再生障碍性贫血课件

1、项目六 再生障碍性贫血检验第1页学习目标：1简述造血功效障碍性贫血概念和分型。2说出再生障碍性贫血分类和病因及发病机制。3归纳再生障碍性贫血试验室检验。4列出再生障碍性贫血诊疗标准。5综合再生障碍性贫血判别诊疗。6概括先天性再障试验室检验。7列举再障危象试验室检验结果。8分析纯红再障试验室检验。第2页 造血功效障碍性贫血是因为造血干（祖）细胞增生、分化障碍 和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏, 造成以贫血为主要表现造血功效障碍性疾病。 再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍危象第3页任务12 再障骨髓象和血象检验 简称再障（aplastic anemia，AA）是一组化学物质、生物原因、

2、电离辐射及不名原因引发骨髓造血功效衰竭周围血一系、二系或全血细胞降低为特征造血干细胞疾病。临床表现为贫血，出血和感染发烧。 概 念第4页分 类（一）再生障碍性贫血取得性再障原发性再障继发性再障药品和化学原因生物原因物理辐射内分泌原因（多见）先天性再障（Fanconi anemia）（罕见）第5页继发性再障的病因1.化学因素包括药物和化学物质，其中药物是引起AA最常见的病因。2.生物因素可能与多种病毒感染有关3.物理因素骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如X线、放射性同位素等均可导致其损伤。4.内分泌因素如腺-脑垂体功能减退症、妊娠并发再障（欧美国家多见）。第6页分 类（二）再生障碍性贫血急性再障(

3、AAA)重型再障-型（SAA-）慢性再障(CAA)轻型再障起病急病程短，大多1年内死亡贫血、出血、感染严重起病慢病程长，4年以上贫血为主，出血、感染轻恶化：重型再障-型(SAA- )第7页问题（单项选择）：1. 区分急性与慢性再生障碍性贫血,以下哪项是错 A病程长短B起病急慢C骨髓检验特点D发病原因第8页概述第9页Company Logo发病机制表现:造血干(祖)细胞量和质改变 CD34细胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖细胞缺点（种子学说）第10页 表现: 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 骨髓基质细胞受损病人骨髓移植后植入细胞

4、不能很好增殖，故认为患者发病可能与造血微环境缺点相关。 2. 造血微环境损伤（土壤学说） 发病机制第11页 表现: Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN 、TNF 多数患者免疫抑制治疗有效。 3.T细胞介导骨髓免疫损伤（虫子学说）发病机制第12页问题（单项选择）： 2. 再生障碍性贫血与以下哪些关系不显著： A化学原因 B饮食习惯原因 C放射原因 D生物原因 E免疫原因第13页问题（单项选择）：3. 不属再生障碍性贫血发病机理是 A造血干细胞损伤 B造血干细胞缺乏C造血微环境损伤D免疫性造血抑制 E. DNA合成障碍 第14页 病 例李XX, 男，22岁，

5、皮肤淤斑10天,发烧、咳嗽、气促 5天。 10天前无显著诱因出现足背部、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当初未注意，5天前始渐出现鼻衄，牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日1次。 发烧 ，体温达39，伴咳嗽、气促。第15页查体: 急性重病面容，贫血貌 全身皮肤瘀斑，浅表淋巴结无肿大，面色、结膜苍白，巩膜无黄染. 咽充血(+)，胸骨无压痛，双肺底可闻及湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律整齐，心尖区可闻及级收缩期杂音。 腹软，无压痛，肝脾未触及第16页血象： Hb 66g/L，RBC 1.81012/L，Plt 3.0109/L，WBC 0.2109/L。胸片: 肺炎表现初步诊疗：1.

