腹膜透析护理实践指南(2025年版)

腹膜透析护理实践指南(2025年版)腹膜透析作为终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方式，其护理质量直接影响治疗效果与患者生存质量。2025年版护理实践指南基于最新循证医学证据与临床实践反馈，围绕患者全周期管理需求，从操作规范、并发症防控、营养支持、心理干预及随访监测等核心环节展开具体指导。一、腹膜透析操作规范与无菌管理1.环境与物品准备：操作需在清洁、相对独立的空间进行（建议选择家庭中人员流动少的房间），操作前30分钟避免扫地、整理衣物等产生扬尘的活动。使用紫外线灯或动态空气消毒机进行环境消毒（紫外线照射时间≥30分钟，动态消毒机持续运行至操作结束）。操作台面需用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，确保无可见污渍。腹透液需提前取出置于室温下复温（冬季可使用恒温箱或专用加温袋，温度严格控制在37±2℃，禁止使用微波炉加热以防局部过热破坏成分），使用前需仔细检查包装完整性、有效期及液体性状（澄清、无沉淀、无絮状物），标注开启时间（超过24小时未使用需废弃）。2.患者准备与操作流程：患者操作前需严格按照“七步洗手法”清洁双手（使用抗菌肥皂，流动水冲洗≥20秒），佩戴医用外科口罩（覆盖口鼻，金属条压紧鼻梁）。取坐位或半卧位（床头抬高30°），暴露腹部，检查腹透导管出口处敷料是否干燥、有无渗液渗血（若有污染需先更换敷料）。连接管路时需遵循“无菌区域不触碰”原则：打开腹透液包装后，仅触碰管路接口外侧非无菌区域；分离旧液袋时，先用碘伏棉签消毒接口（直径≥3cm），待干30秒后快速连接新液袋，避免空气进入管路。引流旧液时需观察液体颜色（正常为淡黄色澄清）、量及性状（若出现浑浊、血性或絮状物需立即暂停操作并留取标本送检），引流时间控制在10-15分钟（避免过快导致腹腔压力骤降）。灌注新液时调节滴速（80-100滴/分钟），观察患者有无腹痛、腹胀（若出现需减慢速度并检查腹透液温度）。操作结束后，管路需妥善固定（避免折叠、扭曲），记录本次出入量（精确至10ml）及操作时间。二、导管出口处与隧道感染防控1.日常维护：出口处护理需每日进行，操作前严格洗手。移除旧敷料时需沿导管方向轻揭（避免牵拉导管），观察敷料是否有渗液、渗血或异味。使用生理盐水棉签清洁出口处周围皮肤（从内向外环形擦拭，半径≥5cm），再用含银离子抗菌敷料（如藻酸盐银敷料）覆盖（需完全包裹出口处，边缘超出皮肤2cm以上）。若出口处有结痂，禁止强行剥离，可用生理盐水湿润后轻轻擦拭。隧道感染高危患者（如糖尿病、免疫功能低下者）需每周2次使用2%氯己定溶液消毒（避开出口处直接接触，沿隧道走行方向擦拭）。2.感染识别与处理：出口处感染表现为局部红肿（直径＞2cm）、触痛、渗液（脓性或血性），伴或不伴体温升高（＞37.5℃）；隧道感染则表现为沿导管走行的皮下硬结、压痛，严重时可触及波动感。一旦发现感染迹象，需立即留取渗液标本进行细菌培养+药敏试验，暂停盆浴（改为擦浴），避免导管受压。轻度感染（仅红肿无渗液）可局部使用莫匹罗星软膏（每日2次，涂抹后覆盖无菌敷料）；中重度感染（伴渗液或全身症状）需口服或静脉使用抗生素（如头孢类，疗程10-14天），同时加强出口处护理（每日2次消毒）。若感染持续2周未控制或出现隧道脓肿，需联系专科医生评估拔管指征。三、腹膜炎防控与应急处理1.高危因素干预：腹膜炎是腹膜透析最严重的并发症，发生率与操作规范性直接相关。需重点干预以下环节：①操作环境不达标（如在厨房、卫生间操作）；②患者手卫生执行不到位（如操作前仅用清水冲洗）；③管路连接时污染（如触碰接口内侧）；④便秘（腹腔压力增高导致肠源性感染风险增加）。护理中需通过情景模拟培训强化患者无菌意识（如模拟“手污染后如何正确重新洗手”“管路意外脱落的应急处理”），指导患者每日排便1-2次（必要时使用缓泻剂，避免用力排便）。2.早期识别与处理流程：腹膜炎典型表现为腹痛（持续性钝痛或锐痛）、腹透液浑浊（白细胞计数＞100×10⁶/L，中性粒细胞占比＞50%），可伴发热（＞38℃）、恶心呕吐。疑似腹膜炎时需立即暂停透析操作，按“三管法”留取标本：第一管5ml用于常规+生化（测白细胞、蛋白），第二管5ml用于革兰染色，第三管10ml接种血培养瓶（需在2小时内送检）。经验性使用抗生素时，首选头孢唑林（负荷剂量15mg/kg腹腔内注射，维持剂量8mg/kg每次交换）联合万古霉素（负荷剂量30mg/kg，每5-7天一次），待药敏结果回报后调整方案。治疗期间需增加腹透液交换次数（每日4-6次），使用1.5%葡萄糖低渗透压腹透液（减少腹膜刺激），密切监测体温、腹痛程度及腹透液澄清时间（通常24-48小时内浑浊应改善，若72小时无缓解需考虑真菌感染或导管相关感染）。四、超滤与容量管理1.