泌尿系统疾病课件：肾小球疾病概论

1、肾小球疾病概论Glomerular Diseases慢性肾脏疾病定义及分期（Chronic Kidney Disease, CKD） CKD是全球范围内的公共卫生问题nresultsRefNHANES-III55GP16800CKD 11%AJKD. 2002;39(2)AusdiabGP11247CKD 16%JASN.2003;14(7)HUNT IIGP65181CKD 10.2%JASN.2006;JuneNKF-singaporeGP450000CKD 11.1%KI suppl.2003;83PREVENDGP40856MAU 7%J Int Med 2001;249Okinawa

2、 screening programGP6980CKD 13.7%KI.2006;69(2)Chennai Community Screening Program(India)GP25000RF 1.39%risk of RF 7.5%KI suppl.2005:94AJKD. 2009. 53(2):218-228 CKD分期MDRD公式CG公式Mayo公式CKD 1期（%）3.092.773.82CKD 2期（%）4.553.623.81CKD 3期（%）7.9817.315.78CKD 4期（%）0.351.150.52CKD 1-4期（%）15.9724.8613.93美国全国健康和营

3、养检查调查（NHANES ）CKD1-4期：占全国人口13.1%Prevalence of CKD in China国家年代人群调查人数患病率危险因素广州200620岁212810.1%CKD-年龄、高血压、糖尿病北京200540岁231011.3%MAU-糖尿病、收缩压肾功能下降-高尿酸血症、MAU、年龄、高胆固醇血症、性别上海200618岁255411.8%CKD-高尿酸血症、肾结石、贫血、文盲、糖尿病、绝经妇女、腹型肥胖、高血压、年龄中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Trans

4、plantation 2007 22(4):1093-1099; Challenges that China Faced with Copyright Fresenius Kabi AGCKD的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 20122. CKD的低认知度 许多患者在CKD终末期才初次确诊 一些患者甚至需要急诊透析3. 患者与政府背负沉重的经济负担中国HD的年平均费用约100,000 RMB 如所有ESRD患者均实现HD, 估计医疗费用将超过1000亿!4. 器官短缺 超过100万的ESRD患者在等待肾移植去年仅施行5200例肾移植手术 Copyright Frese

5、nius Kabi AGChallenges that China Faced withStaging of CKD 5期154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90 肾小球滤过率ml / min / 1.73 m2ESRD14期：NHANES III198819945期：USRDS 1998冰山一角大量失血 肾小球肾炎神经原性疾病糖尿病肾囊肿，先天畸形事故 / 创伤自身免疫性疾病高血压梗阻性肾病 Etiology of the kidney diseases肾毒性药物Kidney disease classification肾 实 质肾单位肾间质集合小管肾血管肾小体肾小管

6、肾小球肾小囊 滤过屏障肾小球基底膜GBM内皮细胞 窗 孔 基 膜足突细胞裂孔膜肾小球疾病肾小管间质疾病肾血管疾病主要内容定义发病机制临床表现治疗原则Definition累及双肾肾小球的疾病有一组相似的临床表现: 蛋白尿、血尿、高血压、贫血、水肿、肾功能不全等病因、病理、病程及预后各不相同原发、继发、遗传性原发性肾小球疾病是我国终末期肾衰最主要的原因肾单位与肾小球的基本结构肾单位Nephron肾小球Glomeruli Glomerular filtration barrier主要内容定义发病机制临床表现治疗原则Causes of Glomerular Diseases免疫相关代谢相关肿瘤相关其它

7、The pathogenesis of autoimmune glomerulonephritis 抗体介导的，免疫球蛋白沉积 原位形成的免疫复合物沉积 内源性抗原(如：抗肾小球基底膜病) 外源性抗原(如药物-半抗原结合和其他植入抗原) 循环免疫复合物沉积 内源性抗原(如：系统性红斑狼疮) 外源性抗原(如：混合性冷球蛋白血症) 细胞介导的肾病，细胞浸润，无免疫复合物沉积 例如：无免疫复合物沉积，快速进展性肾小球肾炎 ANCA相关性血管炎 免疫细胞因子介导，无细胞浸润或免疫复合物沉积 如：微小病变，局灶节段肾小球硬化The deposition formation of immune compl

8、exes沉积在内皮下和系膜区-释放化学趋化因子，上调细胞粘附分子 吸引白细胞 急性炎症，渗出改变，如感染后肾小球肾炎，型狼疮。沉积在系膜区-因有一层内皮把免疫复合物与血循环分隔开来，故只有系膜区改变。典型表现为系膜细胞增殖和基质扩张，如IgA肾病，型和型狼疮性肾炎。沉积在上皮下-由于毛细血管壁产生的介质被滤入球囊，因此只有通过C5b 9介导对小球上皮细胞的损伤，如膜性肾病，V型狼疮性肾炎。图 免疫复合物在肾小球的形成和沉积影响免疫复合物在肾小球沉积的因素肾脏相关的因素 血流量大，球内压高，毛细血管壁带负电荷 肾脏存在受体(Fc，C3b)量、形成速率，大小免疫复合物相关的因素 抗原：大小，电荷，

