21寄生虫感染与脾脏疾患

1、21 寄生虫感染与脾脏疾患 21.1 前言 脾脏是人体造血、贮血、滤过血液并清除衰老或病变红细胞的场所，同时，与机体的免疫机能密切相关。寄生虫感染对脾脏损伤的机制主要包括下列几个方面：寄生虫直接寄生于脾脏，破坏正常的组织结构。如脾包虫病，脾微丝蚴性肉芽肿等；寄生虫寄生于红细胞或网状内皮系统，当血液经脾脏过滤时，刺激脾脏内的巨噬细胞增生，吞噬功能增强，出现脾功能亢进，如黑热病、疟疾、锥虫病等；寄生虫感染造成门脉高压，使脾静脉血流受阻，引起脾充血，组织增生，纤维化，如晚期血吸虫病；寄生虫的成虫或幼虫在体内移行、窜扰时对脾脏的损伤,如卫氏并殖吸虫等。本章就寄生虫感染引起的脾脏疾患及临床表现汇总如下。

2、21.2 引起脾脏损伤的主要寄生虫病21.2.1 黑热病 病原为杜氏利什曼原虫，由白蛉吸血传播，虫体寄生于人的巨噬细胞内并大量繁殖，造成巨噬细胞的大量破坏，同时也刺激巨噬细胞不断地大量增生，由此引起内脏的严重病变，其中尤以脾、肝、骨髓，淋巴结内虫体繁殖及巨噬细胞增生更为旺盛。 脾肿大是黑热病最主要的体征，其直接原因是脾内巨噬细胞及浆细胞的大量增生。可见髓质内巨噬细胞大量浸润，几乎所有细胞内都因充满杜氏利什曼原虫的利杜小体而极度膨胀，浆细胞也明显增多，脾脏因此而肿大，被膜增厚。由于脾内容物的增多，而被膜弹性有限，就使得马洛小体受压而萎缩，脾内血管亦受压，静脉血流受阻而充血，小动脉血流受阻可出现脾

3、梗塞。在黑热病死者的脾内有暗红色，质地较硬的结节。随着病程的迁延，脾索有网状和纤维组织增生，脾脏显著肿大并明显变硬。此外有报道在脾脏的巨噬细胞内发现有红细胞碎片及含铁血黄素，表明黑热病时脾内的巨噬细胞可吞噬破坏红细胞(verees，1977)。 黑热病的潜伏期一般为35个月或更长，早期的临床表现为浅表淋巴结轻度肿大,可触及脾脏，白细胞总数或中性粒细胞正常或稍有减少。随后，出现反复起伏的发热，随着病程的延长，无热的缓解现象越来越少，病情日益加重，脾脏明显肿大。病后2个月脾肿达肋缘，34个月至肋缘与脐水平线之间，56个月接近脐线，质地逐渐呈中等硬度。病人的红细胞、白细胞及血小板减少，其中以中性粒细

4、胞减少尤为突出。各类血细胞减少的原因与脾功能亢进有关，而与骨髓的造血功能无关。放射性同位素示踪观察证明，红细胞、粒细胞及血小板绝大部分是在脾内扣留并被破坏，少部分在肝内破坏(Mussumeci，1978)。由于浆细胞的大量增生，血中球蛋白大量增加，而白蛋白往往减少，出现白、球蛋白比例倒置。由于红细胞的破坏，病人表现出贫血；由于血小板减少，可表现出鼻出血与齿龈出血。部分病人出现肝肿大，但出现时间迟于脾肿大。患者如不治疗，很少自愈，常因抵抗力下降，并发其它疾病而死亡。 黑热病的诊断以穿刺检查病原为主，首先考虑的是骨髓和淋巴结的穿刺检查.在检查阴性的情况下才考虑脾脏穿刺，脾内含虫最多，国内报道脾穿刺

5、的阳性率达90.6一99.3，但脾穿刺如操作不慎会使脾受损而引起内出血。除病原检查外，还可辅以一些免疫学检查，如间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验、间接血凝试验等。黑热病的治疗用葡萄糖酸锑钠，疗效高、毒性低，使用安全方便，采用6日疗法可使治愈率达91.6。21.2.2 疟疾 在疟疾病程中，脾脏的变化是较为明显的。疟原虫在红细胞内大量繁殖引起红细胞破裂，释放出大量的虫体，疟色素及红细胞碎片，刺激单核巨噬细胞系统，引起强烈的吞噬反应，以致全身单核巨噬细胞系统显著增生，如肝脾肿大，骨髓增生。研究表明，疟疾患者脾脏中巨噬细胞数量增多，而且每个细胞纳吞噬作用十分活跃，不仅吞噬受疟原虫感染的红细胞，还大量

