病历书写规范课件

1、病历书写规范第1页病历概念 病历是医务人员统计疾病诊疗过程文件，同时也客观、完整、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过极其结果。 所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与治疗过程而形成，也是医学科学档案。第2页当代病历分类纸质病历电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历发展趋势和目标，其法律保护问题有待处理。 第3页病历书写种类住院病历 住院病历、入院统计、首次病程录、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等门诊病历（包含急诊病历）第4页病历功效 诊治疾病原始统计医学科研与教育基础资料真实反应医院服务质量和医疗质量

2、支付凭证法律可靠证据第5页病历功效扩展刑事或者民事伤害案件中证据商业保险理赔依据医保付费凭据医疗判定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据第6页书写病历规范和依据以法律、法规为依据 病历书写基本规范 医疗护理常规 医疗事故处理条例 执业医师法第7页书写病历规范和依据专业知识 专业书籍 ： 诊疗学 内科学 外科学 妇产科学 儿科学等第8页书写病历基本要求严厉认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清楚，切忌涂改第9页病历书写种类住院病历 住院病历、入院统计、首次病程录、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等门诊病历（包含急诊病历）第10页病历书写内容普

3、通项目住 院 病 历姓名 性别 出生 年 月 日 年纪 婚姻情况职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号工作单位及住址 电话 邮编户口地址 邮编入院日期时间联络人姓名 关系 地址 电话病历书写日期时间 病史叙述者： 住院号第11页病历书写内容主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史及生育史家族史病史第12页 病历书写内容主诉 = 主要症状 + 时间病史 主诉第13页 病历书写内容 作为某一系统疾病诊疗向导； 主诉要有一定意向性； 应简明扼要，不超出20个字或三个主要症状； 诊疗名称及体征普通不作为主诉，但有些 可被患者感知体征可作为主诉。病史 主诉第14页 病历书写内容内容包含： 起

4、病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展情况：按症状发生先后详细描述症状性质、部位、程度、连续时间、缓解或加重原因等；病史 现病史第15页 病历书写内容 伴随症状：主要症状以外症状，记述其发生时间、特点和演变情况，与主要症状关系，及有判别意义阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检验、治疗、诊疗情况、曾用药品，尤其是特殊药品，如激素、抗痨药品、抗生素应统计使用方法、用量和时间； 普通情况：患病以来饮食、大小便、睡眠、体重。病史 现病史第16页 病历书写内容 现病史时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与此次直接相关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练

5、，类同症状不需重复描述，但症状性质、程度等发生改变时应统计改变情况。病史 现病史第17页 病历书写内容内容： 既往健康情况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药品过敏及过敏性疾病史 预防接种史病史 既往史第18页 病历书写内容 按时间先后次序记录； 诊疗肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； 诊疗不愿定者，可简述其症状、时间和转归。病史 既往史第19页 病历书写内容内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物接触情况和时间； 习惯与癖好：生活、饮食习惯，烟、酒癖好（量和时间），其它异嗜物和麻醉毒品。病史 个人史第20页 病历书写内容末次月

6、经时间（或绝经年纪）病史 月经史初潮年纪行经期（天）月经周期（天）经血量和颜色，有没有痛经，白带情况等第21页 病历书写内容婚姻情况，结婚、离婚年纪，对方健康情况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年纪，生产情况，流产次数，儿女健康情况。病史 婚育史第22页 病历书写内容家族中其它亲属（父母、弟兄姐妹、儿女）患病情况，遗传病史，有没有同类疾病患者；对已死亡直系亲属，要统计死亡原因及年纪。病史 家族史第23页病历书写内容TPRBP普通情况皮肤粘膜淋巴结头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔颈部体格检验第24页病历书写内容胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征体格检验第25

7、页病历书写内容腹部 视 触 叩 听肛门、直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科检验体格检验第26页病历书写内容试验室及器械检验病历摘要初步诊疗： 统计者署名第27页病历书写内容临床诊疗内容与格式病因诊疗（分型与分期）： 风湿性心脏病病理形态诊疗（病了解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊疗（功效诊疗）：心功效级 （心衰级）并发症： 房颤伴发症： 肠蛔虫第28页 病历书写基本规范 （一）新要求、新要求1.扩大了病历内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分

8、析、整理形成医疗活动统计行为。护理统计、手术护理统计归入病历。辅助检验汇报单：患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名。第29页 病历书写基本规范2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写资料） 可用蓝或黑色圆珠笔书写 第30页 病历书写基本规范3.书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。第31页 病历书写基本规范5.特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由患者本人签署同意书。

9、患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。 在实施保护性医疗办法时，可由患者近亲属签署同意书，并及时统计 第32页 病历书写基本规范6.抢救统计、抢救医嘱应该在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历统计、病危患者病程统计统计时间，抢救统计中抢救时间，以及开具医嘱时间，要求详细到分钟。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔署名。8.入院统计既往史中增加了输血史。第33页 病历书写基本规范9.二十四小时内入出院

