基层医师如何面对ACS

1、基层医师怎样面对ACS第1页一、基本概念第2页心血管疾病逐步发展过程第3页急性冠脉综合征（ACS）：一组由急性心肌缺血引发临床综合征，指冠心病中急性发病临床类型。ACS演变过程第4页ACS非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）ACS分类第5页二、ACS诊疗第6页美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）NSTE-ACS诊疗指南及年欧洲心脏病学会（ESC）新公布STEMI处理指南均强调ACS处理时间窗，指南要求：从患者首诊到做完第1份心电图不得超出10 min，即在10 min内医生须完成问

2、诊、体格检验、简单诊疗及判别诊疗、第1份心电图；若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超出30 min；若患者行介入治疗，则须在90 min内完成首诊、转运到介入治疗整个过程。总之，ACS前期处置十分关键。第7页快速诊疗ACS多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其它不经典症状就诊。全科医生接诊患者后首先要判断两个问题：患者症状是否是由ACS引发；若确定是ACS，其属于哪种类型。常规问诊和体检须花费约30 min，那么怎样在指南要求10 min内完成初步诊疗呢？全科医生须注意，此时要进行重点病史采集和有针对性体格检验，其主要包含以下内容。第8页详细病史采集与诊疗和判别诊疗相

3、关问题主要症状诱发或缓解原因胸痛性质是否向周围放射伴随症状是否有心血管危险原因既往史（尤其是心血管病病史）与再灌注相关问题症状开始时间是否检验了心电图是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证ACS危险度评定全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者下一步治疗亲密相关。第9页重点体格检验体格检验首先应检验患者生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。体检重点在于心、肺、腹检验。同时，切勿忘记检验神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。以下体征提醒患者风险增加，须尤其小心：低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征等。第10

4、页明晰诊疗步骤并非全部胸痛都是ACS，ACS也未必就表现为胸痛，故须进行诊疗和判别诊疗。进行判别诊疗时：首先应排除威胁生命疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸）；然后再排除病情相对风险小疾病。对于可引发胸痛其它心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉挛）病因，均须进行对应判别。第11页ACS诊疗流程首诊初步诊疗心电图肌钙蛋白诊疗胸痛怀疑为ACSST段连续抬高ST段或T波异常正常或不确定心电图阳性阴性STEMIUSTEMIUA第12页第13页STEMI和NSTEMI之间对比第14页心肌梗死心电图检测ST段抬高标准两个相邻导联J点新出现ST段抬高：在男性和女性除V2V3导联以外全部导

5、联0.1mV。在40岁男性，V2V3导联0.2mV；在1。第16页既往心肌梗死相关ECG改变V2V3导联Q波0.02秒或出现QS波群，或任意两个相邻导联组(、aVL；V1V6；、aVF)中出现、aVL、aVF或V4V6导联Q波0.03秒和深度0.1mV或QS波群，或V1V2导联R波0.04秒和与正向T波一致R/S1。第17页心肌梗死心电图动态演变第18页影响心肌梗死心电图诊疗情形第19页三、ST段抬高型ACS第20页初始诊疗首次接诊后，对全部疑似STEMI患者应尽快（最好10min）开始12导联ECG监测并作出诊疗。对高度怀疑下壁基底部梗死（盘旋支闭塞）患者，应考虑加行后壁导联。急性期需常规检

6、测血清标志物，但无需等候结果后再开始再灌注治疗。第21页对于存在心肌缺血连续症状和体征，并出现以下不经典ECG表现患者需马上治疗：左束支传导阻滞（LBBB）室性心律ST段抬高未到达诊疗标准，但连续存在心肌缺血症状孤立后壁心肌梗死aVR导联ST段抬高第22页四、STE-ACS处理第23页1.普通处理吸氧；连续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，能够予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，或口服乳果糖，但不宜用藩泻叶；饮食少

7、许多餐，清淡为主；第24页2.抗血小板治疗1、应该快速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg）并连续用药（50-325mg，惯用量100mg 1次/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应该使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可转至有能力医院行直接PCI，应给予负荷剂量氯吡格雷600mg。3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。因为价格昂贵，国内尚不能常规使用；第25页3.抗心肌缺血治疗硝酸酯类：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压

8、者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，连续静滴48h即可，以免产生耐药。收缩压90mmHg、心率100次/min以及右室梗死患者禁用。-受体阻滞剂：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重迟缓性心律失常者禁用。第26页钙离子拮抗剂：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂适用。肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分

9、数40%STEMI患者，在发病后最初24h内应使用ACEI；对于有适应症不过不耐受ACEISTEMI患者应该使用ARB；对于射血分数40%并有心衰症状或者糖尿病，而且正在接收受体阻断剂和ACEI药品治疗无禁忌证STEMI患者应该使用醛固酮拮抗剂；对于全部没有禁忌证STEMI患者都适合使用ACEI。第27页4.抗心律失常治疗原发性室颤：电除颤，补钾、镁；室性早搏或室速：能够给予利多卡因50100mg稀释于20ml 5%葡萄糖液中迟缓静注，每510min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因能够降低室颤发生率，不

