病历书写培训课件

1、病历书写培训课件2012、4、28一、病历的重要性变革时代对病历书写的影响（一）、变革时代对病历书写的影响1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系2、法律变革 侵权责任法实施提升病历重要性 病历书写基本规范出台影响行为习惯 投诉管理办法也有对病历的新要求3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定（二）医疗投诉管理办法新规定提示 关于医患沟通记录的规定第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强

2、调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。（三）重要的法律风险（警示）1.关于会诊记录的警示 规范分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 2、关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10）医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法第56条）侵权责任法第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况

3、，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 3、关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33） 2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整 、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上

4、至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述n 病历记录缺陷导致巨额赔偿三、关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷

5、处理的角度）1、病历复印问题主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？（本人及委托人，律师无权，必须有委托书）保险公司的复印要有保险合同及时限的时间注意。2、病人请假离院的病历记载问题法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。 原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值最可靠的记载方式四、优秀病历模板：优秀病历 例1修改后修改后内分泌科 病案号: 1651875 住院医师: 段炼 主治医师:袁涛专家点评：该病历主诉精炼，现病史采集详细，对于诊断能够做到独

6、立思考，并体现了临床思维的严谨性。优秀病历 例2儿科 病案号: 1647066 住院医师:张玉 主治医师:孙秀静修改后修改后专家点评：该病历记录了一个早产儿的诊治经过。患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这对于重病人的病程记录非常必要。优秀病历 例3耳鼻喉科 病案号: 1652227 住院医师:樊悦 主治医师:祝小莉修改后修改后专家点评：该病历首次病程记录病例特点有归纳和提炼，条理清楚。拟诊讨论层次分明，逻辑性强，考虑全面。优秀病历 例4骨科 病案号1653221 住院医师：赵学寨 主治医师：李书刚专家点评：主诉简练清晰，现病史重点突出，

7、脉络清楚。专科检查全面且重点突出，反映了腰椎间盘突出的特点。2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。4、病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼

8、，这个学习过程是受益无穷的。5、 住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。6、 病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。值得我们医务人员学习。书写病历是反映一个医生的逻辑思维的过程，也就是考虑疾病发生发展过程的一个记录，有多少医务人员可以认真的对待书写病历呢？病历写的好,就一定会成为好医生 病历写的不好,很难成为出色的医生六、培训病历书写的目的:重视病历在法律上的重要性。 病历书写是医生的基本功,必须掌握!病历的真正价值是它的学术价值;保存没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸!教会年轻医生: (1)病历书写的正确格式 (2)用主动学习、主动思考的方法去书写病历 (3)病历的核心是它的学术价值 我们的思考（一） 在实际工作中我们用什么方法，什么思维去工作？（二） 怎样算好病历？（三）我们的病历书写中存在问题（四） 年轻医生如何增强书写病历的意识和责任。工作站备有资料库附件一、病历书写基本功 1、病历书写小手册 2、病例分析公式 3、如何采集病史 4、优秀病历如何书写及标准。附件二：病历书写规范要求与法律相对应的措施1、病历书写的基本要求和常见问题2、关于