《国家基本药物处方集》课件

1、国家基本药物治疗指南培训砀山县人民医院赵建强2015年6月15日各位同仁： 上午好，为响应国家医疗卫生改革，加强巩固国家基本药物临床应用，更规范的指导我们基层医疗工作，贯彻市卫生局号召，今天统一学习国家基本药物临床应用指南及处方集。首选略述国家基本药物政策。我国基本药物制度发展历程（一） 1979年，我国政府响应WHO的倡导:有些药物较其他药物重要，提出基本药物，组织有关医药工作者成立了“国家基本药物遴选小组”。1981年8月，国家基本药物目录（西药部分）编订完成。因为中药品种繁多，当时中成药普遍存在同名异方或同方异名的现象，必须进行全面清理整顿后方可顺利进行中药制剂的遴选，所以中药的遴选工作

2、未能同时开展。1982年1月，我国正式颁布了国家基本药物目录，只收选了以原料药为主的28类278个品种的西药，未收选中药。我国基本药物制度发展历（二）1984年，我国首次出版国家基本药物一书，全书又将基本药物细分为52类，共收入280个品种。1992年3月9日，卫生部颁布了制订国家基本药物工作方案，决定自1992年起将基本药物制订工作与我国医疗制度改革相结合，在此基础上制订公费报销药物目录，并成立了国家基本药物领导小组。我国基本药物制度发展历程（三）1996年3月，中药与西药的遴选工作全部结束，我国颁布了国家基本药物目录第二版。在原有入选原则上增加“中西药并重”内容，第一次加入中药品种，中药的

3、加入成为我国基本药物的一大特色。1997年1月，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定明确指示“国家建立并完善基本药物制度”，使推行国家基本药物制度在宏观策略层面上得到了保障。我国基本药物制度发展历程（四） 2009年8月，国家颁布了再一次调整后的国家基本药物目录。再一次调整后的目录分类：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种；中成药主要依据功能分类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。2012年国家再调整国家基本药物目录由307种增加为502种，并增加结构调整：补充抗肿瘤、血液病和儿童用药，规范了剂型、规格总结基本药物概念 2009年8月，国家基本药物目录管

4、理办法（暂行）中将基本药物定义为：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。适应基本医疗卫生需求：优先满足群众的基本医疗卫生需求，避免贪新求贵剂型适宜：指药品剂型易于生产保存，适合大多数患者临床使用价格合理：指个人承受得起，国家负担得起，同时生产经营企业有合理的利润空间能够保障供应：指生产和配送企业有足够的数量满足群众用药需要公众可公平获得：指人人都有平等获得的权利 非基本药物实施要求。实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构，可以在基本药物制度过渡期内配

5、备使用少量非基本药物，但必须按进价实行零差率销售。使用条件限定过渡时间、限定品种数量、限定零差率销售 1、过渡期限。过渡期限从制度实施之日起至2011年7月31日止。 2、品种数量。按照药品通用名，每所乡镇卫生院不超过60种，社区卫生服务机构不超过30种。 3、使用比例。非基本药物销售额占药品总销售额的比例一律不得超过20%，并在过渡期内逐步降低。 4、供应保障。非基本药物仍按原渠道采购和配送。 5、报销政策。非基本药物适用新农合或城镇基本医疗保险报销政策，但不享受基本药物提高报销比例的优惠政策。遴选程序。基层医疗卫生机构提交品种县区卫生、发改部门（医改办）审核评价市卫生、发改部门（医改办）备

6、案基本药物制度的意义是保证群众基本用药，是深化医药卫生体制改革的重要举措。通过制定相关政策措施，推动基本药物配备使用。要达到的目的医疗机构愿意进医务人员愿意开就诊人员愿意用 -切实减轻人民群众用药负担处方集的使用说明编写参照中国药典及增补版、卫生部部颁标准及国外临床指南及诊疗规范。增加儿童常见疾病临床安全合理用药的内容，药物不良反应也是强调重点。是我们合理用药指导性文件，是建立实施国家基本药物制度的重要技术指南。组成：前言 使用说明 、总论 各论 附录 索引六部分组成，其中总论包括：合理使用药物的概述，药物不良反应和药物不良反应的监测，药物体内过程，影响药物作用因素，特殊人群用药，肝肾功能不全

