气管镜在危重医学的应用

1、气管镜在危重医学领域应用杭州市萧山第一人民医院呼吸内科 李勇诚第1页 气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用于呼吸介入诊疗已经有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前各种检验和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊疗和局部治疗不可缺乏有效伎俩。 近年来，支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视。第2页气管镜在危重患者中应用建立人工气道，进行气道管理；对下呼吸道感染病原学诊疗中应用； 各类气管镜下介入技术应用。第3页建立人工气道与气道管理第4页气管镜引导经鼻气管插管第5页1967年Murphy汇报应用纤维胆道镜引导气管插管经验后;1972年Taylor汇报应用纤支镜引导插入气管导管。第6页（一）插

2、管操作步骤1.检验气管导管气囊无 漏气；2.将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间腔隙倒入 少许消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子 至气管入口；4.固定好支气管镜，快速 将气管导管沿镜子导入 气管。第7页（二）优点插管快速、准确、安全。患者痛苦小，易于耐受。可行难度大气管插管。易固定、易护理。第8页（三）经验与体会插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧。若发觉气囊漏气，应及时更换气管导管。若发觉鼻腔出血应及时处理。第9页（四）缺点可选择气管插管管径相对较小；易并发鼻窦炎，引发医院感染。第10页经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔6（

3、9/51）经鼻腔11（17/149）第11页经支气管镜治疗肺不张第12页 (一) 病因 COPD急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致气道分泌物、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。第13页(二)操作方法1.按支气管镜常规操作2.吸引痰痂、血凝块3.注入37生理盐水，每次20ml4.吸引 （压力100-200mmHg）5.配以活检钳钳夹第14页(三)经验与体会对分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张治疗作用立竿见影。治疗前后常规治疗十分主要。对于机械通气危重患者，应连接三通装置以确保通气。 第15页肺不张治疗前后第16页三通装置第17页三通装置第18页注意事项术前应充分考虑气管导管内径.ICU病人

4、应充分考虑术后高并发症，操作必要性和操作者熟练程度。充分生理指标监测恰当设置机械通气参数，操作过程确保充分氧合操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂19第19页 支气管镜在下呼吸道感染病原学诊疗中作用 第20页肺部感染病死率居高不下原因宿主原因免疫抑制、老年人、危重病例百分比增加病原体原因病原体演变、复杂耐药菌增加抗感染治疗原因品种增加而针对性不够给药方法问题药品毒性右下肺炎第21页【病例】患者男性， 36岁，车祸后颅内出血和胸腹联合外伤30天，经主动抢救后病情曾趋于好转。近3天气急显著，经气管插管吸痰量增加，色较黄，发烧39.3，胸片示两下肺炎。血WBC1.2万，P89。PaO258mmHg （吸

5、氧60）肺部感染病原体？选择何种抗菌药品？第22页某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴咳嗽入院。之后应用万古霉素、泰能、氟康唑等各种抗菌药品治疗无效，仍热退，并出现进行性加重呼吸困难。痰培养、血培养等均阴性会诊要求还要做哪些病原学检验项目？怎样选择抗感染药品？第23页用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-ACRE? 白念？曲霉？第24页对于下呼吸道感染，早期、准确病原学诊疗是改进预后、降低费用关键.第25页关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须马上进行试验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争

6、议标本 ;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业医务人员指导;无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检天天1次，连续23天。不提议24h内屡次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续搜集3天清晨痰液送检第26页几个下呼吸道直接采集标本经人工气道吸引分泌物 endotracheal aspirates，ETA经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经

7、支气管镜采样 - 经支气管镜直接吸引支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB开胸肺活检open-lung biopsy，OLB第27页经支气管镜采样简单吸引、灌洗(PSB,PBAL)方法多样、适应不一样标本采集要求第28页肺部细菌性感染病原诊疗：确定意义 纤支镜或人工气道吸引标本细菌105cfu/ml（2+）BALF：细菌104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）第29页气管镜介入技术应用第30页支气管镜介入技术 支气管镜下咯血诊治中央气道梗阻处理 支架置

8、入术 冷冻治疗 高频电灼术与APC 激光切除术 第31页支气管镜在咯血患者中应用第32页1.目 （1）明确出血部位及病因 （2）吸出气道内积血 （3）行局部有效止血第33页2操作方法 采取大操作孔支气管镜（Olympus BF1T40或BFXT30），必要时采取硬质气管镜。 (1)经支气管镜注入止血药品： 4冷盐水灌洗：2050ml 1：10000肾上腺素溶液：5ml 1000Uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml 立止血：1Ku第34页（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty气囊导管(4Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。第35页第36页3

9、评价 支气管镜下治疗咯血，能够起到快速、有效止血效果，多数汇报近期有效率为80100。有时即使止血是暂时，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。第37页中央气道梗阻紧急处理第38页气道支架植入 中央气道器质性狭窄病因包含恶性肿瘤和良性病变两个方面。 当前认为，恶性气道狭窄是气道内支架置入首选适应证。 第39页国产镍钛记忆合金支架 优点 ：价格廉价，仅为进口支架13。因为金属丝呈交叉走行，所以当一处受到外力作用时，应力很轻易向周围分散，故不太轻易出现支架断裂。 第40页麻 醉气管内支架置入最好采取全身麻醉，经过硬质支气管镜或喉罩机械通气状态下，将支架置入到预定位置。主支气管及其

10、叶、段支气管支架置入，均可在局部麻醉下完成。 第41页国产镍钛记忆合金支架 沿支气管镜工作孔道将引导钢丝导入病变段支气管腔内。撤出支气管镜后，沿导丝将携有支架推送器送至病变段支气管。调整推送器至最正确位置后，将推送器内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放。待支架完全释放并充分膨胀后，撤出推送器。 第42页第43页第44页第45页冷冻手术治疗制冷原理： 高压气体经过微细孔节流，压力快速下降而产生急剧降温。第46页冷冻治疗组成及性能特点带有高压冷冻气体控制装置 能够调整冷冻气流控制装置 软性或硬性冷冻探头 冷却剂: 置于高压瓶中气液混合状态N2O或CO2冷冻探针末端第47页冷冻治疗在胸外科/呼吸

11、科临床应用1支气管肺癌（1）直视手术下冷冻（2）经皮穿刺支气管肿瘤冷冻治疗（3）纤支镜下支气管肿瘤冷冻治疗2支气管异物第48页支气管镜下冷冻治疗可采取局部麻醉患者耐受性好临床应用更普遍第49页经支气管镜冷冻治疗详细方法经支气管镜冷冻切除治疗适应症：原发于气管、支气管腔内良性、恶性肿瘤气管、支气管粘膜结核结节及管腔狭窄支架植入后，支架两端及腔内再狭窄狭窄横截面大于管腔50% 第50页经支气管镜冷冻治疗详细方法冻切操作过程：全麻插管后，经气管导管将气管镜插入，确认病变；将气管镜置于距目标510mm，经工作孔道将冷冻探针置于目标表面，冷冻探头金属末端尽可能置于病灶上或病灶内，使冷冻效果最大化；制冷815秒后，在连续制冷情况下快速将探针及气管镜同时拔出；重复数次，直到肿物完全或大部分去除为止。第51页经支气管镜冷冻治疗详细方法创面渗血处理：预防：冻切前可先按冻融方法处理肿物基底或1:1000肾上腺素注射创面1:1000肾上