糖尿病的诊治思路

1、糖尿病诊治思绪第1页糖尿病概况糖尿病分型糖尿病发病机制糖尿病诊疗糖尿病惯用试验室检验糖尿病治疗内 容第2页第3页第4页第5页近年来中国2型糖尿病患病率陡增中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病患病率(%)中国第6页中国近30年来糖尿病患病率大幅增加随经济和人口快速增加，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol Sep 10中国糖尿病发生率发展趋势患病率（%）第7页IDF最新统计 ，全球20岁79岁成年人糖尿病患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，其中80%在中等和低收入国家，而且在这些国家呈快速上升趋势。 预计到2035年

2、，全球将有近5.92亿人患糖尿病。 在当前患糖尿病人群中，有1.75亿人（占46%）没有得到诊疗。 全球糖耐量异常（IGT）患病率为6.9%，共有患者3.16亿人；预计到2035年，这一数字将增加到4.71亿。 第8页IDF最新统计，全球共有510万人死于与糖尿病相关疾病，占全部死亡人数8.39%，糖尿病全球医疗花费达5480亿美元，占全球医疗支出11%。 预计到2035年，与糖尿病相关全球医疗花费将到达6273亿美元 糖尿病在中国和其它发展中国家快速增加，已给这些国家社会和经济发展带来非常沉重负担。 第9页IDF最新统计在对各个国家和地域发病率和发病趋势预计中，中国患病人数居全球首位，其次是

3、印度（6510万）、美国（2440万）、巴西（1190万）、俄罗斯（1090万）。第10页第11页第12页糖尿病分型I、 1型糖尿病 II、 2型糖尿病（大于95%）III、 其它特异型A. 细胞功效基因缺点 B. 胰岛素作用基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药品或化学制剂所致糖尿病 F. 感染 G. 非常见免疫介导糖尿病 H. 并有糖尿病其它遗传综合征IV、 妊娠糖尿病第13页1型糖尿病特征起病急，易发生酮症酸中毒经典病例见于小儿及青少年，但任何年纪均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗本身抗体（GAD65谷氨酸脱羧酶抗体、ICA胰岛细胞抗体、IAA胰岛素本身抗体）

4、多为阳性第14页1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病本身免疫性抗体产生 细胞破坏廖二元等.内分泌学,1436-1438第15页2型糖尿病特征多于成年尤其是45岁以上起病多数起病迟缓，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素效应相对不好多数无需依赖胰岛素，但在诱因下可发生酮症。可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传原因复杂。第16页遗传（ 细胞缺点）2型糖尿病发病机制环境原因（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏廖二元等.内分泌学,1438-1446第17页0304560遗传原因 胰岛素抵抗 胰岛素缺点 肥胖 宫内发育迟缓正常IGT未诊疗糖尿病2

5、型糖尿病3050 患者在诊疗时已出现晚期糖尿病并发症环境原因 后天取得性肥胖 久坐生活方式 吸烟 外源性毒素2型糖尿病发病模式图年纪诊疗廖二元等.内分泌学,1438-1446第18页糖尿病症状 -糖尿病经典表现第19页 糖尿病症状 -糖尿病其它症状第20页糖尿病诊疗标准有糖尿病症状而且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l) 或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)需在另外一天对上述结果进行核实第21页糖尿病诊疗标准 -糖尿病诊疗注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无

6、须考虑与进餐关系空腹指无能量摄入最少8小时随机血糖不能用于诊疗IGT和IFG诊疗标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行指尖血糖和尿糖不能用于诊疗第22页糖尿病前期-糖调整受损糖调整受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）：介于正常糖耐量和糖尿病之间状态1.空腹葡萄糖调整受损(Impaired Fasting Glucose ，IFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance， IGT )OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间 第23页NGT7.8IFGIFG+IGTIGTD

7、M7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l糖尿病前期-图示6.1第24页糖尿病相关诊疗技术血糖控制指标 静脉血糖，指尖血糖，尿糖，HbA1c，FA，OGTT胰岛B细胞功效 胰岛素，C肽，胰岛素原其它生化指标 血酮体，PH值，血脂，血转氨酶，血肌酐，尿白蛋白。其它仪器检验 眼底检验，心脏彩超，心电图，外周血管B超，神经传导速度。第25页糖尿病相关诊疗技术 -血糖方面检验静脉葡萄糖测定：血浆和血清中葡萄糖比全血中葡萄糖高约15%。确定诊疗采取葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准。正常参考值： 儿童:3.35.6mmol/L（60100mg/dl 成人:4.15.9 mm

