莱瑞克课堂-临床医学课件

1、癫痫（Epilepsy)什么是癫痫？癫痫（epilepsy）：来自希腊文，意为“发作”或“罪恶的灵魂”。癫痫是一种常见而古老的疾病在我国民间癫痫俗称“羊癜风”、“猪头风”贵为帝王也未能幸免罗马凯撒大帝骁勇善战在死前两年开始癫痫发作在莎士比亚在“凯撒大帝”中第一幕就再现了他发作的情景（强直-阵挛性发作）对世界有巨大贡献的科学家、学者、作家、诗人也不乏癫痫病人苏格拉底 (公元前469 399 )古希腊思想家教育家阿尔弗雷德贝恩哈德诺贝尔（1833-1896）瑞典科学家多病潦倒一生，精神运动性发作伴人格障碍文森特梵高（ 1853 - 1890 )“向日葵”拍卖作高达5000万美元 运动员也患癫痫罗纳

2、尔多也是癫痫患者98年“世界杯”罗纳尔多突发怪病成就了齐达内的光头服用抗癫痫药物之后，“外星人”变成了“肥罗”还有很多哲学家兼医学家亚里士多德神曲作者但丁丹麦童话作家安徒生俄国文学家托尔斯泰作家托夫普希金，果戈理美国作家海明威英国诗人拜侖法国诗人歌德我国南宋书法绘画家米芾、书法家王羲之著名音乐家贝多芬，俄国柴可夫斯基护士南丁格尔美国短跑名将“花蝴蝶”乔伊娜，因癫痫猝死癫痫治疗的新进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫诊断的新的仪器设备的问世, 如VEEG抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食Karceski S, Morrell M, Carpenter

3、D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50. 癫痫发病机制细胞膜结构缺损细胞内外离子含量异常兴奋性氨基酸增多抑制性神经元功能减退神经元兴奋性异常增高兴奋神经元异常同步化癫痫电发放与癫痫临床发作痫性活动的传播痫性活动不扩散单纯部分性发作皮质突触环内运转持续性部分性发作临近神经元Jackson癫痫丘脑、中脑网状结构失神发作整个大脑皮质继发性GTCS （全身性强直阵挛发作）自颞叶内侧或额叶眶部痫性活动，在边缘系统散播复杂部分性发作痫性活动的停止病灶周围一致

4、性神经细胞活动胶质细胞回收兴奋性物质皮质外抑制机构脑释放抑制性物质影响发作的因素 1、遗传因素 2、年龄 3、内分泌 4、睡眠：GTCS常在晨醒后发作，婴儿痉挛症多在醒后 和睡前发作 5、缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光等发作 6、过度换气、过度饮水癫痫发作（seizure）： 是指癫痫患者每一次或每一种具体的临床表现，患者可同时有 一种或几种发作。癫痫（epilepsy）： 反复多次发作所引起慢性神经系统病症则称癫痫癫痫综合征： 在癫痫中具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征 癫痫的分类区分三个概念国际癫痫发作分类部分性发作部分性发作继发全身性发作全身性发作复杂

5、部分性发作简单部分性发作失张力发作全身性强直阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作失神发作International League Against Epilepsy, 1981表现为局部肢体运动或感觉障碍, 发作不超过1分钟, 意识多不受影响也叫精神运动性发作, 主要表现为阵发性精神失常, 伴有意识障碍, 发作持续时间长短不一。又称大发作. 病人突然意识丧失, 摔到在地, 口吐白沫,牙关紧闭, 四肢抽搐, 出现全身肌肉强直性痉挛, 持续数分钟.即小发作, 以突然神志丧失为主要表现, 持续530秒钟, 不出现抽搐, 清醒后对发作无记忆。突然、短暂、快速的肌肉收缩, 可遍及全身, 也可局限于面部、躯干

6、或四肢。治 疗 1、药物治疗的一般原则: （1）明确诊断。原发，一年或数年发作一次，应观察。继发，发作一次即给药 （2）病因治疗 （3）根据发作类型选择抗癫痫药 （4）常用剂量和不良反应 （5）坚持单药治疗原则小剂量开始，缓慢增加到最低有效剂量 （6）联合治疗 （7）长期治疗 （8）增减药物、停药、换药原则，终止治疗需谨慎2、传统抗癫痫药:苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠3、新型抗癫痫药:普瑞巴林、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦 癫痫的手术治疗癫痫患者长期正规单药治疗，或先后两种AEDs达到最大剂量，仍然无效，可考虑手术治疗最理想的适应症：癫痫放电始于皮质，可为手术所及，切除后无严重后遗

