急诊外科或创伤骨科教学查房课件

1、教 学 查 房急诊(jzhn)教研室第一页，共五十四页。ContentsAbstract1Perioperative2Tibiofibular fracture3 Take-home Message4第二页，共五十四页。Abstract主诉：摔伤致左小腿肿痛活动(hu dng)受限约1小时现病史：患者入院前约1小时(xiosh)下楼梯时摔伤，X线示左胫腓骨骨折。既往史：高血压病史(bn sh)，未规律服药控制。无其他阳性发现第三页，共五十四页。AbstractT36.50 P76次/分 R19次/分 Bp170/100mmHg专科情况：左小腿畸形、肿胀明显，局部皮肤完整，皮肤张力高，无张力性水

2、疱。左小腿中下段、近端外侧压痛，局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功能受限。左下肢(xizh)足背动脉搏动可扪及，末梢血运良。PHI评分 0分。AIS评分 2分。第四页，共五十四页。Auxiliary Examination急诊(jzhn)X线急诊(jzhn)X线第五页，共五十四页。Primary diagnosis左胫腓骨骨折诊断依据(yj) 1.外伤病史明确 2.查体 3.影像学检查第六页，共五十四页。Antidiastole1.合并全身重要脏器损伤(snshng) 2.合并神经血管损伤第七页，共五十四页。Perioperative-诊疗(zhnlio)计划1.骨科护理常规，II级护理，低

3、盐低脂饮食。2.暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药物治疗，观察患肢血运、小腿肿胀情况，预防骨筋膜室综合征、下肢血栓形成。3.完善相关辅助检查，做好术前准备。4.及时与患者进行(jnxng)沟通，完成入院病情评估 。5.择期手术。第八页，共五十四页。Perioperative-术前准备(zhnbi)抗凝低分子肝素钙 4250iu sc q12h抬高患肢、加强患肢肌肉收缩(shu su)锻炼等方法进行物理预防血栓消肿止痛对症(du zhng)处理七叶皂苷钠 -消肿氟比洛芬酯 -止痛第九页，共五十四页。术前准备(zhnbi)胸片示心肺(xn fi)隔未见明显异常膝关节X线左腓骨(fig)近端骨

4、折第十页，共五十四页。术前准备(zhnbi)术前三维CT术前三维CT第十一页，共五十四页。术前准备(zhnbi)心电图1、窦性心律2、V1V4导联ST段抬高(ti o)0.10.2mV，请结合临床3、T波改变心脏(xnzng)彩超左室充盈异常二尖瓣反流（轻度）第十二页，共五十四页。术前准备(zhnbi)血细胞计数(j sh)分析：白细胞:6.47*109/L ; 红细胞:5.11*1012/L ; 血红蛋白(xuhng dnbi):176g/L ; 血小板:151.00*109/L凝血四项：凝血酶原时间:11.70S ; 活动度:125% ; 纤维蛋白原:3.34g/L全套生化ALT:121U

5、/L ; AST：72U/L ; 钾:3.2mmol/L ; 钠:138mmol/L ; 肌酸激酶:244U/L ; 肌酸激酶同工酶:16.4U/L ； 葡萄糖:4.7mmol/L第十三页，共五十四页。科室(ksh)会诊相关(xinggun)科室会诊请心血管内科会诊(hu zhn)，建议完善肌钙蛋白、心肌酶谱，复查心电图，口服硝苯地平控释片降压。复查相关指标高敏肌钙蛋白-I:0.0020ng/ml心肌酶谱：ALT:137U/L ; AST:92U/L ; CK:233U/L ; CK-MB:14.0U/L ; K:3.6mmol/L ; Na:138mmol/L ; 二氧化碳结合率:25.4m

6、mol/L第十四页，共五十四页。科室(ksh)会诊术前血管(xugun)彩超左侧胫后静脉局部管腔血栓(xushun)形成介入科会诊给予低分子肝素抗凝治疗，建议行下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞 10:00-10:20局麻下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术，手术顺利第十五页，共五十四页。Perioperative-手术骨折闭合(b h)复位内固定术术后给与(i y)抗凝、活血化瘀等治疗第十六页，共五十四页。Perioperative-下一步(y b)治疗康复(kngf)锻炼预防(yfng)并发症第十七页，共五十四页。Emergency management of tibiofibular

7、 fracture第十八页，共五十四页。概 述是最常见(chn jin)的严重骨骼损伤之一；多见于青壮年，高能量损伤发病率上升；多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤；愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症；低能量损伤多见于扭伤及钝器打击；第十九页，共五十四页。75% 闭合、25% 开放(kifng), 53% 中度软组织损伤第二十页，共五十四页。解 剖一、应用解剖(jipu) 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。 中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。 胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。第二十一页，共五十四页。胫骨(jngg)前面及后面骨折(