6、吞噬正常的红细胞。根据伯氏疟原虫感染大鼠的实验，在病鼠脾脏活性达高峰时，其吞噬能量可为正常脾脏的200倍，而且重量为正常者的20倍。这种吞噬作用与抗疟原虫的调理素抗体和T细胞分泌的淋巴因子有关。 在疟疾的急性发作期，脾轻度肿大，充血肿胀，马洛小体不明显，镜检可见髓索内有大量疟原虫和疟色素。长期未得到根治并反复受疟疾感染的病人，脾肿大十分显著,脾髓逐渐纤维化、质硬，切面呈青灰色，有大量疟色素沉着，镜检可见脾髓呈弥漫性纤维变性，血管与血窦壁增厚，有大单核细胞浸润，包膜增厚。临床表现：疟疾发作34天，脾开始肿大，初期质软，有压痛，随着发作次数增加，脾肿大更为明显，可达脐下，质地变硬。我国正常成人的脾

7、平均重量为150g，反复感染疟疾者可增至300700g，甚至达10D0g。由于我国多年来持久地开展疟疾的防治工作，现疟病人多能及时予以治疗，因此因疟疾而发生脾肿的情况大为减少，且脾肿程度亦大为减轻。 在个别较为严重的疟疾患者，会发生自发性的脾破裂，国内外曾有多起报道。例如任梅玉(1983)曾报道一例间日疟患者发生自发性脾破裂而导致病人死亡的报道。患者入院前隔日发热伴恶心、呕吐、腹泻，经血徐片检查诊断为间日疟，屑胃肠型。当天又因感畏寒、发热伴恶心、呕吐而入院急诊、入院时面色苍白，心率加快，血压降低、左上腹压痛，后在大便时发生昏厥，2小时后因血压下降，心跳、呼吸停止而死亡。尸解发现病人腹部膨胀、腹

8、腔内约有血液3000ml，脾质脆，淡红色，重450g，脾下缘有裂口长14cm，脾周围血肿凝块重450g。镜检显示脾髓质内组织绍胞增多，吞噬大量的疟色素，脾窦扩大，边界不清，脾内出血，结构破坏，此外还伴有肝、肾结构的改变。病理诊断为脾破裂、出血，疟疾脾，自发性破裂。 由于间日疟和三日疟红内期裂体增殖在周围血中进行，以致全身的网状内皮系统增生较明显，脾肿大较常见。但在一些恶性疟病人则较为复杂。在印度对90例曾患过间日疟和恶性疟的成年男性脾脏超声资料的研究显示，恶性疟感染者中脾脏明显的缩小,最小者达7.8cm，而在间日疟感染组，脾脏缩小者不明显(Chauhan，1996)。对印度不同地区1905名妊

9、娠妇女中疟疾感染对脾脏大小及贫血的影响的研究显示，高疟原虫血症与脾肿大之间无直接的相关性，有多例脾肿大病人为低疟原虫血症，疟疾的流行率高于脾肿率(Egwuny- enga，1997)。 在非洲和亚洲某些热带疟疾流行区，有一种热带巨脾综合征(tropical splenomegaly syndrome,TSS)，现又被称为超反应性疟疾脾肿大(hyperreactine malarioussplennom- egaly，HM5)，多见于非疫区迁入的居民疟疾反复发作后，表现为持续性的脾肿大，伴有肝肿大以及贫血，白细胞及血小板减少，免疫学研究发现，该类患者血中存在高分子量的免疫复合物，主要含有IgM，

10、但也有IgG，补体和疟疾抗体。IgM的过度生成与T抑制细胞的减少和抑制功能降低有关、表明宿主对疟疾的免疫应答异常。TSS主要分布于东非和西非以及亚洲的巴布亚新几内亚和Flores岛。有人认为TSS的发生可能与特定的HLA类抗原分子有关(Grane l986)。21.2.3 锥虫病 锥虫是寄生于多种动物和人的血液或组织细胞内的鞭毛虫，主要分布于非洲和美洲，在我国尚未见报道。 非洲锥虫病：其病原体是冈比亚锥虫和罗得西亚锥虫，可寄生于人体的血液，淋巴液和脑脊液，舌蝇为其传播媒介。虫体侵入人体以后的基本过程包括：锥虫在局部增殖引起的局部初发反应，称为锥虫下疳；锥虫在体内散播的血淋巴期以及侵入中枢神经系

