探索心血管疾病与糖尿病的关系

1、探索心血管疾病与糖尿病关系第1页你认为以下哪一项最好描述了糖尿病和心血管疾病关系?未控制糖尿病是心血管疾病危险原因.血糖水平对于心血管风险没有影响.早期强化血糖控制能够预防晚期心血管疾病.强化血糖控制在心血管疾病任何时期都有益.互动问题第2页2型糖尿病自然病程遗传背景 比如:胰岛素敏感性胰岛素分泌并发症 环境原因:营养肥胖体力活动过少 年纪0-15+15-40+15-60+25-70+胰岛素抵抗高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯高血压动脉粥样硬化加速糖耐量受损餐后高血糖空腹血糖升高死亡假性正常胰岛素视网膜病变肾病神经病变低胰岛素血症失明肾衰截肢缺血性心脏病中风微血管并发症大血管病变致残

2、致残第3页糖尿病和心血管疾病 与日俱增威胁糖尿病患者心血管疾病风险比未患糖尿病者要高2-4倍 在亚太地域多达12%心血管死亡由糖尿病所致在印度超出15万例心血管死亡是由糖尿病所致在中国7万例心血管死亡与糖尿病相关第4页糖尿病/心血管疾病临床后果微血管病变自主神经病变其它血管损伤是什么？小血管和毛细血管循环损伤内脏神经受损血管内膜/外膜受损临床后果 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病足脉搏异常体位性体血压足溃疡阳痿胃肠道功效紊乱血流紊乱异常血管壁微弱加重微血管病变动脉粥样硬化/ 大血管病变与糖尿病相关特异性心血管系统异常第5页血脂代谢紊乱第6页异常血脂代谢增加降低甘油三酯HDLVLDLApo-A

3、LDL 和 小而密 LDLApo-B第7页弗莱明翰心脏研究甘油三酯水平和冠心病风险相对危险度甘油三酯浓度, mg/dL (mmol/L)n=512700.511.522.5350(0.6)100(1.1)150(1.7)200(2.3)250(2.8)300(3.4)350(4.0)400(4.5)男性女性第8页2型糖尿病和冠心病芬兰东西部研究中7年间致死性/非致死性心梗发病率* p0.001 与无糖尿病无心梗相比 p0.001 与糖尿病无心梗相比7年间心梗发病率 (%)糖尿病(n=1059)非糖尿病 (n=1373)01020304050无糖尿病，无心梗无糖尿病，心梗糖尿病，无心梗糖尿病，心

4、梗5152535453.518.8*20.245第9页血糖控制第10页我相信血糖控制越严格，心血管风险越低。非常赞成赞成不赞成强烈反对互动问题第11页血糖控制改进是否能降低心血管疾病风险?已经有研究证实控制血脂和高血压能够降低心血管疾病风险，而且有65% 全科医师认为血糖控制对于预防心血管疾病更有效血糖控制能够预防和延缓微血管疾病发生和进展不过:为有效降低患者心血管疾病风险，我们需要主动治疗全部通常和糖尿病相关代谢异常第12页降低糖化血红蛋白降低 并发症风险在强化治疗组，平均糖化血红蛋白为7.0%，而传统治疗组糖化血红蛋白为 7.9% 。这糖化血红蛋白0.9% 下降与糖尿病相关并发症风险降低相

5、关心肌梗死视网膜病变白内障摘除术微血管终点事件 白蛋白尿任何糖尿病相关终点显著 显著 靠近显著 靠近显著 显著 显著 -12-25-16-21-34-240 -10 -20 -30 -40 -50% 风险下降第13页控制糖尿病患者心血管风险行动研究 (ACCORD研究)研究目标： 意在研究将糖化血红蛋白降低到正常(6.0%)治疗策略与将糖化血红蛋白控制在 7.0 - 7.9%相比能否降低心血管事件风险研究结果： “与传统治疗方案相比，强化治疗将糖化血红蛋白控制到正常随访3.5年增加了死亡率同时并没有显著降低主要心血管事件”第14页糖尿病和血管疾病行动研究 (ADVANCE研究) 研究目标： “

6、 ADVANCE 研究意在大样本横断面观察评定将2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制到6.5% 对于主要血管疾病影响”研究结果： “ADVANCE研究结果并没有观察到强化血糖控制能够显著降低主要大血管事件 ” 第15页VA 糖尿病研究 (VADT研究)研究目标： “VADT是一项长久美国临床研究，意在研究对于已存在各种健康问题（包含40%患者已经有先前心血管事件）患者强化血糖控制能否降低心血管疾病风险 ”研究结果： “即使强化治疗提醒血糖控制能够取得一些益处比如更少心血管事件，然而这种强化治疗并没有显著，或者说在降低一级终点和特定心血管事件复合终点方面没有到达统计学差异” 第16页UKPDS研究:

7、十年随访UKPDSUKPDS研究显示与常规治疗组相比，对于2型糖尿病患者进行强化血糖控制能够显著降低微血管并发症风险研究后继续随访将深入证实这么差异能否连续，而且这些效应对于远期大血管病事件有没有影响第17页UKPDS 后续随访研究结果“UKPDS后续研究深入证实强化血糖控制对于降低微血管并发症益处 在后续研究后随访中观察到强化治疗能够降低心肌梗死和全因死亡率风险”第18页 思 考ADVANCE研究和 ACCORD研究表明在高危糖尿病人群中将糖化血红蛋白降低至当前可接收靶目标以下对于大血管疾病没有益处或者说没有显著效应当前推荐提议: 针对特定人群制订个体化目标对于有严重低血糖或重复发作低血糖患

8、者应该适当放宽血糖控制目标第19页对于有心脏病或各种危险原因高危患者，我们可能要将糖化血红蛋白目标定在7%这些研究结果对于大部分2型糖尿病患者并不能广泛适用，因为这些研究并没有包括对于没有心血管疾病或其它心血管危险原因糖尿病患者降低糖化血红蛋白策略 不过UKPDS研究证实优化血糖控制对于心血管风险长久获益有帮助 思 考第20页心血管代谢风险第21页什么是心血管代谢风险?一组提醒患者总体心血管疾病和糖尿病风险危险原因集合包含内脏肥胖和其它在心血管风险评定时通常不会考虑到指标患者有一个危险原因，就有可能有其它危险原因; 心血管疾病风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分第22页对于你所

9、诊治患者进行心血管代谢风险评定是否主要?是否互动问题第23页为何评定心血管代谢风险如此主要?为医师提供患者总体健康情况和潜在患病及其并发症风险“快照“注意并非全部危险原因都有相同权重第24页评定心血管代谢风险主要性还包含强调评定、教育、生活方式行为改变、疾病预防和治疗主要性应对病患实施综合性整体关爱一个更为综合方式来为患者提供早期干预，从而预防多重疾病和危险原因发生发展早期评定和达标治疗对于预防和治疗与心血管疾病和糖尿病相关全部危险原因十分必要第25页平衡方法“ 当前已经有预防和治疗策略正在不停进步，同时医学家仍在深入研究与糖尿病及心血管疾病相关能量和代谢调整机制”第26页血脂代谢异常LDL

10、Apo-B HDL-C TG 心血管代谢风险整体糖尿病/心血管疾病风险超重 / 肥胖炎症和高凝状态血压升高吸烟体力活动年纪, 种族, 性别, 家族史?胰岛素抵抗综合征遗传血糖 血脂 血压 年纪胰岛素抵抗第27页风险评定和处理第28页我们应该做什么?经过评定一系列业已存在危险原因来发觉高危患者假如有任何一个危险原因存在都提醒要对其它危险原因也进行评价经过整合循证医学风险原因处理策略来使那些能够改变危险原因达标第29页糖尿病患者心血管风险评定糖尿病患者都应该接收评定来确定其短期和长久心血管疾病风险；全部糖尿病患者在一生中都有极高心血管疾病风险早期干预改进血脂非常必要在已经有心血管事件糖尿病患者中，

11、更严格降低各种心血管危险原因尤为主要风险评定系统:UKPDS www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/心血管预期寿命评定模型 /CVD 第30页长久干预达标治疗成功有效Steno-2研究是一个开放平行比较强化治疗方式与传统治疗临床研究。它经过逐步使得患者行为改变而且经过药品治疗使得患者血糖、血压、血脂和尿微量白蛋白达标来观察其对于心血管疾病二级预防效果。经过针对2型糖尿病患者多重危险原因长久强化达标治疗使得患者心血管和微血管事件均减半，提醒该治疗模式长久有效第31页糖尿病患者常见心血管危险原因控制目标* 对于有已知心血管疾病患者，应使用他汀类药品将LDL-C 降低至70 mg/

12、dL (1.8 mmol/L)以下 。糖化血红蛋白7.0%血压130/80 mmHg血脂LDL-C100 mg/dL (2.6 mmol/L)*成年糖尿病患者血糖、血压、血脂控制目标提议第32页 当治疗伴有心血管代谢风险患者时，低密度脂蛋白目标是:低于 2.6 mmol/L (100 mg/dL)低于 1.8 mmol/L (70 mg/dL)并不像降低甘油三酯那样主要尽可能低互动问题第33页伴心血管代谢风险和脂蛋白异常成人血脂治疗目标目标低密度脂蛋白胆固醇 (mg/dL)(mmol/L)非高密度脂蛋白胆固醇 (mg/dL) (mmol/L)Apo-B (mg/dL) (mmol/L)极高危人群患者，包含那些有已知心血管疾病或糖尿病患者 ，加上一个或多个其它主要心血管疾病危险原因70 (1.8)100(2.6)80(2.1)高危患者，包含那些没有糖尿病或者已知临床心血管疾病患者，不过有两个或多个其它主要心血管疾病危险原因，或者有糖尿病不伴有其它主要心血