急诊分诊1课件

1、急诊(jzhn)分诊首都医科大学潞河教学(jio xu)医院急诊科 周建波第一页，共七十页。急诊分诊1急诊护理工作流程(lichng)的基本程序 急诊接诊急诊分诊急诊护理(hl)处理 第二页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)接诊 目的：最短的时间，用最精练的医学技巧， 迅速对病人的病情作出一个较明确的判断(pndun) 方法：望闻问切法、谈心解释法、事例举证 法、心理调控法、最佳时机法、利用威信法、 选择诊治法 常用方法：望闻问切法、选择诊治法 第三页，共七十页。急诊分诊1望闻问切(wng wn wn qi)法鼻闻：有否异样的呼吸气味，化脓性伤口的气味。耳听：听病人的呼吸、咳嗽、有无异常的

2、杂音。眼看：看病人的面色，有无苍白、发绀、颈静脉怒张。手摸：测脉搏，可了解心率；触皮肤可探知体温(twn)；触 疼痛部位，可了解疼痛范围及程度。问诊：得到最有价值的主诉。原则：重视病人的主诉 重点观察体征 简要了解病情第四页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)分诊 定义 指根据病人主诉及主要症状和体征，分清疾病的轻、 重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治 程序及分配专科就诊的技术。分诊对象特点：差异性：知识程度、经济能力(nngl)、社会背景、对 疾病的看法、承受能力。病人就诊心理：我的病最重 急躁、忧虑、恐惧 第五页，共七十页。急诊分诊1病情分级(fn j)标准（协和）分级范畴及处

3、理特征描述 危急 立即立即进入抢救室危及生命，如果一来到急诊科未得到紧急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖60mg/dL。 危重 10分钟内立即监护重要生命体征，生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 如果未在到达后10分钟内得到救治，病人的情况会很严重或短时间内恶化或危及生命，或导致器官功能衰竭。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非COPD患者SaO290%、活动性出血。 紧急 30分钟内安排急诊流水优先诊治 可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。急性哮喘、剧烈腹

4、痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36小时以上、开放性创伤、儿童高热 不紧急 120分钟内安排急诊流水顺序就诊有潜在危险性低紧急度护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。 非紧急 4-6小时内 解释、观察 不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。病人的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响第六页，共七十页。急诊分诊1病情分级(fn j)标准（香港）分级范畴及处理特征描述 危急 立即立即进入抢救室如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，如心跳呼吸骤停、剧烈胸痛、严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合

5、伤等 危重 30分钟立即监护重要生命体征有潜在性危及生命的可能，如心、脑血管意外，严重骨折、腹痛持续36小时以上、突发剧烈的头痛、开放性创伤、儿童高热等 紧急 60分钟安排急诊流水优先诊治 急性症状不能缓解病人，如高热、寒颤、呕吐、闭合性骨折等 不紧急 2h 安排急诊流水顺序就诊慢性疾病急性发作的病人，如哮喘持续状态、小面积烧伤感染、轻度变态反应等。 非紧急 4-6 h解释、观察 非急诊病人，如低热、感冒、便秘等。第七页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)处理一般急诊病人： 送到相关科室就诊，病情复杂难以确定科别的，按首诊负责制处理。病情允许者到注射室或观察室进行治疗观察对传染病人或疑似(y

6、 s)传染病人应到隔离室就诊急救车转入病人，分诊护士立即接诊，迅速安置。因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，立 即通知有关单位或部门，请求组织人员抢救及会 诊，以保证病人得到及时抢救。第八页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)处理危重病人 即抢救室紧急处理，抢救护士酌情予以急救处理。需手术者通知手术室作准备或在急诊手术室进行， 留监护室继续抢救治疗。转出医护人员护送，并将抢救处理经过与接班人 员交班并签字。危重病人的血、尿、便、生化检查均统一(tngy)由护工送检。需做X线、B超、CT等检查应有专人陪送。 第九页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)处理成批伤就诊：及需多专科合作抢救的病

