有人提出白蛋白早期应用可以减轻脑水肿，保护神经细胞但价格较高。急性神经系统并发症的处理目前，许多资料表明，甘露醇与果糖甘油、-七叶皂甙钠等药物联合应用，防止反跳现象。并且代谢过程中不需要胰岛素，不导致水电解质紊乱，可较长时间应用。如病情危重，危及生命者，应及时外科减压治疗。总之，关于脱水治疗没有绝对的，要个体化。有人提出白蛋白早期应用可以减轻脑水肿，保护神经细胞但价格较高。溶栓治疗 溶栓治疗目前唯一被认为中风的有效的治疗，但是临床风险极

7、大。因此，掌握适应证非常重要。国际上rt-PA治疗急性脑梗死（3h被认可；国内尿激酶静脉溶栓试验也认为是有益的。溶栓治疗的意义：尽快恢复脑血流，改善半暗区的血液供应，缩小梗塞面积，挽救未死亡的脑组织及其功能。治疗时机：近年来多数选择在“最佳时限”6h内。药物选择：目前常用的尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、rt-PA等。治疗途径的选择：主要有静脉、动脉用药两种。何种用药途径更佳尚无定论。RuSSe认为动、静脉用药两者无差别。颈内动脉（远端阻塞）内注射溶栓剂用于区域性治疗。而超选择性动脉溶栓局部治疗。降纤治疗降纤酶，已进行了许多临床研究。初步的试验表明，降纤溶栓显著降低纤维蛋白原、血小板

8、聚集率及血细胞比容。降纤酶不含出血因子，加上有效的改善血液循环作用，使缺血区血管壁耐受力增强，不易出血。巴曲酶是由生物基因工程合成的有单一的强力降纤、溶栓制剂，它具有分解纤维蛋白原、降低血液凝固力、抑制血栓形成、降低血液粘度、抑制红细胞聚集、增强红细胞通透性及变形能力及改善微循环等。 降纤治疗常用的降纤剂有：巴曲酶注射液、国产降纤酶、其他蛇毒类。这些药物治疗没有时间控制，一般对于不能进行溶栓治疗（有禁忌症或超出时间窗）的患者首先。临床上发现纤维蛋白降至20mg/dl也不会发生出血。在降纤治疗中纤维蛋白原在50-70mg/dl时疗效最好。欧洲对Ancord500例RCT试验的要求为纤维蛋白原浓度

9、需降到40-69mmg/dl（在严格选择病例前提下）。有人曾经降纤酶治疗急性脑梗死的双盲对照研究结果，国产降纤酶与巴曲酶总有效率和安全性接近，是目前治疗脑梗死的有效药物。 抗血小板聚集治疗急性期恰当地应用降纤、抗凝和抗血小板聚集疗法，即抗栓治疗有着广泛的实际意义。目前常用的是阿斯匹林可抑制血小板粘附和聚集，其治疗效果与直接使AA级联反应失衡有关。中国急性脑血管病临床研究及国际血管临床研究，急性期使用阿斯匹林160mg/d，其入选40541例证明有效，可减少病死率和复发率，阿斯匹林剂量为50-325mg/d。如不能耐受可用噻氯匹啶250mg/d，效果优于阿斯匹林。改善微循环治疗 一般采用中药活血

10、化瘀，通经活络：丹参、川芎、红花、三七、地龙、水蛭等。缺血性卒中的基因治疗 目标是通过多种载体系统将目的基因导入脑组织或血管及血管周围，改变脑内基因的表达，使组织通过改善脑循环和改变特殊的分子，细胞学和生物学机制而减少脑组织的损坏。基因治疗在缺血性卒中的应用包括：1）高血脂和动脉粥样硬化的基因治疗；2）促血管生长的基因治疗；3）促纤溶酶的基因：主要有tPA、UK水蛭素等基因；4）导入凋亡抑制基因；5）导入表达神经营养因子的基因NGF；6）多基因的综合防治。现在有学者研究多种基因重组，构建成多基因表达载体。外科干预包括以下三种：1）颈动脉内膜切除术：颈动脉高度狭窄70%，或溃疡型动脉硬化斑块狭窄。2