9、多糖，唾液酸含量 抗体：类与亚类，大小，电荷，亲和力 抗原-抗体比例 补体量全身因素 单核吞噬细胞系统功能 血管通透性 激素状态经典途径抗原/抗体复合物凝集素途径甘露聚糖结合蛋白替代途径激活表面C1+放大环BPDC3激活C3b共价结合受体形成膜攻击复合物C5b-C6-C7-C8-C9C5a细胞激活/溶解Activation of ComplementC4C2免疫复合物形成的部位 原位形成的免疫复合物引起肾脏病变比肾外形成的免疫复合物被动沉积在肾脏所引起的病变要严重得多。引起免疫性肾小球疾病损伤的细胞及其他介质中性粒细胞、血小板、巨噬细胞、系膜细胞、足细胞蛋白酶、氧化酶生长因子、细胞因子内皮素、

10、一氧化氮花生四烯酸凝血和血栓形成抗体在肾小球沉积T细胞致敏补 体C5b9肾小球上皮细胞系膜细胞免疫事件靶细胞和效应细胞临床表现 氧化物 蛋白酶肾小球内皮细胞中性粒细胞/血小板C5aC3aFC巨噬细胞MIF蛋白尿、血尿、肾小球滤过率降低新月体TF纤维蛋白无炎症炎症抗体在肾小球沉积和致敏T细胞引起肾小球免疫损伤肾小球疾病非免疫发病机制高血压 (hypertension)高血脂 (hyperlipidimia)高血糖 (hyperglycemia)其他主要内容定义发病机制临床表现治疗原则在电镜下 内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径 6001000A，小孔上覆有极薄的隔膜和负电荷层。基膜主要成分为型胶原、

11、层粘蛋白、纤连蛋白、硫酸类肝素蛋白多糖、涎酸等。上皮细胞层，又称足细胞层，相邻的足突间有长约200900A，宽约100400A的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的大小。 Glomerular filtration barrier正常成人24小时尿蛋白总量小于150mg，青少年可略高但亦不超过300mg/24h，尿常规检测为阴性。当尿中蛋白总量超过上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病的常见临床表现。分为肾小球性、肾小管性、溢出性、组织性蛋白尿肾小球性蛋白尿与滤过膜分子屏障、电荷屏障损伤有关。尿蛋白量较大，常大于2g/d。尿蛋白以白蛋白为主，占60%90%。肾小球疾病主

12、要临床表现-蛋白尿(proteinuria)血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。取新鲜尿10ml离心(1500转/分，5分钟)后取沉渣镜检，3个/高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。尿红细胞形态以畸形红细胞为主。与基底膜的损伤、断裂有关。肾小球疾病主要临床表现-血尿（hematouria）肾脏是保证机体水、钠代谢平衡的重要器官。当肾脏疾病时，蛋白质的丢失，水、钠代谢的障碍，致使体内水钠潴留，细胞外液容量增加，毛细血管通透性的增加可导致水肿，称为肾性水肿。根据发病机理的不同可分为肾炎性水肿和肾病性水肿，二者有时可同时存在。肾小球疾病主要临床表现-水肿（edema）肾性高血压

13、与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮激活有关顽固、难治肾小球疾病主要临床表现-高血压（hypertension）肾小球滤过率下降肾小球疾病主要临床表现-肾功能不全（renal insufficiency）肾小球疾病临床分类急性肾小球肾炎综合征肾病综合征慢性肾炎综合征急进性肾炎综合征隐匿性肾炎综合征肾脏活检病理学检查（renal biopsy）明确肾脏疾病（主要是肾小球疾病）的病理类型，结合临床作出正确诊断。评价肾小球疾病病变程度（活跃/慢性化程度），制定正确治疗方案。判断疾病预后。重复肾活检可了解疾病进展和动态变化，修正治疗方案。发现新的肾脏疾病。肾脏活检病理学检查（renal biopsy）光镜：HE，PAS，Masson，银染免疫荧光：免疫复合物、补体等免疫病理检测电镜原发性肾小球肾病病理分型，参照WHO标准：(1)微小病变型肾病(2) 局灶-节段性病变 局灶-节段性增殖性肾小球肾炎 局灶-节段性坏死性肾小球肾炎 局灶-节段性肾小球硬化(3)弥漫性肾小球肾炎 膜性肾炎(膜性肾病) 弥漫增殖性肾炎 A、系膜增殖性肾炎 B、毛细血管内增殖性