7、症。难治性部分性发作最适宜手术治疗，为疗效最好的一种。癫痫临床诊治的过程试验证据Experimental Evidence专家意见Expert Opinion行动Action个人经验 Personal Experience在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见是一个很好的补充Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking 新诊断的癫痫无发作无发作“合理的”多药治疗外科评估 第一种药物 第二种药物 “难治”40% 47% 13%治疗程序 Brodie MJ

8、 and Kwan P, CNS Drugs 2001;15:1-12AEDs （抗癫痫药物）药物代谢动力学生物利用度（） 一级动力学 蛋白结合率（） 半衰期 （h） 血浆达峰浓度时间（h） 活性代谢产物 对肝酶的作用 传统AEDs 卡马西平 7585 是 6585 2534 (初用药) 4-8小时有 诱导 自身诱导 8-20(几周后) 氯硝西泮 80 是 852060 1-4有 苯巴比妥 8090 是 4550 4090 1-6无 诱导 苯妥英钠 95否 9012-221-9无 诱导 扑痫酮 80100 是 2030 10-122-4有 间接诱导 丙戊酸钠 70100 否 9095 8-15

9、1-4有 抑制 新型AEDs 非氨脂 80 是 301425 1-4有 抑制 加巴喷丁 60否 05-71-3无 无 普瑞巴林 90 是 06.31无 无 拉莫三嗪 98是 551530 2-3无 无 左乙拉西坦 100 是 06-80.6-1.3 无 无 奥卡西平 7和症状严重(SS)积分5;或WPI=3-6和SS积分9同时符合这3个条件(2)症状持续相同水平在3个月以上(3)患者没有其他疾病的不可解释的疼痛注: 2010年制定的标准并不能替代1990年制定的标准，应该算是补充图：躯体18个痛点问卷评估McGill疼痛问卷 1 Beck 忧郁评估量表2WOMAC 3纤维肌痛影响问卷 （FIQ

10、） 4,51. Melzack R. Pain. 1987;30:191-197.2. Beck AT, et al. J Pers Assess. 1996;67:588-597.3. Bellamy N, et al. J Rheumatol. 1988;15:1833-1840.4. Burckhardt CS, et al. J Rheumatol. 1991;18:728-733. 5. Bennett R. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(Suppl. 39):S1564-S162. 治 疗非药物治疗： 病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩

11、等药物治疗： 第二代抗癫痫药（如：普瑞巴林）、镇痛药、抗抑郁药、 非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、 功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL. et al. JAMA;2004;292:2388-2395.FDA 批准治疗FMS的药物药物类型批准日期普瑞巴林 （Pregabalin）抗癫痫药 2007.6度洛西汀 (Duloxetine)抗抑郁药SNRI 2 2008.6米那普仑(Milnacipran) 1抗抑郁药SNRI 22009.11. Approved specifically for

12、 FM; no other indications2. SNRIs are also called “dual-reuptake” inhibitors其他通常使用的药物药物(类型)剂量范围副作用、注意事项及禁忌证 阿米替林 1(三环类)10-50 mg/day晚上 2副作用：口干、疲乏、镇静。注意事项： 孕妇D级、不能用于室颤、冠心病、甲亢、精神病 。禁忌证:不能与单胺氧化酶抑制剂和西沙必利同时使用环苯扎林Cyclobenzaprine(肌松药)5-10 mg 3x/day副作用： 口干、疲乏、嗜睡、头痛注意事项： 孕妇B级； 不用于有心血管风险者，尿潴留、青光眼禁忌证:能与单胺氧化酶抑制剂

13、和抗胆碱药同时使用加巴喷丁Gabapentin(抗癫痫药)300 mg qd to 1,200 mg tid副作用： 体重增加，头晕，镇静.注意事项：孕妇C级；突然停用可增加室颤发病率。禁忌证: 过敏者曲马多(镇痛药)25-300 mg/daySide effects:头晕、便秘、恶心、头痛、想睡 。注意事项：孕妇C级； 不用于室颤危险者、呼吸抑制。禁忌证: 阿片禁忌者不用1. Any tricyclic antidepressant can be used off-label for FM but amitriptyline is most commonly used. 2. Recomme