7、人，应通知上级部门，协助调配医护人员参加抢救复合伤病人：涉及两个专科以上的，应专家会诊，由病情最严重科室首先负责处理，其他科室密切配合。严格执行制度： 床边交接(jioji)制度、查对制度、口头医嘱复述制度、伤情疫情报告制度等。第十页，共七十页。急诊分诊1急诊常见症状的分诊思路(sl)及鉴别一、发热(f r)（fever）第十一页，共七十页。急诊分诊1病例(bngl) 患者，女性，50岁主诉，发热4天伴咳嗽、咳痰3天，喘憋1天观察：精神萎靡(wi m)、面色潮红、呼吸急促。查体：T 39.6、P 116次/分、R 26次/分、BP120/80mmHg、 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音、既往体健。

8、化验：WBC 21109/L RBC 3.97/L HGB 12.0g/L HCT 38.6% 钾 3.95mmol/L 葡萄糖5.32拟诊断(zhndun)：肺炎第十二页，共七十页。急诊分诊1实践(shjin)操作 问诊思路： 1、流行病学史：起病时间、季节、接触史。 2、症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？ 化验异常程度？分诊思路： 1、病情分诊思路：该病人高热不能缓解，病情属级。即急性症状不能缓解的病人，伴咳嗽、咳痰并有喘憋，属呼吸科疾病应分到隔离室排除传染病再到内科系统诊治(zhnzh)。如伴有意识障碍、生命体症改变入抢救室就诊。 2、疾病分诊思路：高热不退伴有咳嗽、咳痰，肺部

9、有湿性啰音，WBC高，多见细菌性肺炎。 3、筛查分诊思路：体温大于37.2去感染科就诊；伴有腹泻（夏天有肠道）去肠道就诊。 第十三页，共七十页。急诊分诊1问题(wnt)探究 何谓发热： 指机体在致热原(内生或外生)作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5称为发热。一般而言，当腋下温度超过37 或口腔(kuqing)温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上可称为发热 第十四页，共七十页。急诊分诊1发热(f r)的类型（以腋温为例）发热分度： 1、低热37.338 2、中等度热38.139 3、高热39.141 4、超高热41发热热型与疾病：热型即不同

10、形态的体温曲线(qxin)。 1、稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。 2、弛张热：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。 3、间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎等。 4、波状热：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。 5、回归热：回归热、霍奇金病、周期热。 6、不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等。注意： 应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型第十五页，共七十页。急诊分诊1发热(f r)的原因 感染性发热：是病原体的代谢产物或其毒素(d s)作用于白细胞而释出致热原。 病原体包括：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物 部位：全身性或局部性炎症第十六页，共七十页。急

11、诊分诊1发热(f r)的原因非感染性发热无菌性坏死物质的吸收 机械性、物理性或化学性损害：大手术后组织损伤； 内出血；大血肿；大面积烧伤血管栓塞或血栓形成：心肌、肺等内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细胞破坏：癌、肉瘤(ruli)、白血病抗原-抗体反应:药物热、风湿热、血清病、结缔组织病内分泌代谢障碍:甲状腺功能亢进、重度脱水皮肤散热减少:皮肌炎、鱼鳞病体温调节中枢功能失常:物理性：中暑；化学性：重度安眠药中毒等；机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折等 第十七页，共七十页。急诊分诊1发热所致机体功能和代谢(dixi)的变化 中枢神经系统： 病人感不适，头痛，头晕，嗜睡免疫系统： 其功能增强，造成免疫系统

12、功能紊乱(wnlun)消化系统： 食欲不振，厌食，恶心、体重下降、脱水循环系统：心率增加，发生心力衰竭。代谢的变化：代谢率增加（13%）第十八页，共七十页。急诊分诊1急诊常见症状的分诊思路(sl)及鉴别二、呼吸困难(h x kn nn)第十九页，共七十页。急诊分诊1病例(bngl) 患者，男性，年龄66 岁，主诉，咳喘2天，自服消炎药疗效不佳，今日出现喘憋呼吸困难不能躺下，于2006.12.6入急诊科。观察：精神紧张、呼吸(hx)急促、口周发绀、可见“三凹征”查体：T37.8、HR 96次/分、R 32次/分、BP 160/80mmHg、双肺可闻吸气性哮鸣音。既往史“老慢支”3年。 化验：WB

