急性左心衰竭的诊断与治疗

1、急性左心衰诊疗与治疗任欣伟第1页 主要内容1、定义、病因2、临床症状、分类、分级3、急性左心衰治疗4、不一样类型心衰处理第2页 指急性发作或加重左心功效异常所致心肌收缩力显著降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引发肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克临床综合征。 急性左心衰能够突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重。定义第3页病因 1. 慢性心衰急性加重 2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性冠脉综合征、急性重症心肌炎、围生期心肌病、药品所致心肌损伤与坏死 3.急性血流动力学障碍：急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重、

2、高血压危象、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、主动脉夹层、心包填塞、急性舒张性左心衰竭第4页病理生理机制 1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功效不全、急性重症心肌炎 2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高 3.神经内分泌激活 第5页临床分类： 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性瓣膜功效障碍 急性重症心肌炎 严重心律失常第6页临床症状： 1.诱发原因： 常见诱发原因有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或猛烈精神担心于波动、大手术后、肾功效减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力

3、药品、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功效减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤 2.基础心血管疾病病史和表现 3.早期表现：原因不明乏力或运动耐力显著下降、心率增加第7页 4、急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达3050次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快、可闻及奔马律、双肺充满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高第8页 5、心源性休克：连续低血压、组织低灌注状态（皮肤湿冷、苍白或紫绀；心动过速；尿量降低甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧或濒死感，可出现抑制状态如神志恍惚、表情冷淡、

4、反应迟钝、意识含糊甚至昏迷）、血流动力学障碍、低氧血症和代谢性酸中毒第9页试验室检验和辅助检验： 1.心电图 2.胸片 3.超声心动图 4.动脉血气分析 5.常规检验 血常规、电解质、心肌酶学、肾功效、肝功效、血糖、超敏C反应蛋白、尿常规 6.心衰标志物 BNP或NT-proBNP第10页 严重程度分级： 1.急性心肌梗死killip分级分级 症状与体征级无心衰级有心衰，双肺中下部湿罗音。奔马律、胸片肺淤血级严重心衰，肺水肿，湿罗音充满双肺级心源性休克、低血压、紫绀、出汗、少尿第11页2.急性左心衰Forrester分级分级PCWP(mmHg) CI(ml/s/m2) 组织灌注状态级1836.

5、7无肺淤血，无组织灌注不良级1836.7有肺淤血，无组织灌注不良级1836.7无肺淤血，有组织灌注不良级1836.7有肺淤血，有组织灌注不良第12页3.急性左心衰临床程度分级分级 皮肤肺部湿罗音级干、暖 无级湿、暖 有级干、冷 无/有级湿、冷 有第13页监测方法： 无创检测床边监护仪 血流动力学监测 漂浮导管 外周动脉插管 肺动脉插管第14页判别诊疗： 支气管哮喘机制、病史、家族史、过敏史、年纪、季节性、诱因、临床表现（呼气性呼吸困难）、体位、肺部体征、心电图、超声心动图、BNP、NT-BNP、缓解方式 慢性支气管炎病史、诱因、体位、肺部体征、胸片、心电图 第15页成人呼吸紧迫综合征 病史-肺

6、内原因：直接损伤肺，包含化学原因（吸入毒气、烟尘、氧中毒等）、物理原因（肺挫伤、放射性）、生物学原因（重症肺炎） 临床表现原发病表现，呼吸加紧，进行性加重，发绀、出汗、烦躁、焦虑，呼吸困难特点为深快，费劲，呼吸窘迫（紧束感、严重憋气），不能为通常氧疗缓解。早期体征无异常或少许湿罗音，后可闻及水泡音、管状呼吸音 检验胸片：早期无异常或肺纹理增多，继出现斑片状大片状阴影，快速多变；血气分析：PaCO2及PaO2降低，PH升高 第16页肺栓塞 临床表现各种多样，缺乏特异性。常见有不明原因呼吸困难及气促，胸痛，晕厥，烦躁不安、恐惧、濒死感、咯血。体征：呼吸急促，有时哮鸣音/湿罗音，心动过速、血压改变、

7、颈静脉 检验初步检验：D2聚体，心电图、胸片、血气分析、超声心动图。确诊：螺旋CT肺动脉造影，肺通气灌注扫描，MRI肺动脉造影，肺动脉造影肺炎、低血糖、心绞痛第17页急性左心衰治疗一、治疗目标与处理流程 （一）临床评定 1.基础心血管疾病 2.急性左心衰发生诱因3.病情严重程度和分级 4.治疗效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引发心衰诱因 血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血 纠正贫血等第18页 2.缓解各种症状： 低氧血症和呼吸困难鼻导管吸氧、面罩 吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑吗啡 呼吸道痉挛支气管解痉药品 瘀血症状利尿第19页 3.稳定血流动力学状态纠正和预防低血 压，

