中医内科学痿症

1、痿症中医内科学肢体经络病证第1页目要求了解痿证定义、范围及研究进展。熟悉痿证病因病机及其转归。掌握痿证临床证候特征，诊疗依据，及其与痹病、中风后遗证、脚软病判别关键点掌握痿证证治内容。第2页痿症概述病因病机诊疗判别诊疗辨证论治预防调护结语临证关键点第3页【概 述】 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩一个病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿躄”。 一、定义 第4页二、源流1.内经阐述了痿证病因病机、病证分类及治疗标准。病因：素问痿论指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，素问生气通天论认为湿热也是痿证成因之一。病机：素问痿论

2、指出主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。分类：将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情浅深轻重以及与五脏关系。治疗：素问痿论提出“治痿独取阳明”基本标准第5页 2、隋唐至北宋时期,将痿列入风门, 较少进行专题叙述。 3、金元时期, 张子和强调炽热, 提出“痿病无寒”, 对风、痹、痿、厥给予判别。 丹溪心法提出“泻南方,补北方”即补肾清热治疗大法, 并创名方“虎潜丸”。 4、 丹溪心法 类证治裁：瘀血致痿。 5、临证指南医案痿:“肝肾肺胃四经之病”。第6页 西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者

3、，均可参考本节辨证论治。三、讨论范围第7页-2-21中医内科学8一、病因 1感受温毒2湿热浸淫3饮食毒物所伤4久病房劳5跌仆瘀阻精津不足气血亏耗肌肉筋脉失养痿证【病因病机】第8页感受温毒 肺热津伤外感湿(热)邪湿热浸淫热伤阴津湿热淫伤筋脉久病劳欲脾胃虚弱肝肾亏虚精血不足饮食不节筋脉肌肉失养，肢体软弱无力，足不任地痿病病机跌扑外伤新血不生、脉道不利第9页病机1病位：病变部位在筋脉肌肉，包括五脏。五脏病变，皆能致痿。2病机关键：津液、气血、精华亏虚，不能濡养肌肉经脉。 3病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。 4转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等

4、凶险之候。 第10页一、诊疗1肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。2因为肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。3部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有病人有神经毒性药品接触史或家族遗传史。 【诊疗与判别诊疗】第11页 相关检验痿证与西医学中神经肌肉系统许多疾病相关。1酶学检验有利于判别痿证肌肉萎缩病因；2脑脊液检验、肌电图检验、肌肉活组织检验等，有利于对神经系统疾病定位定性诊疗；3测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高诊疗价值。4CT、MRI检验有利于疾病判别诊疗。 第12页二、 判别诊疗1痿证

5、与偏枯 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是因为中风而致，二者临床不难判别。2痿证与痹证 痹证后期，因为肢体关节疼痛，不能运动，肢体长久废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节普通不痛，痹证则都有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予判别。 第13页【辨证论治】一、辨证关键点辨脏腑病位，审标本虚实脏腑部位病程症状虚实肺早期发烧，咳嗽，咽痛，或热病之后出现肢体软弱不用实证脾胃较长四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀虚证或虚实夹杂肝肾病久下肢痿软无力显著，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调虚证或虚实

6、夹杂第14页二、治则治法虚证宜扶正补虚为主肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹当兼顾之 第15页-2-21中医内科学16三、 分证论治1肺热津伤证 2. 湿热浸淫证3脾胃虚弱证4肝肾亏损证5脉络瘀阻证第16页-2-21中医内科学171.肺热津伤证主证：发病急，病起发烧，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥兼证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥

7、救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适合用于温燥伤肺，气阴两伤之证 第17页-2-21中医内科学18惯用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶清热宣肺加减：若身热未退，高热，口渴有汗可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。 第18页-2-21中医内科学192湿热浸淫证主证：起病较缓，逐步出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚

8、，兼证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发烧，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。第19页-2-21中医内科学20惯用药：苍术、黄柏清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟板滋阴益肾强骨加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数去苍术

9、，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。 第20页-2-21中医内科学213脾胃虚弱证主证：起病迟缓，肢体软弱无力逐步加重，神疲肢倦，肌肉萎缩兼证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。第21页-2-21中医内科学22惯用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳

10、；神曲消食行滞。加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者重用黄芪、党参、当归，加阿胶气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛六君子汤加减。第22页-2-21中医内科学234肝肾亏损证主证：起病迟缓，渐见肢体痿软无力，尤以下肢显著，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱兼证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。第23页-2-21中医内科

11、学24惯用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍药养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。第24页-2-21中医内科学25加减：若病久阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸若气血两亏，证见面色无华或萎黄，头昏心悸加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归腰脊酸软加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；虚热甚者可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱加右归丸加减。

12、第25页-2-21中医内科学265脉络瘀阻证主证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，兼证：肌肉活动时隐痛不适舌脉：舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。第26页-2-21中医内科学27惯用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。加减：若手足麻木，舌苔厚腻者加橘络、木瓜；下肢痿软无力加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸图缓。 第27页 1 避居湿地，防御外邪侵袭，有利于痿证预防和康复。 2病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，勉励病人排痰，以预防痰湿壅肺和发生褥疮。 3对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功效体位，预防肢体挛缩和关节僵硬，还应防止冻伤或烫伤。4.提倡病人进行适当锻炼5注意精神饮食调养【预防调护】第28页-2-21中医内科学29结 语 1定义：痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动一类病证。2病因：有外感与内伤两类。3病机：津液、气血、精华亏虚，不能濡养肌肉经脉。 4病性：本病以虚为本，或虚实错杂5. 治疗：扶正调养脏腑，补益气血阴阳 祛邪清利湿热与温