8、ol/L（74106mg/dl）第26页糖尿病相关诊疗技术 -血糖方面检验指尖血糖：尿糖：敏感性和特异性较低，可能会因肾滤过率下降出现假阴性。糖化血红蛋白（HbA1c)：葡萄糖或其它糖与血红蛋白氨基发生反应产物，比较稳定，可反应之前2-3月血糖平均水平。糖化血清蛋白（FA）：反应2-3周血糖平均水平。空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前凌晨第27页糖尿病相关诊疗技术 -血糖方面检验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于诊疗和判别糖尿病及糖尿病前期正常上限值： OGTT2h：7.8mmol/L （140mg/dl）操作方法：注意事项：试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床；试验前

9、停用影响OGTT药品如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂。第28页口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊疗可仅取空腹及2小时血）第29页口服OGTT试验试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT药品如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT第30页糖尿病诊疗注意点在无高血糖危象时，一

10、次血糖值到达糖尿病诊疗标准者必须在另一日按诊疗标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊疗标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其它应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊疗为糖尿病，须在应 激过后复查第31页正常人及T2DM病人OGTT时胰岛素分泌特点012024036060060120180240300血浆胰岛素60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖糖摄入后时间(分钟）2型糖尿病正常人第32页8 糖尿病相关诊疗技术 - 胰岛B细胞功效检测胰岛素测定： 普通取外周静脉血浆（血清）。正常稳态下，胰岛素分泌率与血糖浓度之间呈平行关系。 胰岛素

11、分泌呈脉冲式，正常空腹血浆胰岛素值为6-26 mu/L。 餐后小于180 mu/L。 胰岛素抵抗显著时，血糖水平较高，胰岛素水平也异常升高。第33页8 糖尿病相关诊疗技术 -胰岛B细胞功效检测血清C肽测定胰岛素和C肽等分子从胰岛B细胞释放，但半衰期不一样。在未使用胰岛素治疗病人，胰岛素和C肽水平是成正比。在使用胰岛素治疗或体内有胰岛素抗体病人，只有C肽才能反应本身胰岛细胞功效。第34页8 糖尿病相关诊疗技术 - 胰岛B细胞功效检测胰岛素原： 胰岛素原包含胰岛素A，B，C链，生物活性只有胰岛素10% 正常情况下血总胰岛素中大约20% 是胰岛素原 糖尿病状态下，胰岛素原百分比增高第35页糖尿病相关

12、诊疗技术 - 胰岛本身免疫检验胰岛细胞抗体（islet cell antibody, ICA)胰岛素本身抗体（insulin auto antibody,IAA)谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody,GAD)以上抗体出现滴度越高，或出现各种抗体，提醒疾病免疫作用越强,是诊疗T1DM和其它免疫相关糖尿病指标。第36页1. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676.

13、4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care ; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5外周血管病变造成非创伤性下肢截肢手术主要原因5糖尿病眼病成年人致盲首要原因微血管并发症大血管并发症糖尿病患者确诊时50%患者已存在并发症糖尿病并发症危害累及全身37第37页治疗目标近期目标：控制糖尿病症状，纠正代谢紊乱，预防出现急性代谢并发症。远期目标：经过良好代谢控制到达预防慢性并发症发生和发

14、展，提升生活质量，保障儿童正常生长发育，延长寿命。治疗标准：早期治疗，长久治疗，综合治疗，剂量个体化。糖尿病治疗第38页2型糖尿病防治三级预防概念一级预防：预防还未发生糖尿病高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病。二级预防：在已诊疗2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症发生和发展。三级预防：延缓2型糖尿病并发症加重和降低致残率和死亡率，改进2型糖尿病患者生活质量。糖尿病治疗第39页饮食运动药品监测教育糖尿病治疗五驾马车糖尿病治疗第40页第41页42检测指标中国2型糖尿病防治指南1ADA糖尿病诊疗标准（）2HbA1c(%)7.0血压(mmHg)130/80LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6