8、血压高者应用血管扩张药品 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂补钾保钾 血容量不足肾功效减退防高钾 低钠口服或静脉补钠 酸碱平衡失调及时纠正第20页 5.保护主要脏器肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改进近期及远期预后第21页 二、急性左心衰处理流程处理流程第22页急性左心衰血管活性药品选择应用第23页三、急性左心衰普通处理 1.体位呼吸困难时半卧位或端坐位，可双 腿下垂 2.四肢交换加压同一时间3肢，1520min 3.吸氧SaO295%；伴COPD者， SaO290% 4.做好救治准备工作静脉通道、微量泵、 固定漂浮导管心电监护等 5.饮食少食多餐、易消化、补充维生素和 微量元素

9、 第24页 6.出入量管理限制入水量和静脉输液速 度，天天保持水负平衡500ml/d，严 重水肿者水负平衡1000ml/d， 甚至可达水负平衡30005000ml/d.如 瘀血水肿显著消退，应降低水负平衡 量，逐步过渡到出入水量平衡。水负 平衡下应注意反制发生低血容量、低 钾、低钠 第25页四、急性左心衰药品治疗 （一）镇静剂主要用吗啡，35mg静脉、 肌肉注射、皮下。伴CO2潴留者不宜应用。 伴显著和连续性低血压、休克意识障碍、 COPD 等患者禁忌 使用。亦可应用哌替啶 50100mg肌肉注射。第26页（二）支气管解痉剂 氨茶碱0.1250.25g葡萄糖水稀释后静脉注射（10min），46

10、小时可重复，或以0.250.5mg/kg/h静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱注射液。这类药品不宜用于冠心病伴左心衰及伴心动过速患者。第27页（三）利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环显著淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替换药品。 2.药品种类和使用方法：采取静脉利尿剂，呋塞米2040mg静注，继以540mg/h静脉滴注。 疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪2550mg,bid或螺内酯2040mg,bid.第28页3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2

11、）大剂量和较长时间应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其它降压药品引发低血压危险；（3）应用过程应监测尿量，依据尿量及症状改进情况调整剂量。第29页（四）血管扩张药 1.应用指征：应用于急性左心衰早期阶段。收缩压水平是评定是否适宜用主要指标。收缩压大于110mmHg者，通常能够安全应用；收缩压在90110mmHg之间，应慎重使用；收缩压小于90mmHg,禁忌使用。第30页1）硝酸脂类药品：尤其适合用于急性冠脉综合征伴心衰患者。 静脉应用应小心滴定剂量，亲密监测血压，预防血压过分下降。起始510ug/min,每510min递增510ug/min,最大100200ug/min.亦可使用喷雾剂或舌下

12、含服。硝酸异山梨酯静脉滴注，510mg/h,亦可舌下含服。第31页 2）硝普钠 严重心衰和后负荷显著增加者使用硝普钠静脉注入 起始0.3ug/kg/min(2ml/hr,25mg/泵)，并逐步增加至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min）。因为降压强效，应严密监测血压，依据血压及时调整剂量长久使用硝普钠因为它代谢产物硫氰酸盐和氰化物而引发毒性反应，尤其是严重肾或肝功效衰竭病人。应逐步降低剂量以防止反跳作用。在ACS引发AHF硝酸甘油优于硝普钠，因为硝普钠能引发冠脉偷窃综合征。第32页 3)重组人脑利钠肽 扩张动静脉、促钠排泄、抑制RAAS系统及交感神经系统。新活素首先以1.5g/kg静

13、脉冲击后，以0.0075g/kg/min速度连续静脉滴注。最常见不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等 第33页新活素使用方法 配制： 0.5mg新活素+生理盐水83.3ml(6ug/ml)静脉冲击量（ml）=患者体重（kg）4静脉推注速度（ml/h）=0.075患者体重（kg）第34页 4）乌拉地尔 含有外周及中枢双重扩血管作用，不影响心率。可用于CO降低、PCWP大于18mmHg者。静脉滴注100400ug/min,可增加剂量，并依据血压和临床情况调整。伴严重高血压者可静脉迟缓注射12.525mg.第35页4.注意事项： 以下情况禁用扩血管药收缩压90mmHg