11、统的脑膜脑炎期。部分病人在锥虫血淋巴期可出现中度的脾肿大，其主要原因是锥虫进入血液和组织间淋巴液后，可长期存在于血液和淋巴系统，尤其是间质淋巴液内，引起广泛的淋巴结肿大，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞增生，脾内可见明显的淋巴细胞及网状内皮细胞增生。锥虫病可表现出神经系统、心脏以及全身性的症状，如发热、头痛、关节痛、肢体痛、心动过速或过缓、个性改变、震颤、共济失调、痉挛、嗜睡以至昏迷。 美洲锥虫病：病原体为克氏锥虫，在自然界中由锥蝽传播。虫体在入侵局部皮肤可形成结节状炎症，称为恰加斯肿(chagoma)。当其侵入血循环进入临床急性期后，部分病人同样可出现肝脾肿大的症状，并有较严重的全身性症状、如发热

12、、乏力、头痛、全身肌肉疼痛、淋巴结广泛肿大，全身水肿等。21.2.4 血吸虫病 在我国流行的血吸虫病为日本血吸虫病。根据病理及临床表现，可将血吸虫病分为临床上的三个期：急性期、慢性期以及晚期。脾脏的损伤是一个随病程发展而渐进的过程。 急性血吸虫病：主要发生于对血吸虫感染无免疫力的初次感染者，其发病原因是由于童虫和虫卵抗原刺激机体产生抗体，形成多种可溶性抗原抗体复合物并作用于机体，引起临床上急性类血清病综合征的发生。此外，免疫复合物能激活补体并使嗜酸性粒细胞聚集，从而使虫卵周组织发生严重的炎性反应或坏死性的病理变化。急性血吸虫病的临床症状主要表现为发热、腹泻、恶心、呕吐、咳嗽、肝脾肿大、消瘦、乏

13、力、头昏、肌肉关节酸痛等。发生脾肿大者约占半数以上，质地软、程度轻、无压痛。病理检查显示脾窦充血扩大、窦壁网状内皮细胞活跃；并含有棕褐色的色素颗粒，脾小体亦增大，并出现明显的生发中心，髓索内有大量嗜酸性粒细胞浸润，浆细胞增多。一般情况下，脾内虽见有虫卵沉积，但决不发生虫卵脓肿，这可能与脾内单核巨噬细胞对虫卵有强大吞噬破坏作用有关。动物试验证明，急性血吸虫病时，宿主的脾还可形成髓外造血组织。该期病人经吡喹酮治疗后，绝大部分病人肿大的脾脏可缩小。 慢性血吸虫病：急性血吸虫病经治疗未愈或未治自行退热者，可演变为慢性血吸虫病，在流行区，绝大部分的感染者均为慢性血吸虫病。由于经常接触疫水而多次感染后获得

14、了一定的免疫力，宿主对血吸虫各期抗原，尤其是可溶性虫卵抗原产生了耐受性，使组织内虫卵肉芽肿反应引起的组织坏死有所减轻，组织的破坏与修复暂时维持于一个相对稳定的状态。在馒性血吸虫病部分患者可表现为无任何症状，有症状者主要表现为慢性腹泻或慢性痢疾，呈间歇性出现，病人腹痛、腹泻或粘液血便常于劳累或受凉后较为明显。但不论慢性血吸虫病人有无临床症状，检查时大多表现有肝脾肿大。随着病程的迁延，脾肿大呈逐渐加重的趋势，晚期脾肿大程度可超过肝脏，甚至隆起。病理检查显示脾窦有轻度郁血，脾小体出现萎缩性变化，网状内皮细胞有增生肿大.脾内的纤维组织亦有增殖性的改变，包膜虽有增厚，但纤维化的层次情晰，而无明显的玻璃样