超滤评估与影响因素干预：超滤不足（24小时超滤量＜400ml）是导致容量超负荷的主要原因，需系统分析原因：①腹膜转运特性改变（通过腹膜平衡试验PET评估，高转运者易出现超滤衰竭）；②腹透液渗透压不足（长期使用1.5%葡萄糖液）；③低白蛋白血症（血浆胶体渗透压降低，液体回吸收增加）；④腹腔压力增高（如便秘、腹水、妊娠）。护理中需指导患者每日固定时间测量体重（晨起空腹、排尿后，穿相同衣物）、血压（坐位、右上臂，每日早晚各1次），记录24小时出入量（包括饮食、饮水、输液及隐性失水）。对高转运患者，建议使用高渗透压腹透液（如7.5%icodextrin溶液）或延长留腹时间（夜间长留腹）；低白蛋白血症者需调整饮食（蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d，其中优质蛋白占60%以上），必要时静脉输注白蛋白（目标血白蛋白＞35g/L）；腹腔压力增高者需积极处理原发病（如通便、控制腹水）。2.容量超负荷的紧急处理：出现明显水肿（下肢凹陷性水肿+++）、呼吸困难（平卧位加重）、血压持续升高（＞160/95mmHg）时，需立即联系医生调整透析方案（如增加高渗液交换次数、延长引流时间），限制钠盐摄入（＜3g/d），使用利尿剂（呋塞米20-40mgbid，监测电解质）。严重肺水肿患者需紧急行血液透析过渡，同时评估是否存在心功能不全（行BNP、心脏超声检查）。五、营养支持与代谢管理1.营养评估与目标设定：腹膜透析患者营养不良发生率高达40%-60%，需通过主观全面评估法（SGA）结合实验室指标（血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白）进行动态监测。营养目标为：能量摄入35kcal/kg/d（60岁以上或活动量少者30kcal/kg/d），蛋白质1.2-1.5g/kg/d（其中优质蛋白如鱼、蛋、瘦肉占60%），碳水化合物占50%-60%（避免单糖摄入过多），脂肪占20%-30%（以不饱和脂肪酸为主）。2.饮食指导与个体化调整：高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）患者需限制高钾食物（如香蕉、橙子、蘑菇、土豆），指导“浸泡-水煮”法（蔬菜切片后浸泡30分钟，水煮5分钟弃汤食用）；高磷血症（血磷＞1.78mmol/L）需避免加工食品（如香肠、罐头）、含磷添加剂（如碳酸饮料），餐中服用磷结合剂（碳酸钙1-2gtid）；糖尿病患者需选择低GI食物（如燕麦、糙米），腹透液葡萄糖吸收量约4-12g/次（根据葡萄糖浓度计算），需调整胰岛素用量（建议使用胰岛素泵或多次皮下注射）。六、心理干预与社会支持1.心理状态评估与干预：长期透析患者易出现焦虑（SAS评分＞50）、抑郁（SDS评分＞53），表现为睡眠障碍、食欲减退、治疗依从性下降。护理中需通过访谈法（每周1次电话随访）结合量表评估心理状态，针对焦虑患者可指导正念呼吸训练（每日2次，每次10分钟），抑郁患者可推荐认知行为疗法（CBT）辅助治疗（如记录“情绪-事件”日记）。2.家庭与社会支持系统构建：鼓励家属参与护理培训（如操作观摩、出口处护理练习），建立“患者-家属-护士”三方沟通群（每日反馈病情变化）。建议患者加入腹膜透析患者互助小组（每月1次线下活动，分享治疗经验），社区护士定期上门随访（每2周1次，评估居家环境、操作规范性）。七、特殊人群护理要点1.老年患者：65岁以上患者常合并多种共病（如高血压、冠心病、阿尔茨海默病），需简化操作流程（如使用自动化腹膜透析APD减少夜间手动操作），选择生物相容性腹透液（如pH中性、低葡萄糖降解产物）以保护腹膜功能。加强跌倒风险评估（使用Morse量表），操作时提供座椅支撑，避免直立性低血压。2.糖尿病肾病患者：需重点监测血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），腹透液葡萄糖吸收量需计入每日总热量（如1.5%葡萄糖液每袋约提供110kcal）。定期检查眼底（每6个月1次）及足部（每日观察有无溃疡、感觉异常），避免因周围神经病变导致操作失误。3.儿童患者：需关注生长发育指标（身高、体重、头围），选择小儿专用腹透液（容量根据体表面积调整，通常50-100ml/kg/次）。心理护理以游戏化方式进行（如使用腹透模型玩具模拟操作），鼓励参与学校活动（避免剧烈运动如足球、摔跤）。八、随访与质量改进1.随访计划：建立电子健康档案，记录患者基线资料（年龄、原发病、残余肾功能）、操作记录（每日出入量、腹透液类型）、实验室指标（每月1次血常规、肾功能、电解质；每3个月1次腹膜平衡试验、血磷、甲状旁腺激素；每6个月1次腹部超声评估导管位置）。2.质量指标监测：通过医院信息系统（HIS）动态监测关键质量指标：①腹膜炎发生率（目标＜0.5次/患者年）；②导管相关感染发生率（目标＜0.3次/患者年）；③营养达标率（血白蛋白＞35g/L占比＞80%）；④