胆道疾病相关护理课件

1、胆道疾病病人的护理 胆道系统解剖生理概要胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管左肝管胆囊管右肝管胆总管肝总管结石易嵌顿部位胆囊底体颈胆道系统的生理功能胆囊的生理功能浓缩、储存和排出胆汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁胆汁的功能1.乳化脂肪，有利于脂肪的消化2。促进脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收。3、在十二指肠中胆汁可中和一部分胃酸4、抑制肠内致病菌生长和毒素形成5、刺激小肠和结肠蠕动1胆道感

2、染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣3胆道梗阻：4. 代谢异常：胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂胆石形成原因病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果互为因果胆石病分类 按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石混合性结石。 胆色素结石3混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等组成，含钙较多胆石病分类按部位分胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石急性胆囊炎病理类型急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎病变局限于粘膜层，有充血水肿和渗出扩散到胆囊全层，胆汁呈脓性胆囊壁坏死、穿孔胆汁性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（AC

3、ST）胆管梗阻和狭窄 继发感染 发生急性胆管炎 胆管完全性梗阻 胆源性脓毒症或感染性休克。 其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。 肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当、 Oddi括约肌功能失调等，蛔虫可上窜至十二指肠，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。胆道蛔虫蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石

4、形成的核心。 结石梗阻感染成分分类：3种部位分类：3种胆道系统：胆囊管胆总管胆囊管-胆囊炎：3种或腹膜炎胆总管-胆管炎-脓毒症-感染性休克【护理评估】 （一）健康史 胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。 （二）身体状况 1胆囊结石与胆囊炎 （1）静止性胆囊结石：约20%40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。 （3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞

5、痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。 2胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。 腹痛发生部位:在剑突下及右上腹部，腹痛的性质:多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴发症状:恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达3940。胆管梗阻后可出现黄疸肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝

6、脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。 （2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。 （3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。 临床表现Charcot三联征 黄疸腹痛中枢神经系统抑制休克寒战高热Reynolds五联征 急性梗阻性化脓性胆管炎腹痛寒战高热黄疸腹痛寒战高热休克黄疸

7、腹痛寒战高热中枢神经系统抑制休克黄疸腹痛寒战高热起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达3940，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。3胆道蛔虫病 表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。间歇期可无任何症状由于蛔虫的钻入引起的梗阻

8、多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。 思考：胆道系统疾病共有的主要临床症状是什么？（三）心理-社会状况胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。 （四）辅助检查1B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对

9、肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；胆道疾病做B超检查前应禁食12h，禁水4h。2CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。 术后最常见的并发症：出血4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。5胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿

10、瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。 6术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。 7磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。 （五）治疗要点及反应1胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予非手术

11、治疗，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。 手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。2胆管结石与胆管炎肝外胆管结石以手术治疗为主。 常用手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术。胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。其他方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。 肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。手术方法有：高位胆管切开取石术；胆肠内引流术；对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经

12、其窦道插入纤维胆道镜取石。 AOSC的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流（或减压），从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。 3胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。 驱虫最好在症状缓解期进行，正确服用驱虫药应在清晨空腹或晚上睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫卵排出。、患者，男

13、性，59岁，剑突下刀割样绞痛5小时，寒战、高热伴黄疸。既往有类似发作史。查体：神志淡漠，体温39，血压80/60mmHg，脉搏125次/分，剑突下压痛，肌紧张，白细胞26*109/L,中性粒细胞95%，肝区叩击痛。可能的诊断?/并考虑手术治疗1.可能的诊断是（ ）2.患者的护理问题?3.考虑行胆总管切开取石术十T形管引流术如在护理过程中引流管应如何护理?【护理诊断及合作性问题】1焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。2疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。3体温过高与细菌毒素吸收有关。4营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。5潜在并发症 肝脓肿、

14、胆管狭窄、结石残留、感染性休克、体液代谢失衡等。 【护理措施】 （一）一般护理1体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。2饮食护理胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。 3对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。

15、 4相关检查护理进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。5手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。（二）病情观察术前注意病人生命体征及神志变化。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。 （三）治疗配合1控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。2解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。 3T

16、管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；经T管溶石或造影等。T管引流的相关护理措施：（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。 （2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防

17、止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 （3）观察记录胆汁量及性状：正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。胆汁引流量一般每天300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。 （4）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能

18、，及时联系医生处理。 右肝管左肝管T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无异常，可拔管。（6）遵守无菌操作的原则拔管指征:黄疸消退、无腹痛、发热、大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1-2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔

19、管。T管引流护理（简答）妥善固定保持引流通畅观察记录胆汁量及性状观察病人全身情况遵守无菌操作原则拔管：拔管前先试行夹管12日，注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现，若无异常方可拔管。（四）心理护理胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。（五）健康指导1指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。3病人带T管出院时，应告知病人留置

20、T管的目的，指导其进行自我护理。病例题某男，39岁，右上腹持续性胀痛，阵发性加重3小时，疼痛向右腋下传导，伴发热，呕吐，查体：右上腹有腹膜刺激征，Murphy阳性应诊断为( )A.急性胆囊炎B.慢性胆囊炎C.急性胆管炎D.慢性胆囊炎E.急性梗阻性化脓性胆管炎2.此患者的腹痛特征是( )A.心绞痛 B.胆绞痛 C.肾绞痛.D. 肠绞痛 E. 游走痛3,缓解胆绞痛所应用的镇痛剂中忌用A.哌替啶 B.布桂嗪 C.吗啡 D.曲马朵 E.盐酸可待困4.目前患者最适合的治疗是 ( )A.抗炎对症治疗 B.立即实施胆囊切除术C.立即实施胆囊造瘘术D.解痉;镇痛,抗炎E.抗休克治疗急性胆囊炎的临床特点不包括A墨菲征阳性 B多数患者伴有黄疸C疼痛常放射至右肩背部 D右上腹痛E可触及肿大胆囊急性胆囊炎的护理，以下错误的是A取平卧位 B使用抗生素 C密切观察生命体征 D给予低脂、高维生素、高蛋白饮食 E给予吗啡止痛患者，男，10岁，以胆道蛔虫病入院治疗，经解痉止痛后病情缓解，予驱虫药治疗。服用药物