急救护理技术 第六章 休克病人的护理 中专课件

1、休克病人的护理 第六章课时目标1.掌握休克的概念及护理措施2. 熟悉休克的病因及护理评估4.了解休克的分类、病理生理及临床表现第一节疾病概要休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损，为共同特点的病理生理改变的综合征。第一节 疾病概要第一节 疾病概要一、病因血容量不足大量外出血或内出血；严重呕吐、腹泻、大量排汗；大面积烧伤、创伤、炎症等，使血容量急剧减少，称为低血容量性休克。感染性休克细菌、病毒、真菌、衣原体、原虫等微生物引起，称中毒性休克。 第一节 疾病概要一、病因过敏性休克某些药物、生物制品可引起过敏性休克。心源性休克急性心肌梗死、弥漫性

2、心肌炎、心包填塞、严重心律失常等，使心脏泵功能严重障碍，心输出量减少，有效循环血量和组织灌流量下降而引起休克。第一节 疾病概要一、病因神经源性休克 高位脊髓麻醉或损伤、剧烈疼痛，通过影响交感神经的缩血管功能，降低血管紧张性，使外周血管扩张、血管容量增加、循环血量相对不足，引起神经源性休克。其他内分泌紊乱、血流阻塞等。第一节 疾病概要3.按血流动力学特点分类 低动力型休克：亦称低排高阻型休克。特点：心脏排血量低，外周血管阻力高，皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称 “冷休克”，临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性休克均属此类。第一节 疾病概要3.按血流动力学特点分类高动力型休克

3、：亦称高排低阻型休克，特点：总外周血管阻力低，心脏排血量高。皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故又称“暖休克”。治疗 扩容，恢复有效循环血量，及时治疗引起休克的原发病，去除病因。 第二节休克病人的护理第二节 休克病人的护理休克期微循环瘀血缺氧期机制：微循环缺血缺氧、酸性产物积聚， 毛细血管前括约肌松弛 ，后括约肌 呈相对收缩状态 特点：微循环“多进少出”。结果：血液淤滞、毛细血管网内静脉压升 高，致血浆外渗，回心血量减少， 血液浓缩，血压下降，休克进入抑 制期 第二节 休克病人的护理休克晚期 弥散性血管内凝血期机制：血管内皮受损， 血液酸化，呈高凝 状态，血小板聚集，促发内凝及外 凝系

4、统，在微血管内形成广泛的微 血栓。特点：微循环处于“不进不出”结果：DIC形成、继发纤溶。第二节 休克病人的护理【临床表现】 1.休克早期微循环代偿期 面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷 CNS：精神紧张、兴奋或烦躁不安 心血管系统：心率加速、脉压差小，血压正常或稍增高，眼底动脉痉挛 呼吸系统：呼吸深而快 泌尿系统：尿量减少 第二节 休克病人的护理2.休克期微循环失代偿期全身皮肤：发绀或出现花斑，四肢厥冷或肢端青紫CNS：神情淡漠，反应迟钝，意识模糊，昏迷心血管系统：脉搏细弱，血压下降，脉压缩小，呼吸系统：呼吸急促，出现呼吸衰竭泌尿系统：尿量减少或无尿第二节 休克病人的护理（2）休克程度的判定 中度

5、休克 意识尚清楚，表情淡漠；口渴明显；皮 肤粘膜苍白、发凉；脉搏100200次/分；收缩压 7090mmHg) 脉压小 ；尿少；失血量估计 20%40% （8001600ml）第二节 休克病人的护理（2）休克程度的判定 重度休克 意识模糊，昏迷； 非常口渴；皮肤粘膜显著苍白，肢端青紫冰冷；脉速而细弱或触摸不到；收缩压60mmhg以下或测不到；尿少或无尿；失血量估计40以上（1600ml以上） 第二节 休克病人的护理（3）休克病因的判断失血性休克：出血、血压及血红蛋白进 行性下降；心源性休克：颈静脉怒张、心音低及肝大颈椎损伤、四肢瘫痪及剧痛，应考虑神 经源性休克；过敏性休克：喉头水肿、呼吸困难及

6、有 用药史第二节 休克病人的护理3.心理及社会状况 休克起病急，病情变化快及各种监测仪器，使病人及家属感到病情危重及面临死亡的威胁，出现紧张、焦虑、恐惧等心理反应。应评估病人和家属对疾病的情绪反应、心理承受能力和对治疗及预后的了解情况。第二节 休克病人的护理4.实验室检查（1）血液检查 红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比容可反映失血情况，确定血液稀释或浓缩；白细胞计数和分类计数提示是否存在感染。第二节 休克病人的护理 4.实验室检查（2）动脉血气分析 动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaC02 ），判断病人缺氧或肺功能状况。pH，碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）测定，了解有无酸碱平衡