15、变性。慢性血吸虫病经治疗后脾脏也可明显缩小。 晚期血吸虫病：主要由肝脏及结肠内的虫卵肉芽肿分别发展成为干线型纤维化及肠壁增厚而引起，尤以前者的临床意义重大。由于门脉各分支周围的纤维化以及管腔的阻塞，使门脉血流进入肝窦的通路发生障碍，从而导致窦前性的门静脉高压症，引起一系列严重的临床症状，其中脾肿大是晚期血吸虫病首先表现出来的主要体征之一，其原因系由于脾静脉流向门静脉的血液受阻而引起脾淤血所致。巨脾型晚期血吸虫病人其肿大的脾脏常超过脐平线或其横径超过腹中线，个别下缘可达耻骨联合，质地坚硬，内缘常有切凹。病理检查显示，脾小体萎缩或消失，网状组织增生和纤维化，在纤维组织内有呈弥漫性分布的、型胶原，包

16、膜明显增厚，脾窦明显扩大充血.窦壁内皮细胞及网状内皮细胞均显著增生。脾功能亢进而破坏大量血细胞，引起贫血，白细胞减少与出血性倾向等临床症状。免疫荧光技术检测发现脾内的7L干扰素及白细胞介家2均出现明显的减少.这些指标的变化可能是晚期血吸虫病人细胞免疫功能降低的重要原因之一。晚期血吸虫病肿大的脾脏有时会出现钙化。肖可群(1966)曾报道3例晚期病人并发巨脾钙化，晚期血吸虫病除有巨脾型外，尚有腹水、保儒、结肠增殖，上消化道出血，甚至肝性昏迷等多种临床表现。对巨脾型晚期血吸虫病的治疗在吡喹酮化疗的基础上行单纯脾切除术的疗效最佳。外科手术的指征为：级脾肿大(脾下极达两侧第9肋尖连线以下，脐平线以上)伴

17、明显脾功能亢进(白细胞3109/L，血小板70109/L)；级或级以上脾肿大(脾下极超过脐平线甚至达两髂前上棘连线以下)；脾肿大伴食管，胃底静脉曲张，但无上消化道出血史者。对于级脾肿大(两侧第9肋尖连线以上)且无严重脾功能亢进者，考虑到脾脏参与人体的免疫功能，且轻度脾肿大有可能随病原治疗而缩小，因此不宜做手术切除脾脏。21.2.5 包虫病 包虫病是由于细粒棘球绦虫的幼虫棘球蚴寄生于人体所致。棘球蚴的外形为圆形或类圆形，也有呈不规则的囊状者，大小从直径不到lmm至数百mm，其外有囊壁包绕，内含囊液以及生发囊，原头蚴、子囊及孙囊等。棘球蚴对人体的危害主要表现为压迫所寄生的器官，破坏周围组织，如囊壁

18、破裂至囊液外溢，则可引起过敏反应，甚至过敏性休克而死亡。棘球蚴的危害程度视其寄生部位、大小和数量而异。棘球蚴在人体内的寄生部位，以肝脏最常见，肺部次之，其余分布于腹腔、脾、脑、骨、肾、纵隔、胸壁、膈肌、胰腺、乳腺、咽、盆腔、淋巴结和肌肉等部位。其中脾包虫病的发生率各家报道不一，我国新疆15298例病人分析显示脾棘球蚴占0.4%，也有报道为1.33或2不等，国外最近报道脾棘球蚴病约为0.9一8%，可见脾包虫病的发生宰相对较低，其中单发脾包虫的更少。王海东(1986)对1436例腹部包虫病的分析显示，脾包虫病32例，对其中28例进行手术治疗，结果发现单纯脾包虫病仅4例，其余均合并其它器官的包虫病，

19、如肝、肺、腹腔、肾等，有些伴发器官可达多个。 脾包虫病一般自觉症状较轻，有些患者，疼痛可能是唯一症状。可表现为左上腹疼痛、隐痛及绞痛。疼痛的发生可能和粘连及炎症有关。体征上表现为可触及脾脏或左上腹包块，有些有囊性感，嗜酸性粒细胞增高。 脾包虫病的诊断较为困难，误诊率较高,不如肝包虫病的诊断容易和准确。诊断中绝对禁止做脾穿刺检查。除注意病人有无羊犬接触史以及临床表现及体征外，还可借助于免疫学试验和物理学诊断方法，前者目前常用的方法有卡松尼皮内试验、对流免疫电泳、琼脂扩散试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等。物理学诊断常借助于x线检查、B超、CT、以及目前较先进的磁共振影像(MRI)等。 B超检