10、统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。10.二十四小时内入院死亡统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。第34页 病历书写基本规范11.手术同意书 内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。12.特殊检验、特殊治疗同意书 内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。第35页 病历书写基本规范（二）与既往要求有

11、不一样之处病历书写项目1.要求患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。（急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟）复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。第36页 病历书写基本规范2.入院统计：普通情况由12项降低单位或住址、对供史者可靠程度判断。既往史中增加了输血史。辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。初步

12、诊疗，应主次分明再次或屡次入院统计：因同一个疾病再次或屡次住同一医院时。第37页 病历书写基本规范3.要求各项病历统计完成时限、书写责任人：入院统计、再次或屡次入院统计由经治医师于患者入院后二十四小时内完成首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。抢救统计由参加抢救经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院统计由经治医师在患者出院二十四小时内完成；第38页 病历书写基本规范死亡统计由经治医师在患者死亡二十四小时内完成；死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。手术统计由术者于术后二十四小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者署

13、名；术后首次病程统计应该由手术医师在患者术后即刻书写完成；第39页 病历书写基本规范4.病程统计、上级医师查房统计间隔时间 病程统计：对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。第40页 病历书写基本规范病程统计须包含：、对疾病诊疗治疗分析；、更改治疗、用药方法依据；、上级医师查房意见、指示（不是综合）；、更改治疗、用药、方法结果；、疾病治疗前后症状和体证；第41页 病历书写基本规范、院内外教授会诊统计；、病理汇报结果；、主要辅助

14、检验汇报结果；、伤口愈合情况；、向家眷、单位交待病情统计第42页 病历书写基本规范上级医师查房时间：主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。第43页 病历书写基本规范（三）其它需注意内容：1.病程统计内容包含：患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改理由、向患者及其近亲属通知主要事

15、项等第44页 病历书写基本规范2.阶段小结由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。包含本月病情改变、主要用药名称、剂量及效果，当前病情，下一步诊疗意见。第45页 病历书写基本规范3.会诊统计包含申请会诊统计和会诊意见统计，分别由申请医师和会诊医师书写。第46页 病历书写基本规范4.死亡统计内容包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。第47页 病历书写基本规范5.每项医嘱应该只包含一个内容，时间详细到分钟。第48页病历书写中存在问题现病史： 发病时间不详细：*年（月、天）之前出现*。急腹症发病时间应详细到详细日期和时间 主要症状描

16、述欠细致：腹痛部位、性质、连续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状 统计不全：胃癌患者未统计有否黑便 第49页病历书写中存在问题既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术”，缺手术时间，医院，因何病手术外科情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检验查房统计：*主任看过病人，同意当前诊疗和诊治办法，指示急诊手术。缺诊疗名称和手术名称 第50页病历书写中存在问题没有作出疾病完整诊疗： 如：诊疗：胃癌。缺胃癌详细部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？ 第51页病历书写中存在问题（一）影响病历统计真实性问题捏造病史 涂改（二）病历资料不完整问题缺某项病历统计内容完成各项病历统计不及时

17、辅助检验汇报单未归入病历里第52页病历书写中存在问题（三）病历统计不规范问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不一样医师间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺署名、替他人署名现象在请假病历里多项统计自相矛盾第53页病历书写中存在问题医生不认真书写病程统计内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。操作无对应统计第54页病历书写中存在问题 存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证实自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家眷证实了院方医疗工作中确实存在问题。第55页 处方书写规范医疗机构药事管理暂行要求 ，1处方管理方

18、法（试行） ，8抗菌药品临床应用指导标准 ，8第56页 处方书写中常见问题 缺日期、门诊号、无费别、年纪单位“岁”不写 或用 “y”替。 正文：字迹潦草难以识别； 未写通用名或书写不规范； 剂型书写不正确； 用英文缩写时，字母后无省略号“”； 用“井”来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统 “外用”了之等； 处方药品及其使用方法写完后不用斜线等。 第57页 处方书写中常见问题 药师调配、查对、发药栏处只有一个药师 署名。 麻醉处方：前记中无“身份证号码”。 诊疗病名与药品“不对号”。第58页 规范化处方指南关键点合理治疗程序选择你个人用药治疗你病人取得最新信息附录第59页卫生部对开具处方药品合理性要求适宜适应证适宜药品适宜患者适宜信息适宜监测第60页 于11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论经过，于年5月1日起施行。 该方法对规范处方管理，提升处方质量,促进合理用药，保障医疗安全含有相当主要指导意义。61第61页 处方书写应该符合以下规则： （一）患者普通情况、临床诊疗填写清楚、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患