6、肺部感染2. 贫血、出血、白细胞降低查因： 继发感染？ 再障？ 白血病？第17页再 生 障 碍 性贫血1、再障诊疗及判别诊疗2、急性再障与慢性再障区分第18页诊 断临床特征血象骨髓象骨髓组织学第19页一、急、慢性再障临床特征主要区分急性型慢性型起病多急性，常以感染首发多慢性，常以贫血首发贫血进展快速，贫血呈进行性加剧，病人不能耐受进展慢，病人能耐受出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻预后病程短，多于六个月内死亡病程较长，经过治疗约33%治愈或缓解，33%进步，33%迁延不愈，少数死亡。第20页紫 癜面色苍白血 肿瘀点、淤斑第

7、21页第22页问题（单项选择）：4.以下哪项不是再生障碍性贫血临床表现 A贫血B出血C脾肿大D感染 E发烧选我第23页二、试验室检验 （一）血象1以全血细胞降低，RET绝对值降低为特征。2贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。3各类白细胞都降低，其中以中性粒细胞降低尤为显著，而淋巴细胞百分比相对增加。4血小板降低，体积小和颗粒降低。急性AA：网织红细胞低于1%，绝对值低于15109/L; 中性粒细胞绝对值常低于0.5109/L； 血小板低于20109/L。慢性AA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。第24页再障血象（低倍镜）全血细胞降低，L第25页第26页淋巴细胞相对增多第27页RET 降

8、低第28页二、试验室检验 （二）骨髓象1三系增生不良或极度不良，有核细胞显著降低。2粒系、红系、巨核系细胞显著降低，早期幼稚细胞降低或不见，尤其是巨核细胞降低。3无显著病态造血。非造血细胞（包含淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）百分比增高，大于50%。慢性AA：骨髓中仍有残余散在增生灶，故常因不一样穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均降低。第29页再障骨髓象（低倍镜）骨髓非造血细胞显著增多，如网、浆、肥大细胞等第30页再障骨髓象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主第31页晚幼红-炭核样改变第32页骨髓代偿性增生活跃第33页问题（单项选择）：5. 以下属于增生不良性贫血是 A缺铁性贫血

9、B铁粒幼细胞性贫血C巨幼细胞性贫血D再生障碍性贫血 E溶血性贫血选我第34页问题（单项选择）： 6. 以下哪项检验符合再生障碍性贫血诊疗 A肝、脾及淋巴结肿大 B骨髓增生显著活跃 CDNA合成障碍 D巨核细胞降低 E. 外周血可见有核红细胞选我第35页问题（单项选择）： 7. 以下哪项检验符合再障红系表现 A核老浆幼 B核幼浆老 C多核 D炭核样变 E. 多见H-J小体选我第36页二、试验室检验 （三）骨髓活检骨髓增生减低造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）造血细胞降低，非造血细胞百分比增加可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死急性再障较慢性再障愈加显著骨髓活检对再障诊疗比骨髓涂片更有价值。

10、 第37页正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检第38页二、试验室检验（四）其它检验1骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。2中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。3造血祖细胞培养:细胞集落显著降低/缺如。4免疫功效检验异常。5骨髓核素扫描可判断整体造血功效。第39页三、诊疗与判别诊疗（一）诊疗 1全血细胞降低,网织红细胞绝对值降低,淋巴细胞相对增加。依据上述标准诊疗为再障后，再深入分为急性或慢性型。 2骨髓最少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞显著降低及淋巴细胞相对增加)，骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检显示造血组织降低，脂肪组织增多)。 3能除外引发全血细胞降低其它疾病，如

11、PNH、MDS、本身抗体介导全血细胞降低、急性造血功效停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。第40页急、慢性再障诊疗主要区分急性型慢性型临床表现发病急，贫血呈进行性加剧，伴严重感染、内脏出血发病慢，贫血、感染、出血相对较轻血象全血细胞降低严重，网织红细胞15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L全血细胞降低轻，网织红细胞可正常骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加有部位增生活跃，有部位增生减低，伴有巨核细胞降低，红系中有晚幼红（炭核）百分比增加第41页鉴 别 诊 断第42页判别诊疗 （一）再障与PNH 1、相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿发作 第43