10、过不能降低AMI病死率，不主张对AMI病人预防性应用。迟缓型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.51mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入暂时起搏器；第28页5.心源性休克防治药品治疗包含抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。基层医院普通受限于硬件条件，极难采取药品以外方式治疗心源性休克，所以识别高危患者，及时转院更为主要。心源性休克危险原因：年纪70岁；收缩压120mmHg；窦性心动过速而且心率110bpm或者心率60bpm；自STEMI症状发生以来发病时间。危险原因数量越多，发生心源性休克危险性就越高第29页6.溶栓治疗溶栓治疗是主要再灌注策略，尤其是在那些无法在推荐时

11、间窗内为STEMI患者提供直接PCI情况下。症状发作12h内，在首次接诊后120min无法进行PCI治疗，且无溶栓禁忌症患者推荐溶栓治疗。患者就诊早（发病后2h内）、梗死面积大、大出血风险低，且首次接诊至球囊扩张时间90min，应考虑溶栓治疗。推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。必须同时口服或静脉应用阿司匹林。除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。第30页（1）药品剂量链/尿激酶：3060min内静脉应用150万单位；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）阿替普酶：15mg静脉快速推注；0.75mg/kg，30min内静脉应用（最大为50mg），继以0.5mg/kg，60m

12、in内静脉应用（最大量35mg）第31页（2）抗栓与溶栓协同治疗STEMI患者接收溶栓治疗同时推荐加用抗凝药治疗，直至血管重建或住院治疗满8天。抗凝药品可为依诺肝素或普通肝素。接收链激酶治疗患者，给予磺达肝葵钠静脉快速推注及静脉输注。第32页（3）抗栓药品剂量普通肝素：60单位/kg静脉快速推注，最大剂量4000单位，之后12单位/kg静脉输注，最大剂量为1000单位/h，连续2448h。目标aPTT：用药后3、6、12及24h检测到达5070s或为参考值1.52.0倍。依诺肝素：75岁患者：不能静脉快速推注；起始剂量0.75mg/kg皮下注射，前两次最大剂量为75mg肌酐去除率180mmHg

13、和/或舒张压110mmHg）重症肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡长时间或创伤性复苏第34页STEMI患者干预延迟时间各组分及理想时间出现症状患者延迟首次接诊明确诊疗再灌注治疗10min系统延迟直接PCI：最正确时间6090min溶栓：最正确时间30min至再灌注治疗时间如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时如溶栓，开始快速推注或输注时第35页诊疗为STEMI可直接行PCI中心急诊室或不能行直接PCI中心20min）低血压，新出现杂音或杂音突然改变，心衰，心动过缓或心动过速，年纪75岁ECG改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现束支传导阻滞，连续性室速心肌标志物（TnI、TnT

14、）显著增高（0.1ng/ml）第38页中危（无高危特征但具备以下其中1条）：既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（20min）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛年纪70岁ECG改变：T波倒置20mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低0.1mVTnI或TnT轻度升高（0.010.1ng/ml）第39页低危（无高中危特征，但有以下特征）：心绞痛频率、程度和连续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内无新发心绞痛胸痛期间ECG正常或无改变心肌标志物正常第40页UA严重程度分级依据发

15、生严重程度I级：严重初发型或恶化型心绞痛，无静息时痛；II级：亚急性静息型心绞痛（在就诊前1个月内发生），但近48h内无发作；III级：急性静息型心绞痛，在48h内有发作。依据发生临床环境A级：继发性UA。在冠状动脉狭窄基础上，存在加重心肌缺血其它诱因：加重心肌耗氧原因；降低冠状动脉血流原因；血液携氧能力下降。B级：原发性UA。最常见类型。C级：MI后心绞痛，发生于MI后2周内UA。第41页六、NSTE-ACS处理第42页1、普通内科治疗（与前相同）；2、药品治疗：抗血栓治疗：抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）（与前相同）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治疗（与前相同）：硝酸酯类-受体阻

16、滞剂钙拮抗剂第43页注意事项：应用硝酸酯类药品尽管能够有效缓解症状，但不得影响-受体阻滞剂和ACEI使用（尽可能在发病二十四小时内应用）。因为非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂风险，一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用。硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应用可能造成严重低血压。速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期死亡率，在没有应用-受体阻滞剂时，不能用于NSTE-ACS患者。第44页治疗策略选择（早期保守治疗vs.早期侵入性治疗策略）早期侵入性治疗：适合用于

17、伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定NSTE-ACS患者；含有较高临床事件风险病情稳定NSTE-ACS患者。早期保守治疗：适合用于伴发严重并存疾病（如肝或肺衰竭、癌症等）、急性胸痛和低ACS可能性患者；入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）最少一个月，如能延长到1年更加好。如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失常，应该行冠脉造影检验。第45页七、向上级医院（可进行PCI）转运第46页患者转运流行病学调查发觉，急性心肌梗死死亡患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是致命性心律失常，转运时间过长是造成急性心肌梗死死亡率增加原因之一。所以，一旦明确诊疗或高度怀疑急性冠脉综合征，应马上呼叫抢救中心进行转运。救护车上必须配置抢救药品和除颤器等设备，随同转运小区医生必须掌握除颤和心肺复苏技术。小区医生即使不