8、gzh)好发部位上1/3中1/3下1/3上1/3第二十二页，共五十四页。 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖(fgi)，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿(xiotu)中段横断面解剖胫骨(jngg)腓骨皮肤第二十三页，共五十四页。 腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端(shn dun)骨折时易损伤腓总神经。腓总神经(shnjng)腓总神经(shnjng)行走示意图第二十四页，共五十四页。二、病因(bngyn)病理胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见 病因直接(zhji)暴力：常见于车祸、重物打击、挤压或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多

9、为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。病因(bngyn)病理骨折线第二十五页，共五十四页。 间接暴力：多为扭转(nizhun)或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。骨折线成人(chng rn)第二十六页，共五十四页。急诊(jzhn)快速评估院前评估(pn )处置急诊评估处置C = Cardiac 心脏R = Respiration 呼吸A = Abdomen 腹部S = Spine 脊柱H = Head 头部P = Pelvic 骨盆L

10、 = Limb 肢体A = Artery 动脉N = Nerve 神经从头到脚的检查(jinch)“CRASHPLAN”第二十七页，共五十四页。明确(mngqu)外伤史体格检查X线或者CT检查28诊断(zhndun)依据第二十八页，共五十四页。入院后评估(pn ) 骨折类型AO 分型第二十九页，共五十四页。第三十页，共五十四页。并发症 腘A损伤(snshng)（上1/3骨折）足背A、血运、局部(jb)肿胀 腓总神经损伤(snshng)（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折入院后评估 并发症第三十

11、一页，共五十四页。1、开放性骨折(gzh)2、闭合性骨折治疗(zhlio)方法第三十二页，共五十四页。开放性骨折(gzh)预防感染皮肤软组织覆盖骨不愈合功能锻炼需要分期处理，经常(jngchng)需要数月时间第三十三页，共五十四页。清创时间(shjin)通常认为 6小时，越早越好早期(zoq)使用抗生素很关键污染严重的伤口需要更及时的手术第三十四页，共五十四页。软组织损伤(snshng)的处理仔细的清创延长或者扩大伤口清除所有(suyu)异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜筋膜减张是经常需要做的第三十五页，共五十四页。减少(jinsho)感染风险外固定单边 vs 多边临时 vs 永久髓内

12、钉 I度、II度开放内固定骨折(gzh)固定第三十六页，共五十四页。外支架(zhji)优势手术时间短 适宜多发(du f)伤患者 有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症第三十七页，共五十四页。外支架(zhji)疗效95% 愈合率20%畸形愈合骨折愈合前拆除连接杆导致复位(f wi)丢失固定针感染第三十八页，共五十四页。闭合性骨折(gzh)保守治疗(zhlio) 髓内钉钢板外固定第三十九页，共五十四页。保守(boshu)治疗适应证轻度软组织损伤稳定骨折 5 内外翻 10 前后成角 1 cm 短缩石膏或支具固定(gdng)下可负重定期随访第四十页，共五十四页。手术(shush)指征不稳定骨折不能维持

13、复位骨筋膜室综合症同侧腓骨骨折患者不能忍受石膏(shgo)固定第四十一页，共五十四页。手术(shush)方法髓内钉钢板(gngbn)外固定第四十二页，共五十四页。髓内钉优势(yush)更少的畸形愈合和短缩 早期负重(fzhng)早期膝、踝关节锻炼如果算上工作时间，比保守治疗更经济第四十三页，共五十四页。钢板(gngbn)固定4.5mm DCP 钢板固定新型关节(gunji)周围钢板可用于干骺端骨折第四十四页，共五十四页。胫骨(jngg)内侧钢板间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定(su dn)钢板是一个新选择 第四十五页，共五十四页。钢板(gngbn)优势可达到解剖复位(f wi)低能量损伤中97

14、%的患者效果满意第四十六页，共五十四页。钢板(gngbn)缺点感染风险、软组织问题，尤其(yuq)是高能量损伤内固定失败率高于髓内钉第四十七页，共五十四页。Take-home Message有多种治疗方法可选的常见骨折 闭合的稳定性骨折可选择石膏固定不稳定骨折常选择髓内钉治疗开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤(snshng)的严重程度第四十八页，共五十四页。讨问题(wnt)1: 什么情况下需要固定腓骨?第四十九页，共五十四页。问题(wnt) 2：这个患者怎么治疗?第五十页，共五十四页。第五十一页，共五十四页。问题(wnt)3：哪种方法更好?第五十二页，共五十四页。Thank You !第五十三页，共五