13、C 16109/L RBC 4.80/L拟诊断(zhndun)：肺部感染第二十页，共七十页。急诊分诊1实践(shjin)操作 问诊思路：既往史、了解发病季节。症状体征：R 32次/分、喘憋、呼吸困难、 有“三凹征”？ WBC高分诊思路：病情分诊思路：此病人(bngrn)呼吸困难，病情属级即如果得不到紧急救治，很快会导致生命危险，应分到抢救室抢救。疾病分诊思路：喘憋、肺部可闻吸气性哮鸣音，“三凹征”，WBC高，拟诊肺部感染。第二十一页，共七十页。急诊分诊1问题(wnt)探究 何谓呼吸困难？ 指患者主观感觉空气不足、呼吸费力(fi l)及不适；客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动

14、、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。第二十二页，共七十页。急诊分诊1呼吸困难(h x kn nn)的原因和类型肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性(d xn)呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性与肌病性呼吸困难第二十三页，共七十页。急诊分诊1肺源性呼吸困难(h x kn nn) 吸气性：高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿 瘤引起气管、支气管狭窄或梗阻。 临床表现：吸气费力。三凹征（胸骨上窝、锁骨 上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）吸气性哮鸣音 疾病：喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性：肺泡弹性减弱及小支气管狭窄与痉挛 临床表现：呼气费力，缓慢(hunmn)而

15、延长 疾病：喘息型慢支、哮喘、COPD、弥漫性泛细支气管炎混和性：肺呼吸面积减少致换气功能障碍 临床表现：呼气与吸气均费力，呼吸频率增快，深度变浅。伴有呼吸音异常或病理性呼吸音 疾病：肺炎、肺水肿、气胸、胸液、ARDS第二十四页，共七十页。急诊分诊1心源性呼吸困难(h x kn nn)特点(tdin)：劳动加重，休息减轻；平卧加重，坐位减轻左心衰竭引起：肺瘀血、肺泡弹性降低所致 临床表现：夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐 不安，阵发性呼吸困难，轻者数分至十几分钟缓解，重 者可见端坐呼吸、面色发绀、哮鸣音、咳粉红色泡沫样 痰，两肺底有较多湿性罗音、心律快、有奔马律右心衰竭引起：体循环瘀血所

16、致 临床表现：肝大和胸水、腹水，呼吸运动受限，常半 坐位以缓解呼吸困难。常见肺心病、各种原因所致的急性或慢性心包积液第二十五页，共七十页。急诊分诊1中毒性(d xn)呼吸困难 各种( zhn)原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量。临床表现：深而大的呼吸困难吗啡、巴比妥类中毒：抑制呼吸中枢致呼吸浅而慢。化学毒物中毒：致机体缺氧引起呼吸困难，见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物中毒。第二十六页，共七十页。急诊分诊1血源性呼吸困难(h x kn nn) 由于(yuy)红细胞携氧能力下降，血氧含量不足而致气促，心率快，尤以活动后

17、显剧。临床：重度贫血、高铁血红蛋白症、硫化血红蛋白症、大出血、休克。第二十七页，共七十页。急诊分诊1神经(shnjng)精神性与肌病性呼吸困难 由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少(jinsho)的刺激，使呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律改变。临床表现：双吸气、呼吸遏制。疾病：脑炎、脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤重症肌无力危象、癔症。第二十八页，共七十页。急诊分诊1知识(zh shi)拓展 喉梗阻性呼吸困难的分级 一度：患者安静时无呼吸困难现象，活动时有鼻翼 煽动、心窝及锁骨上窝轻度内陷(ni xin)等表现。 二度：患者安静及活动时均有鼻翼煽动，心窝及锁 骨上窝内陷等表现。 三度：具有二度呼吸困难表

18、现，并有烦躁不安。 四度：具有三度呼吸困难症状，并有面色青紫，苍 白或昏迷等现象。 第二十九页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)常见症状的分诊思路及鉴别三、胸痛(xin tn)（chest pain）第三十页，共七十页。急诊分诊1病例(bngl) 患者 男性，55岁主诉，心前区疼痛4h，有压榨感，并向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无缓解观察(gunch)：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗查体：T 37.4、R 24/分、P 100/分、BP 140/80mmHg；化验：WBC 15109/L。拟诊：急性(jxng)心肌梗死第三十一页，共七十页。急诊分诊1实践(shjin)操作 问诊思路胸痛的