20、查的表现为棘球蚴囊内充满液体，呈类圆形液性暗区，暗区内可含多个较小的圆形暗影及其类环形的子囊，于囊多时可呈葡萄状众多圆形光圈，囊壁增厚有钙化时则有弧形强回声光带，伴声影。CT检查时脾棘球蚴的表现为圆形或卵圆形水样密度囊性肿块，边界锐利，囊壁可部分钙化，增强扫描未钙化的囊壁可增强，有时紧贴囊肿内壁可见子囊，这点对脾包虫与其它脾脏疾病的鉴别诊断具有重要意义。脾棘球蚴在MRI的表现主要是内容物呈水的信号强度，以Tl和T2弛豫时间长为其特点，在Tl加权图像上表现为镜界清楚的低信号强度区，较周围脾组织的信号降低甚多。在T2加权图像上，其信号强度明显增高，边界清楚，但囊壁发生钙化时，MRI对其的显示能力较

21、差。在脾棘球蚴的诊断中可注意与囊性淋巴管瘤、胰腺假性囊肿、脾动脉瘤、卵巢囊肿、腹腔肿瘤、肾盂积水、肾瘤以及其它部位的包虫病如肝左叶包虫病、腹腔包虫病、肾包虫病等相区别。对脾包虫病的治疗至今为止手术仍是唯一有效的方法，由于脾可完整地切除，因此一般采取根治性脾切除术。21.2.6 丝虫 丝虫的微丝蚴可在脾脏形成肉芽肿，但临床上可不表现出任何症状，常常在因其它疾病行腹部手术或尸检时发现。李温仁(1957)曾报道一例长期鼻衄而诊断为血小板减少性紫癌症的病人在行切脾手术后病理检查时发现脾丝虫肉芽肿，但进一步反复检查末梢血液均未找到微丝蚴。徐千里(1976)也曾在一例胃癌的病人脾脏中发现微丝蚴性肉芽肿。

22、综合多例报道，丝虫在脾脏的病理表现为：脾表面色泽无明显异常，在包膜下可见米粒至黄豆大的结节，大多呈圆形，边界清楚，质地中等。镜检显示结节以退变的虫体为中心，包绕着增生的组织细胞，并有多核巨细胞形成，结节的边缘有增生的纤维组织包绕，结节中含大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细脑、浆细胞浸润。在脾脏中出现微丝蚴性肉芽肿的原因，可能与脾脏中血窦容积较大、血流缓慢而易于虫体滞留，且越是边缘流速越慢，因此肉芽肿多形成在包膜下。此外，曾发现窦壁细胞增生肿胀，吞噬微丝蚴，据此可认为脾脏的单核巨噬细胞系统有吞噬清除微丝蚴的作用。21.2.7 其它一些偶然引发脾损伤的寄生虫病21.2.7.1 巴贝虫病：巴贝虫病(babe

23、siosis)是由巴贝虫经蜱传播引起的一种人畜共患性寄生虫病，巴贝虫在分类上属孢子虫纲，梨浆虫亚纲，梨浆虫目，巴贝虫属，主要寄生于哺乳动物的红细胞内，偶可寄生于人体。在人体红细胞中繁殖，使红细胞大量破坏，并释放出虫体代谢产物，引起寒战、高热、溶血性贫血、黄疽、血红蛋白尿、肾脏肿胀和出血、上皮细胞肿胀、肝脏淤血、肝细胞肿胀及坏死、脾脏及骨髓增生。心肌变性和坏死，脑膜和脑实质充血及水肿。各年龄组人群均可感染本病，但值得注意的是脾切除者尤易感染巴贝虫。 21.2.7.2 卡氏肺孢子虫：卡氏肺泡子虫主要寄生于人的肺部，是一种机会性致病的虫种。当宿主机体抵抗力降低时，虫体可大量繁殖而导致肺孢子虫肺炎，病人主要表现为呼吸系统的症状，如气促、呼吸困难、发热、咳嗽、心动过速等。但虫体偶可经血液、淋巴液播散至肺外的脏器，脾脏为其中之一，但这类病人临床症状不明显。21.2.7.3 肺吸由病；卫氏并殖吸虫的成虫主要寄生于肺部，但其经常离开寄生的囊肿在全身组织中进行窜扰，引起全身性并殖吸虫病