12、页再障NAP积分（ ）RET计数（绝对值）铁染色（细胞内、外铁）溶血试验、蔗糖溶血试验、尿含铁血黄素试验（阴性）PNH:经典者有血红蛋白尿发作史溶血试验阳性：酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体溶血敏感试验外周血或骨髓可发觉CD55、CD59细胞2、不一样点： 第44页判别诊疗（二）MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不一样点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常第45页MDS病态造血 Pelger-Het畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞第46页巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞第47页判别诊疗（三）FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗

13、传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞降低 2、不一样点：伴发育异常；皮肤色素从容, 骨骼畸形,器官发育不全。 可发觉Fanconi基因第48页第49页判别诊疗（四）本身抗体介导全血细胞降低包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞降低不一样点： 前者成熟血细胞上有本身抗体,后者幼 稚细胞有本身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效很好第50页判别诊疗（五）急性造血功效停滞1、相同点：与SAA-I相同2、不一样点： 常在溶血、感染或接触一些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大原红细胞 主动支持治疗下,常于

14、一个月内恢复第51页判别诊疗（六）低增生性白血病1、相同点：全血细胞2、不一样点：骨髓某种原始细胞（粒、淋或单） 增多（30%） 染色体异常（七）恶组1、相同点：全血细胞降低及其对应表现2、不一样点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞第52页治疗 支持治疗保护办法预防感染、预防出血、杜绝接触 危险原因、心理护理 对症治疗纠正贫血控制出血控制感染护肝治疗第53页促造血治疗雄激素适合用于全部AA司坦唑醇（康力龙）2mg tid.十一丙酸睾酮（安雄） 4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.造血生长原因适用全部AA，尤其是SAA粒-单系集落刺激原因

15、（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d)免疫抑制剂环孢素A：35mg/(kgd) 适合于全部再障 其它：CD3单克隆抗体、环磷酰胺大剂量甲基强龙、大 剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障造血干细胞移植40岁，无感染及其它并发症第54页 再生障碍危象简称再障危象（aplastic crisis）是因为某种原因所致骨髓造血功效急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞降低或全血细胞降低再障危象患者在原有疾病，如慢性HA、非溶血性血液病或非血液系统疾病基础上出现急性造血功效停滞常先有短暂感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可能是本病主要

16、原因；一些药品（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药品、秋水仙碱等）也可引发再障危象一、概述第55页一、概述临床表现 1.除原发疾病症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有贫血加重、乏力加剧。 2.当粒系造血停滞和血小板降低时，可伴有高热或原有发烧加重和有出血倾向。 3.本病预后良好，多数在去除病因后12周内恢复，治疗目标在于帮助患者度过危象期。 所以，及时正确诊疗至关主要。第56页二、试验室检验 （一）血象 1.Hb、RBC、Hct显著降低，Hb常低至30g/L，RET急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。 2.伴有粒细胞降低时，淋巴细胞百分比显著升高，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。有可见异型淋

17、巴细胞，偶见组织细胞。 3.当伴有巨核细胞造血停滞时，PLT显著降低。 第57页第58页二、试验室检验（二）骨髓象 1.多数增生活跃，有增生减低或重度减低。 2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值显著增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（giant pro-erythroblast）是其突出特点。 3.粒系和巨核细胞系大致正常。第59页二、试验室检验 4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞显著降低，可见巨大早幼粒细胞。 5.当伴血小板降低时，可见巨核细胞降低，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。 6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血细胞显著降低，非造血细胞增加。 第60页第61

18、页非造血细胞团增多第62页二、试验室检验 （三）诊疗和判别诊疗 本病诊疗须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。 如骨髓中出现特征性巨大原始红细胞、早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，含有提醒性诊疗价值。 需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行判别。第63页 纯红细胞再生障碍性贫血PRCA，简称纯红再障 是由各种原因引发骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征一组异质性综合征。一、概述第64页一、概述纯红再障先天性获得性急性型慢性型原发性继发性自限性永久性第65页一、概述获得性PRCA发病机制免疫介导性PRCA药物相关性PRCA 病毒诱发性PRCA（B19微小病毒感染）获得性PRCA临床表现PRCA的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，有贫血的一般症状（如苍白、心悸、气短），多无出血、发热和肝、脾肿大。获得