19、性质、持续时间、特点，既往史、服药史伴随症状的严重程度、化验异常程度分诊思路病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗(ch hn)，病情属级，应分到抢救室抢救。疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死。急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。第三十二页，共七十页。急诊分诊1问题(wnt)探究 何谓胸痛 指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种。胸痛是一种症状，病因亦多种多样主要由胸部(xin b)疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，胸痛部位和严重程度与病变部位和病

20、变程度不一定相平行。第三十三页，共七十页。急诊分诊1胸痛(xin tn)的原因 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、 皮下蜂窝织炎心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、 急性心包炎、夹层动脉瘤、肺动脉高压、神经症呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、 肺炎、血胸、肺癌纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、 返流性食管炎其他：痛风、食管炎、食管、肝癌(n i)、肝脓肿、脾梗塞第三十四页，共七十页。急诊分诊1胸痛(xin tn)的性质和程度 纵隔肿瘤：钝痛、隐痛。食道炎：烧灼痛。心绞痛、心梗：压榨样或窒息感、恐惧、濒死感。肋间神经痛：针刺样痛或触电样痛。干性胸膜炎：尖锐刺痛(c

21、 tn)或撕裂痛。夹层动脉瘤：撕裂样痛肺栓塞：剧烈刺痛、绞痛。气胸：持续刺痛，进行性加重注意：心绞痛、心梗、膈下脓肿、主动脉夹层动脉 瘤表现为放射性痛。 第三十五页，共七十页。急诊分诊1胸痛(xin tn)分诊方法危急指征：面色苍白、出汗、紫绀、呼吸(hx)困 难及生命体征异常，不论其为何 种病因，均属危急状态入抢救室致命性胸痛：有血流动力学的改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液，以上病人属于、级病人，应入抢救室。第三十六页，共七十页。急诊分诊1心绞痛与急性心肌梗死(xn j n s)胸痛的鉴别要点 不稳定心绞痛 心 梗 部位：胸骨上中段心前区

22、，放射左肩、 相同，但可在较低位置或上腹部 臂内侧达无名指和小指，或至颈、 咽或下颌部性质：压迫、发闷或紧缩性、烧灼感 相似，但程度剧烈诱因：体力劳动或情绪激动时 不常有发作时间(shjin)：多见清晨 相同持续时间：3-5分钟消失， 数小时或1-2天频率： 频繁发作 不频繁 缓解方式：一般停止诱发症状的活动 即可缓解；舌含硝酸甘油 也能在几分钟缓解 舌含硝酸甘油不缓解 第三十七页，共七十页。急诊分诊1心绞痛与心梗伴随症状(zhngzhung)鉴别 不稳定心绞痛 心梗 发热 无 常有WBC 无 常有心肌酶 无 有心电图 无变化或暂时性ST-T变化 有特征性 和动态性改变 无论是不稳定性心绞痛还

23、是心梗，确诊(quzhn)后立即启用绿色通道直接做PCI或溶栓。第三十八页，共七十页。急诊分诊1注意(zh y)！AMI胸痛比心绞痛程度更重，持续15分钟。老年人表现为无症状或不典型腹痛的症状分诊时进行病情分级，持续胸痛的病人至少属于级，有潜在的生命危险，分诊护士应分(yngfn)到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。第三十九页，共七十页。急诊分诊1胸痛(xin tn)伴随症状与疾病 伴有吞咽困难或咽下痛：返流性食管炎。伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破

24、裂(pli)、大面积肺栓塞。伴咯血：肺癌、肺梗死。第四十页，共七十页。急诊分诊1急诊(jzhn)常见症状的分诊思路及鉴别 四、 急腹痛(f tn)（abdominal pain） 第四十一页，共七十页。急诊分诊1病例(bngl) 患者(hunzh)，男性，53岁主诉，饮酒并进食鸭蛋后突然出现左侧上腹剧烈疼痛4天，呈持续性绞痛，放射至后腰部，屈曲位疼痛可略缓解。观察：神志清、痛苦面容、大汗有轻微脱水征、恶心但无呕吐。既往慢性胆囊炎10年。查体：腹胀、左上腹压痛、T 39.4、R 18次/分、 P 90次/分、BP 100/60mmHg。化验：WBC 14109/L N 87.8% GLU 8.6

