VAP的原因和预防护理课件

1、呼吸机相关性肺炎的原因及预防护理 山东大学齐鲁医院ICU 王慧玲 2015.11.09 诊断定义分期原因预防措施定义呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工气道的同时接受机械通气48h后发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔出人工气道导管后48h内发生的肺炎。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，是医院获得性肺炎的重要类型。数据分享机械通气患者VAP的发生率22.8%机械通气可使患者发生VAP的风险高3-10倍机械通气患者VAP的危险性日增1-3%机械通气患者VAP的发生率占医院获得性肺炎的86%呼吸机相关性肺炎使患者死亡率增加2

2、7-43%，住院时间增加2-3天，医院治疗成本增加40，000美元临床分期早发VAP:2d机械通气5d发生，多由对抗菌药敏感的细菌引起，预后较好晚发VAP:5d发生，多由耐药病原菌引起，病死率高病原菌、病情严重程度和预后有明显不同早发性VAP：多为敏感菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、粘质沙雷氏菌晚发性VAP:很可能是MDR细菌所致如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、肠杆菌属诊断标准（2008）有新增或持续的肺部浸润脓痰胸片显示有肺脓肿，穿刺细菌培养为阳性纤支镜肺组织检查VAP发生原因一、自身菌群的易位： 1、口咽部细菌定植和误吸。 2、胃肠道内细菌

3、的易位。 留置胃管使贲门括约肌不能完收缩，增加胃内容物返流的风险 留置胃管形成的“隧道”有利于胃内细菌的爬行 制酸剂的应用使胃内定植细菌的繁殖增加 未进行计划和评估的肠内营养加速了胃内容物的返流VAP发生原因 研究证实，定植于下呼吸道的革兰氏阴性杆菌2040%源于胃腔。84%的晚发VAP的病原菌在肺炎发生以前都可以在胃内找到。在特定条件下，胃可作为病原微生物繁殖和储备的场所。而胃内酸性环境的碱化是细菌繁殖的先决条件。胃内PH4时，无细菌生长；PH4时，G-显著生长，经食管返流进入呼吸道引起VAP。因此抗酸治疗已被证实是医院获得性肺炎的危险因素之一。VAP发生原因二、气管插管及气管套管内细菌定植

4、 1、建立人工气道，直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏，削弱了气道纤毛清除系统和咳嗽机制，口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害，外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 VAP发生原因三、呼吸管道污染 呼吸机管路冷凝水是细菌留置繁殖场所，在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度达2105cfuml。同时，下呼吸道的细菌易随着呛咳和呼吸气流而种植于呼吸机管道内，形成恶性循环。 VAP发生原因四、局部免疫力下降 气管切开或插管破坏了气管粘膜的天然屏障，使上呼吸道失去了加温、湿化、滤过功能，造成呼吸道失水，分泌物干结，排痰不畅，发生呼吸道阻塞，肺不张等并发症。VAP发生原因五、机械通气时间 机械通气时间

5、与VAP发生成正比，研究表明，VAP在机械通气的第一天发生率为5%，而第三十天上升为69%。VAP发生原因六、ICU环境及医护水平 ICU患者集中，基础疾病严重，空气污染，通风不良，交叉感染机会多，（为普通病房的210倍） 手污染，医护人员的手是传播VAP的主要传播途径。医护人员在检查、护理重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfucm2 无菌操作不严格护理工作中VAP的预防措施六、机械通气的患者每日评估是否可以撤机和拔管七、呼吸机管路每周更换一次，及时倾倒冷凝水八、加强气囊上方滞留物的吸引九、吸痰时严格无菌操作十、医务人员严格执行手卫生制度护理工作中VAP的预防措施一、如无禁忌

6、床头抬高30-45 床头抬高3045度，是减少胃内容物返流的最简单有效方法。尤其是接受肠道喂养时。研究证明，机械通气患者采取仰卧位和半卧位时，VAP发生率分别是23%和5%。二、每日进行口腔护理每2-6小时一次 减少或消除口咽部分泌物及胃腔病原菌的 定植和吸入 三、鼓励并协助患者咳痰，定时翻身、扣背，以利于痰液引流 及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。 四、鼓励患者术后早期下床活动五、严格掌握机械通气的适应症，优先考虑无创通气 无创通气可避免与气管插管和气管切开相关的并发症，临床应用有一定局限性（慢阻肺急性期，病情极度严重，大量呼吸道分泌物不能有效排出，窒息的危险） 机械通气时间1d,肺炎发生率13% 六、机械通气的患者每日评估是否可以撤机和拔管 缩短机械通气时间策略：间断停用麻醉镇静剂，脱机实验，早期尝试自主呼吸的方法，可增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而VAP七、呼吸机管路每周更换一次，如有污染及时更换，及时倾倒冷凝水 循证医学不支持频繁更换呼吸机管道，临床倾向于7天更换一次管道 。呼吸机管道应低于湿化器及气管开口平面 及时倾倒冷凝水，避免倒流。人工鼻能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。 纤支镜等共用器械严格消毒：纤支镜检查