14、nded dosing for FM is less than that used for depression.Drug Facts & Comparisons. Wolters Kluwer Health, 2009.常用治疗药物评价三环类抗抑郁药：可用于改善睡眠和抗抑郁，提高整体健康状况；但对缓解疼痛疗效有限，且疗效随时间有减低趋势5一羟色氨再摄取抑制剂(SSIRs)：用于改善疲劳、抑郁、疼痛症状，但无益于压痛点的减少普瑞巴林为纤维肌痛一线治疗药物普瑞巴林450 mg/d能减低疼痛的剧烈程度(P 男性不同人种的患病率 西方人种：415 东方人种：21岁以上 0.1% 55岁以上 0.6%

15、 流行病学阳性家族史：65，常染色体显性遗传。 40岁前起病：常有家族史 50岁后起病：家族史少，常伴周围神经病RLS患者一级亲属患RLS的风险增加3.3倍流行病学怀孕 周围神经病 慢性肾功能衰竭缺铁性贫血 腰骶根性神经病 糖尿病叶酸缺乏 脊髓病 风湿性关节炎维生素B12缺乏 帕金森病 甲状腺功能低下胃部分切除术后肿瘤周围微栓塞咖啡、酒精等淀粉样变性干燥综合征巨球蛋白血症慢性阻塞性肺疾病原发性。病因不明，部分属于遗传性。 主要的易感基因的位点：12q，首先从法国大家系发现意大利家系：14q继发性。相关因素： 三环类抗抑郁剂 H2受体阻滞剂 镇静剂或 血管扩张剂的停药等病因和发病机制成人原发性主

16、要的继发性 缺铁 怀孕 尿毒症儿童： 缺铁 ADHDRLS主要相关病因根据对治疗的反应，推测RLS机制：铁代谢异常 多巴胺功能异常常伴腿部难以描述的不适感 蠕动感 蚁走感 搔 痒 烧灼感 灼痛感 牵拉感 冷热感 触电感 坐立不安 疼痛感 比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢单侧或双侧肢体均可累及1. 活动腿部的冲动主要诊断标准2.休息或静止时症状出现或加重，越是舒适，越易出现症状3.活动后症状可部分或完全缓解轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。症状

17、减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。4.症状常在傍晚或夜间出现或加重一般治疗 包括少用咖啡及含咖啡的饮料，因其可加 重或诱发RLS戒烟可减轻RLS病人的症状，少饮酒或睡前热水浴对改善症状有效； 治 疗多巴胺受体激动剂首选（pramipexole、ropinirole、pergolide、溴隐亭）药物的半衰期长，无需夜间重复给药耐受性好长期应用较少出现并发症能够缓解90100%RLS症状能够缓解70100PLM症状治 疗抗癫痫药尤其适用于伴疼痛或与多发性周围 神经病有关的RLS安定只能诱导睡眠，不能直接消除症状普瑞巴林 加巴喷丁 卡马西平阿片制剂羟可酮oxycod

18、one、美沙酮、丙氧吩propoxyphene许多病人有效其他药物无效、症状持续者有肯定疗效副作用和潜在的成瘾性限制其应用可乐亭最近的对照研究中，可乐亭能缓解RLS病人的症状常见的副作用有：口干、识别力降低、头晕治疗以0.1mg/天开始。血清铁低于4550mcg/l时需补充铁剂研究表明：血清铁正常的RLS患者补铁，多数患者症状也能显著缓解。补铁三叉神经痛Trigeminal Neuralgia艺术化的三叉神经痛分布I ：眼支II ：上颌支III ：下颌支运动：咀嚼运动感觉：面头颅牙齿口腔与鼻腔粘膜三叉神经功能与分布定义：三叉神经痛（Trigeminal neuralgia，TN) 突然发生单侧性（R:L=5:1）刺痛程度严重时间短暂发作性复发分布:三叉神经分布区域内（一支或多支）发病年龄特发性（原发性）三叉神经痛：52-58岁症状性（继发性）三叉神经痛：30-35岁IHS 2ed分类IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD）2 经典性(Classical TN,CTN)原发性(Idiopathic)血管卡压性(Vascular compression)症状性(Symptomatic TN)TumourMS颅底结构异常.根据临床表现典