7、的患者用药。各论包括：药理作用。药代动力学、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、剂型和规格等9项编写。附录包括：处方管理办法、处方常用拉丁文缩写、药物安全分类表、肝肾功能受损儿童用药、儿科常用药物监测的药动学参数、抗菌素在特殊人群使用、药代动力学符号注释、部分医学，分子生物学及相关名称英文缩写。指南处方集与合理使用药物的概述 定义:世界卫生组织对合理使用药物的定义是“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法(给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程);这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起(对患者和社会的费用最低)” 原则：正确的疾病诊

8、断和正确的药物选用，做到有的放矢，注意病史和用药史，明确用药指征，用药个体化，药物之间相互作用等等。如曾见到喘憋病人烦躁，坐卧不安，神志恍惚，疑肺性脑病，予强心利尿，呼吸兴奋剂应用，未见好转，仔细询问病史知：无小便，尿储留所致，保留导尿后，呼呼大睡，这个经验告知我们检查时一定全面，仔细。一些药物参数：治疗量：即“常用量”，符合大多数患者的用量；最大治疗量（极量），超过这一用量可能出现中毒反应；中毒量：引起中毒的极量即“中毒量”致死量：引起死亡的剂量药物不同，治疗量与中毒量差距不同，由此出现安全指数：半数中毒量（TD50）/半数有效量（ED50)或半数致死量（LD50）/半数有效量（ED50）称

9、为治疗指数，数值越大，越安全。如安定片治疗量与致死量差距大，常用5-10mg，癫痫持续状态可用30mg-40mg，甚至输液泵静脉注射，一些毒鼠强中毒或破伤风发作时可用到200-300mg，当然在呼吸机监护下。而地高辛则极易发生中毒，若慢性心衰病人服用地高辛，应该严格监测，一旦出现胃肠道反应、视物改变、红绿色盲、频发室早，高度提示中毒，及时减量。药物的不良反应：合格的药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应等副作用：在治疗量时出现的与治疗无关的不适反应，一般较轻微、可逆。这种反应很常见如副消心痛脸红。阿托品解除平滑肌痉挛时，引起口干，脸红，心悸，便秘等。毒性反应：用药剂

10、量过大或用药时间过长而引起的不良反应变态反应：机体受药物刺激发生异常的免疫反应，而引起生理功能障碍或组织损伤，又称过敏反应。后遗效应：停药后血药浓度虽已降至最低有效浓度以下，但仍残存的生物效应。服用镇静药后，次晨乏力、困倦等宿醉。长期服用糖皮质激素，停药后，出现肾上腺皮质功能低下。继发反应：由于药物治疗作用引起的不良后果，又称治疗矛盾。如二重感染。致畸致突变致癌（三致作用）：有些药物能影响胚胎的正常发育而引起畸胎 ，如四环素、喹诺酮类医师和医疗机构应区分不同的不良反应并按规定的药物不良反应定义进行药物不良反应报告。 药物因素 ：药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的

11、疗效和药物不良反应等也影响治疗依从性。例如药物说明书上所列的种种不良反应往往让患者望而却步。医护因素 ： 医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。改善药物治疗依从性的方法 加强依从性教育改进用药计划改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从的自觉性等 儿童用药 新生儿期、婴幼儿期和儿 童期 老年人用药 妇女用药 肝功能不全者的用药 肾功能不全者的用药 特殊人群的用药 儿童期用药特点 药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多，

12、故血液药物浓度高，且易透过血脑屏障，易中毒。皮肤薄，经皮给药吸收快。国家基本药物目录儿童禁用或慎用药物儿童：诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 倍他司丁 氯氮平 比索洛尔 枸橼酸铋钾 阿卡波糖 维A酸 新生儿：头孢挫林 磺胺嘧啶 呋喃妥因 利福平 氯苯那敏 苯海拉明 异丙嗪 早产儿：诺氟沙星 氯苯那敏 苯海拉明 异丙嗪 口服补液盐婴幼儿：奥美拉唑 开塞露老年人用药 老年人药物吸收少，代谢慢，排泄慢，神经系统、心血管系统、药物的耐受性差、药物的依从性差等。如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状;因此要注意减量，或延长间隔时间如巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。对洋地黄类强

13、心苷十分敏感，应用这两类药时应注意密切观察。利尿药、亚硝酸类、抗高血压药等在正常血液浓度即可引起体位性低血压。老年人的药效学特点如老年人对抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等较敏感。这类药物可能严重干扰老年人的中枢神经系统功能，从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。药物的依从性降低:老年人记忆力减退，对药物了解不足，常常忽视按规定服药的重要性，因此对药物的依从性较差。妇女用药 围生期用药 我国的规定把妊娠28周至胎儿出生后7天这一段时间称为围生期。 妊娠期用药 孕妇、胎儿的不良影响对孕妇的不良影响:如给患肾盂肾炎的妊娠妇女静脉滴注大剂量四环素，由于其肾功能减退而可引起暴发性肝

