慢性肾功能衰竭护理查房

1、护理查房 慢性肾功效衰竭血透室第1页查房内容病例介绍病因 诊疗 分期临床表现血液透析护理 第2页慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭：（简称慢性肾衰）是由各种慢性肾脏疾病引发进行性、严重代谢紊乱及其它损害所组成一组症候群，是一个迟缓进行性过程，也是一个不可逆过程，但并非不治之症。 第3页病例介绍 孙斌，男，32岁，患者12月确诊慢性肾炎。年 3月8日开始维持血液透析。现规律透析10年余，右上肢动静脉内瘘成熟，抗凝剂为依诺肝素钠6000U。20行甲状腺切除 近期 辅助检验： 血红蛋白171g/L 红细胞压积56 尿素氮55mmol/L 肌酐1428.9umol/L 尿酸583umol/L 血钾5.2血磷

2、17.67 第4页1.消化系统：可见尿毒症性口腔炎、胃炎、结肠炎表现，如口腔糜烂、口有尿味、食欲不振、恶心呕吐、腹泻等，其发病机理是因为尿毒症毒素对胃肠粘膜刺激结果。2.心血管系统：高血压发生率晚期为60%-100%,血压呈中度升高，其发病机理是水、钠潴留，部分因为肾素升高。尿毒症性心肌病可表现心力衰竭、心律失常、传导阻滞等。其发病机理是长久高血压和贫血造成心脏负担加重及脂质代谢障碍造成冠状动脉硬化综合原因相关。尿毒症性心包炎发生率为25%-40%,患者感到心前区闷痛、刺痛或挤压性疼痛，其中30%-40%有心包积液，重者发展为心包填塞，其发病机理与尿毒症毒素相关。3. 呼吸系统：因为贫血及酸中

3、毒，呼吸常稍快及加深，呼气中有氨味。严重患者可出现尿毒症性肺炎，X线提醒以肺门为中心两侧呈弥漫性较淡阴影，两侧肺底可听到湿性啰音。普通症状不显著，重者可见咳嗽气促，发病机理与水潴留与尿毒症毒素使肺部毛细血管通透性增加相关。尿毒症期临床表现第5页4.造血系统：显著贫血与出血倾向，贫血程度不一，但与患者血肌 酐、血尿素氮成正比。贫血机制与肾实质损害、促红细胞生成素降低、血中尿毒素缩短红细胞寿命及各种出血倾向引发血液丢失等综合原因相关。出血倾向可见牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑及胃肠道出血。精神神经系统：中枢神经系统损害早期表现记忆力减退、易疲劳、烦躁失眠，晚期可出现尿毒症性脑病，患者嗜睡、嶦语、昏迷

4、或狂躁等。产生机制与血中一些物质如酚类、吲哚类等潴留及中毒相关。周围神经病变可表现肢体麻木、肌无力、肌张力下降等。也与尿毒症毒素蓄积相关。6. 皮肤与粘膜：皮肤可出现黑色素从容，血内黑色素细胞激素较正常人高10倍。皮肤上出现尿素霜，还有患者感觉皮肤瘙痒，严重者抓痕遍身，易继发感染，另外，皮肤与粘膜常有瘀斑和化脓性感染等。这些改变均与氮质潴留相关。第6页7.水、电解质、酸碱平衡紊乱：水代谢紊乱方面表现为肾浓缩功能下降，每昼夜尿量及尿比重趋于固定，尿比重低，夜尿多。其次当肾小球滤过率5毫升/分钟时，尿量降低。电解质紊乱可出现低钠血症，这与长久低盐饮食，长久应用利尿剂、呕吐、腹泻造成钠丢失都有关。低

5、钾血症出现与食欲不振、钾摄入降低、呕吐、腹泻引起钾丢失、长久使用利尿剂又不注意补钾有关。 后期患者少尿时钾排出量显著降低，加之酸中毒使细胞内钾长久使用利尿剂又不注意补钾有关。大量逸出，而出现高钾血症。当肾小球滤过率下降至30%以下时，就可出现明显血磷升高而血钙降低。血磷升高一般不出现严重症状，血钙降低时。可出现手足抽搐。 尿毒症患者常出现酸中毒，其产生机制与酸性代谢产物潴留、氢离子排出下降氨产生降低和肾小管对重碳酸盐重吸收障碍有关。另外，慢性肾衰患者还可出现肾性骨病、性腺及免疫功能障碍。第7页血液透析血液透析是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，凭借半透

6、膜两侧溶度梯度、渗透梯度和水压梯度，经过弥散、对流、吸附去除毒素；经过超滤和渗透去除体内多出水分；同时补充需要物质，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。第8页血液透析目标血液透析目标去除毒素物质去除多出水分调整电解质平衡保持血液PH值稳定第9页适应症急性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭急性药品及毒物中毒其它：如充血性心衰、急性肺水肿抢救、 水电解质紊乱、肝胆疾病、牛皮癣。第10页动静脉内瘘 动静脉内瘘是血液透析患者“生命线”。是维持性血液透析患者长久使用永久性血管通路。 第11页内瘘使用内瘘首次使用时机最好在内瘘成熟以后，大约在2到6周后开始应用。穿刺部位要选择血管暴露充分有利于穿刺部位，将病人臂部充分暴露。穿

7、刺时应防止扎止血带时间过长以免造成血管压力过大，脆性增强，而造成穿刺失败。动脉穿刺点距吻合口应在2厘米以上，静脉穿刺点应距动脉穿刺点最少6厘米以上，以降低再循环，切忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针。第12页内瘘维护保持内瘘处清洁，干燥。透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮肤。天天或出现低血压、眩晕后应触摸内瘘震颤及负重。内瘘侧不能负重。睡觉不能压迫内瘘侧肢体。不要在内瘘侧肢体测血压，静脉注射。发觉内瘘有感染症状或杂音、震颤改变，及时汇报医生。内瘘伤口愈合后可用止血带，在吻合口上方，轻轻加压，30分钟松开一次，天天重复几次。天天热敷或将前臂浸在热水中并短时间手指压迫吻合口上方静脉，压迫和开放间断进行

8、。（防止将针眼浸湿）第13页护理诊疗有感染危险 与机体抵抗力下降，血管通路与外界相通相关 低血压第14页低血压应急预案临床症状：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加紧和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。处理：减慢血流量停顿超滤患者取仰卧位，床脚抬高，增加回心血量静脉端快速输液、50%葡萄糖、白蛋白有水肿者，经上述处理无效可用升压药必要时结束透析。 第15页规律血液透析病人饮食标准高蛋白（高价优质蛋白），摄入量为1.2kg/天，热量摄入为126-188千焦/千克。高钙（以药品补钙为主，食物为辅）低钾 、低磷 防止使用含钾量高食物：如香蕉，豆类，干果等，控制含磷食物：如豆制品，动物内脏，在用餐同时服用磷结合剂。低钠（低盐） 摄入量限制在2-3克/天内。水（包含食物中水分），水摄入量=尿量+500ml 第16页 血液透析患者社会支持起源是多方面，如爱人、父母、儿女、医护人员、朋友等。其中家庭组员社会支持是非常主要，