7、失调 第二节 休克病人的护理 4.实验室检查（3）血清电解质测定 了解体液代谢和酸碱平衡失调的程度。（4）动脉血乳酸盐测定 正常值为1.0l. 5mmol/L。反映细胞缺氧程度。休克时间越长，动脉血乳酸盐浓度愈高，病情愈严重第二节 休克病人的护理（5）DIC监测 血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原低于1.5g/L，凝血酶原时间延长3秒以上，可考虑DIC 第二节 休克病人的护理【护理诊断/问题 】体液不足 与失血、失液有关。组织灌注量改变 与微循环障碍有关。气体交换受损 与肺循环灌注不足，造成肺泡与微血管之间气体交换减少有关。第二节 休克病人的护理 1.维持生命体征平稳 （1） 保持呼吸道

8、通畅，吸氧，氧浓度40。使用鼻导管或面罩给氧时，注意有无舌后坠、咽部血肿、喉头水肿等。 （2）保暖。不能体表加热。可调节室温或加盖棉被 （3）优先处理危及生命的伤情：包括创伤制动、大出血的止血等。第二节 休克病人的护理2.密切监测病情（1）观察生命体征、神志、尿量：15/min观察并记录1次，病情稳定后，改为每3060min1次。监测血流动力学变化，46小时监测1次，及时了解呼吸功能及血气分析结果。第二节 休克病人的护理 2.密切监测病情（2）监测重要器官的功能 观察皮肤粘膜有无瘀点、瘀斑；抽血过程中血液迅速凝固于注射器或针头内，静脉滴注时针头频繁堵塞，可能发生DIC。 快速补液时注意有无咳嗽

9、、咯粉红色泡沫痰等肺水肿及心力衰竭。发现异常及时汇报医生给予处理第二节 休克病人的护理3.血流动力学监测（1）CVP 中心静脉压 意义：反映回心血量与右心功能； 鉴别心功能不全or血容量不足引起的休克。指导输液及选用强心、利尿及血管扩张剂。正常值510cmH（0.49 0.98kPa）第二节 休克病人的护理3.血流动力学监测（2）肺毛细血管楔压PCWPPCWP正常值612mmHg（0.82.0kPa）意义：了解病人血容量及肺循环阻力，作为估计血容量、掌握输液速度和防止肺水肿的指标。第二节 休克病人的护理3.血流动力学监测（3）心排血量CO 意义：反映心脏泵功能的指标，受心率、前负荷、后负荷及心

10、肌协调性和收缩力等因素的影响正常值：46L/ min。休克时，心排血量降低。感染性休克时较正常值增高第二节 休克病人的护理（4）心脏指数CI 即每单位体表面积的心输出量意义：反映休克时周围血管阻力的改变及 心功能情况。计算公式：心脏指数= 心输出量体表面 积，正常值为2.53.5L/（minm ）休克时，周围血管阻力降低，心脏指数代 偿性增高；周围血管阻力增高，心脏指数代偿性下降第二节 休克病人的护理3.血流动力学监测（5）休克指数 意义：判断低血容量休克的指标。计算公式：休克指数脉率/收缩压正常值：0.5左右。休克指数1，提示血容量丧失20%30%休克指数12，提示血容量丧失30%50%。第

11、二节 休克病人的护理4.补充血容量 开放两条静脉通道。 一条保证快速输液迅速扩容； 一条保证各种药物按时输入。最好采用中心静脉置管，可以快速补充血容量。 抗休克首先输入晶体液，如平衡盐溶液，后输入胶体液。根据血液动力学指标监测，判断循环功能第二节 休克病人的护理 临床判断容量的指标 颈静脉及四肢血管是否充盈；肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征阳性提示血容量已补足；病人取半坐位，心率及血压有明显改变表示血容量不足；病人平卧，下肢抬高90，血压上升，血容量不足；收缩压与脉率差值在10以下，表示血容量不足。第二节 休克病人的护理5.血管活性药物应用护理 血管活性药应在血容量基本补足的情况下使用。从小剂量开始，注意血压的改变 根据血压调节滴速。开始用药时，每510min测BP1次，血压平稳后，改为1530min测量血压1次。部分患者收缩压可由测不到而突然升高，出现头痛、头晕、烦躁不安，应立即停药；第二节 休克病人的护理5.血管活性药物应用护理防止药物外渗，以免引起局部组织坏死注意保护血管，24小时更换输液管，输液肢体适当制动。6.积极配合治疗原发病：恢复有效血容量，寻找病因，及时治疗引起休克的原发病。第二节 休克病人的护理7.心理护理 抢救工作紧张，繁多的仪器，使病人及家属产生焦虑、