14、,或连续低血压伴症状尤其肾功效不全患者；严重阻塞性瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄；梗阻肥厚性心肌病。第36页（五）正性肌力药品 1.应用指征：适合用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血者。血压较低和对扩血管药品不能耐受或反应不佳患者尤其有效。 第37页 2.药品种类和用法 1）洋地黄类 西地兰0.20.4mg迟缓静注，24小时后可重复0.2mg,伴快速心室率房颤患者可酌情加量。 禁忌症：1 洋地黄中毒2 舒张性心衰3 高度或三度房室传导阻滞4 房颤伴预激5 风心二狭无房颤6 急性心梗二十四小时内7.梗阻肥厚性心肌病第38页2）其它正性肌力药品第39页说明 多巴胺应

15、用个体差异大，逐步加量，短期 多巴酚丁胺适用时注意血压，常见不良反 应有心动过速，偶可引发心肌缺血 正在使用-受体阻滞剂 者不推荐应用多巴 胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂可有低血压及心律失常 左孟西旦可用于适用-受体阻滞剂 患者 第40页3.注意事项 应用这类药需全方面权衡 (1)是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必需综合评价临床情况，如是否伴组织低灌注表现 （2）血压降低伴低CO时尽早应用，灌注恢复后尽快停用 (3)药品剂量及速度应依据患者临床反应作调整，强调个体化治疗第41页 （4）这类药可即刻改进急性心衰患者血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良反应，必需警觉 （5）血压正

16、常且无器官和组织灌注不足急性心衰患者不宜使用第42页五 非药品治疗 （一）IABP 是一个有效改进心肌灌注同时又降低心肌耗氧和增加CO治疗伎俩 适应症 急性心肌梗死或严重心肌缺血伴心源性休克 伴血流动力学障碍严重冠心病 心肌缺血伴顽固性肺水肿第43页禁忌症心脏畸形矫治不满意；中度以上主动脉瓣关闭不全； 主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂或主动脉、髂动脉梗阻性疾病； 心脏停搏、心室纤颤； 终末期心脏病，又不宜施行心脏移植； 严重出血倾向或出血性疾病（尤其是脑出血者） 不可逆脑损害； 恶性肿瘤发生远处转移。 第44页撤离反搏指征1.血流动力学状态稳定: 心脏指数2.5L/ m.min, 动脉收缩压1

17、3.3kPa (100mmHg) , MAP 10.7kPa(80 mmHg), PAWP(或 LAP) 1ml/kg.h 3.心电图无心律失常及心肌缺血表现。 4.多巴胺用量 5ug/kg.min第45页（二）机械通气（三）血液净化治疗（四）心室机械辅助装置（五）外科手术第46页急性左心衰基础疾病处理一、缺血性心脏病所致急性心衰 1.明确诊疗 2.治疗 抗血小板；抗凝治疗；硝酸脂类药品；他汀类药品；对心肌缺血诱发和加重心衰，如血压偏高心率增快，可在主动控制心衰治疗基础上口服甚至静脉使用-受体阻滞剂 ；对ESTAMI,行再灌注治疗；合并低血压，可主动性IABP或ECMO治疗第47页二、高血压所

18、致急性心衰 如急性心衰较轻，可在2448小时逐步降压；如病情重、伴肺水肿，应在1小时内将平均动脉压降低25%，26小时降至160/100110mmHg,2448小时内使血压逐步降至正常。第48页三、心瓣膜病所致急性左心衰 风心病二尖瓣狭窄有效控制房颤心室率至关主要。可用西地兰0.40.6mg迟缓静注，必要时12小时重复，剂量减半。效果不理想，可加静脉用-受体阻滞剂 。另外，还可用胺碘酮。药品无效，可考虑电复律。病情缓解，尽早行介入或外科手术。第49页四、非心脏手术围术期发生急性心衰 处理与前述相同 预防：控制基础病；药品应用-受体阻滞剂 、ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林第50页五、重症心肌炎所致急性心衰 早期诊疗很主要。心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有利于确诊。 处理：1.主动治疗急性心衰 2.糖皮质激素适合用于有严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心衰患者，短期应用；干扰素、黄芪、维生素C、抗生素 3.非药品治疗 严重迟缓心律失常-起搏器、心室辅助装置 、血液净化 第51页急性心衰合并症处理一、肾功效衰竭 1.早期识别 Scr、肌酐去除率、eGFR eGFR=175Scr(mg/