15、2.6合并冠心病2.07中国2型糖尿病防治指南（）. Standards of Medical Care in Diabetes-. Diabetes Care. ;35(S1):S11-S632型糖尿病患者血糖、血压及血脂控制目标第42页中国成人2型糖尿病治疗路径第43页ADA糖尿病治疗路径第44页常见降糖药品特点第45页糖尿病活动管理计划表第46页糖尿病他汀治疗方案第47页20世纪50年代 磺脲类50年代 双胍类70年代 糖苷酶抑制剂80年代 噻唑烷二酮衍生物二十一世纪 胰高糖素样肽-1（GLP-1） 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2 （SGLT2）抑制剂 治疗药

16、品-口服抗糖尿病药品糖尿病治疗第48页口服降糖药治疗应注意几个问题口服药治疗标准：从少许开始，逐步增加药量；可联适用药，增加效果。不宜将一个药品用到最大剂量，常规剂量联适用药才是更加好选择；应采取不一样作用机理药品联合。老年人血糖控制标准应适当放宽，严格防止低血糖。控制不达标和不控制一样造成慢性并发症。糖尿病治疗第49页二甲双胍协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999.50二甲双胍是当前全世界主要使用双胍类药品，上市已50多年因为其作用强，不引发低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病主要用药在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改进，可惜是强化组使用二甲双胍人数仅有342

17、例，说服力不够强（另一个意见：342例就看出差异，表明效果很好）众多荟萃分析显示二甲双胍有良好疗效和安全性。被全球普遍接收为T2DM一线用药第50页二甲双胍通用名每片剂量(mg)天天惯用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其它安全性问题二甲双胍250、500、85050023无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片50050012无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒51第51页作用机制降低肝脏葡萄糖输出改进外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不造成低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生危险性其它作用降低肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应

18、胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）单药治疗和联合治疗中基础用药52二甲双胍第52页二甲双胍禁忌证肾功效不全（禁用：肾小球滤过率30ml/min；减量：肾小球滤过率 30-45ml/min）肝功效不全严重感染缺氧接收大手术患者作造影检验使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍53第53页胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中一线降糖药品胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点磺脲类药品，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效必定、安全性高，可降低糖尿病并发症格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用因为患者耐受性、依从性及经济条件差异较大，所以，在临床实践

19、中应依据患者特点，选取适当胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂第54页胰岛素促泌剂：磺脲类治疗2型糖尿病一线用药不适合使用二甲双胍2型糖尿病患者首选与二甲双胍联用（初始适用或加用）作为联合治疗方案（适用2-3种降糖药）基本用药之一有一定细胞功效、无使用禁忌2型糖尿病患者中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用教授共识 童南伟等第55页通用名每片剂量(mg)天天惯用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其它安全性问题格列本脲2.52.51513有增加格列吡嗪2.5、52.53013有增加格列吡嗪控释片55201有增加格列齐特808032012有增加格列齐特缓释片30301201有增加格列

20、喹酮303018013有增加格列美脲1、2181有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列本脲）13有增加56磺脲类第56页磺脲类格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引发低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在不良影响对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖消渴丸主要成份是格列本脲其它磺脲类药品：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低肾功效较差者使用格列喹酮较安全 最新磺脲类药品：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改进胰岛素敏感性作用天天一次服药，可增强患者依从性57第57页作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力Hb

21、A1c下降1%-2%低血糖风险使用不妥能够造成低血糖，尤其是在老年患者和肝、肾功效不全者其它作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖主要用药需要注意低血糖风险，尤其是第一代药品和第二代格列本脲这两种药品这两种药品诱发低血糖纠正后最少要观察48-72小时58磺脲类第58页现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重作用至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目标是评定其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT大血管病变风险。（阴性结果）非磺脲类胰岛素促泌剂：格列奈类59第59页通用

22、名每片剂量(mg)天天惯用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其它安全性问题瑞格列奈0.5、1、211623有增加那格列奈12012036023少增加米格列奈钙片10306023有增加格列奈类60每餐餐前服用格列奈类药品应依据餐后血糖调整剂量从小剂量开始，逐步增加剂量警觉低血糖风险第60页作用机制刺激胰岛素早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其它作用体重增加61格列奈类第61页糖苷酶抑制剂62有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引发低血糖，主要副作用是胃肠道反应当前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变作用STOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病VICTORY研究显示伏