14、衰竭，还可因其对肾脏的毒性作用，以致死亡率很高;而且四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期应禁用四环素类抗生素。妊娠期药物对胎儿的不良影响 畸形:妊娠早期(即妊娠初始3个月)是胚胎器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。如雌激素、孕激素和雄激素常引起胎儿性发育异常;叶酸拮抗剂可致颅骨和面部畸形、腭裂等;烷化剂(如氮芥类药物)引起泌尿生殖系异常，指趾畸形;其他如华法林、乙醇等均能引起畸形。神经中枢抑制和神经系统损害:胚胎中期妊娠妇女服用抗精神病药、麻醉药、镇痛药、抗组胺药或其他抑制中枢神经药，均可抑制胎儿神经活动，并改变脑的发育。产程中给妊娠妇女应用麻醉药或麻醉辅助药(如地西泮等)

15、，可引起胎儿中枢神经抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等症状。 肝功能不全者的用药 肝脏是人体进行药物代谢的主要器官。肝功能不全者既不能应用可能损害肝脏功能的药物，又要注意使用能被肝代谢的药物，应合理选择药物和用量，以预防药源性肝损害的发生。同时应避免使用或慎用肝毒性药物。如尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪类利尿药、呋塞米、吗啡等，容易诱使慢性肝炎患者发生肝性昏迷;肝病患者应用抗凝血药需谨慎。有出血倾向用维生素K1.肾功能不全者的用药 应按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量 应按肾功能损害程度调整用药剂量 肾衰竭时使用抗菌药应注意 。如青霉素肾功能不全

16、时，需慎用的药物，如氨基糖苷类、多黏菌素、万古霉素等对肾脏毒性较大，应调整剂量或监测血药浓度，必要时选择其他药物替代，普鲁卡因胺、磺胺嘧啶、二甲双胍等药物在肾衰竭时应忌用药物使用举例 普萘洛尔Propranolol【药代动力学】血药浓度存在明显个体差异，蛋白结合率90%-95%【禁忌证】支气管哮喘、心源性休克、度及度房室传导阻滞、重度心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用【注意事项】1、不宜作为妊娠期妇女第一线治疗用药 2、哺乳期妇女慎用，3、老年人应调节剂量 4、冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心肌梗死或或室性心动过速 5、甲亢患者用本品也不可骤停，否则使甲亢症状加重 6、本品可引起

17、糖尿病患者血糖降低。药物使用举例阿司匹林所致溃疡的高危人群65岁老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板或抗凝治疗，合用NSAID、糖皮质激素类治疗者为高危人群，早晨服用较夜间疗效好。另注意阿司匹林哮喘。辛伐他丁：与环孢霉素、伊曲霉素、酮康唑、红霉素、克拉霉素、贝特类或烟酸合用，可导致横纹肌溶解。一定注意！抗生素可分为时间依赖性和浓度依赖性.前者抗菌疗效取决于最低药物浓度持续的时间，而非浓度，故一日多次用药，如青霉素类、头孢类、氨曲南、大环内酯类。后者疗效取决于药物浓度即给药剂量，如氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等。唯独头孢曲松半衰期长，一天一次给药，且透过血脑屏障。

18、加替沙星可掩盖低血糖反应平喘药易于夜间服用，因凌晨是支哮高发时间，而氨茶碱晨7时服用效果较好。高血压特殊人群治疗老年人：降压应缓慢，反之会出现脑梗塞，脑灌注不足。目标150mg，可用利尿剂、CCB、&-B,ACEI、ARB、合并前列腺增生易用a-B妊娠期：硝苯地平、拉贝乐儿、井苯达嗪，不宜应用的有ACEI、ARB、利尿剂、不宜长期应用&-B,CCB不宜与硫酸镁联用。合并心绞痛：首选&-B，不稳定者可选用长效&-B或ACEI.合并左室肥厚：首选ARB或CCB，ARB优于&-B合并糖尿病：首选ARB或ACEI，利尿剂、CCB、 &-B可作为二线药。高血压危象：血压高于180mg/120mg并伴发靶器官损伤，如心衰、心梗、脑出血等，用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等合并高脂血症：首选&-B，次选： a-B合并肾衰：血压控制125/75mg以下，首选ARB或ACEI，常用小剂量利尿剂、CCB、 &-B联用，肌酐2mg/dl时，选用速尿。2型糖尿病治疗对肥胖型首选二