25、1mmol/L 血淀粉酶484U/L 尿淀粉酶1954U/L拟诊：急性(jxng)胰腺炎第四十二页，共七十页。急诊分诊1实践(shjin)操作 问诊思路腹痛的程度、性质、特点，既往史观察伴随症状的严重程度、相关化验异常程度分诊思路病情分诊思路：此病人左上腹持续性绞痛不能缓解，腹痛持续36小时以上(yshng)，病情属级应分到诊室优先就诊或入抢救室诊治疾病分诊思路：T 39.4、左上腹剧烈疼痛，WBC增高、 中性高、血糖偏高、血淀粉酶484U/L、尿淀粉酶 1954U/L拟诊：病情较重急性胰腺炎急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、胃肠减压、建立静脉 通道，快速补液。 第四十三页，共七十页。急诊分诊1

26、问题(wnt)探究 何谓腹痛 腹痛是一种(y zhn)症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。第四十四页，共七十页。急诊分诊1腹痛的部位(bwi)与疾病 部位 腹内病变 腹外病变 右上腹 肝胆疾患、肠癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经疼急性心梗、急性右心衰中上腹 胃、十二指肠的各种病变 急性心肌梗塞 急性胰腺炎、肠系膜血栓形成 急性出血性坏死性肠炎 缺血性结肠炎、腹主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤左上腹 脾破裂、脾梗阻 左膈胸膜炎、左肋间神经疼 结肠癌梗

27、阻 双侧腹 肾、输尿管各种病变 肌肉筋膜(jn m)病变等中腹 见于肠道病变右下腹 急性阑尾炎 急性局限性肠炎 右侧嵌顿性腹股沟疝 右侧卵巢、输卵管病变下腹 急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经左下腹 乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝 左侧卵巢、输卵管病变 部位不定 急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、 急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病 铅中毒、腹性过 敏性紫癜 第四十五页，共七十页。急诊分诊1急腹痛(f tn)的性质、程度与疾病 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧： 急性胃炎、急性胰腺炎。剧烈阵发性绞痛，病人(bngrn)辗转不安：胆石症、泌尿系结

28、石。阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症持续、广泛剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直： 急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛的内脏性疼痛： 胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛：实质脏器包膜牵张所致。第四十六页，共七十页。急诊分诊1急腹痛(f tn)的规律饥饿痛发作呈周期性、节律性者：胃窦、十二指肠溃疡。餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良(xio hu b lin)。子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关。卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。第四十七页，共七十页。急诊分诊1急腹痛(f tn)的诱发因素胆囊炎、胆石症发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻多与腹部(f b)手术有关腹部受暴力

29、作用引起的剧痛并有休克者， 可能是肝、脾破裂。第四十八页，共七十页。急诊分诊1急腹痛与体位(t wi)关系胃粘膜脱垂(tu chu)：左侧卧位腹痛减轻十二指肠壅滞症： 膝胸或俯卧位时腹痛和呕吐症状缓解胰体癌： 仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻返流性食管炎： 烧灼痛在躯体前屈时明显而直立位时减轻第四十九页，共七十页。急诊分诊1急腹痛(f tn)分诊方法 如果急腹痛病人出现生命体征的改变，突然发作(fzu)并很快加重，如： 宫外孕、急性心机梗死、消化性溃疡穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒以上病人属于、级病人，应入抢救室抢救与诊治。第五十页，共七十页。急诊分诊1知识拓展 急腹痛伴随(b

30、n su)症状与疾病伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。伴黄疸与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。伴休克有贫血者，可能是腹腔脏器破裂如肝、脾或异位妊娠破裂。伴休克无贫血者，见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠疾病呕吐量大提示胃肠道梗阻。伴反酸、嗳气(iq)提示胃十二指肠溃疡或胃炎伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤伴血尿常见泌尿系统结石所致。第五十一页，共七十页。急诊分诊1急腹痛(f tn)内外科的鉴别要点

31、 内科 外科 妇科 急性心机梗死 急性阑尾炎 宫外孕 急性右心衰 急性胆囊炎 卵巢蒂扭转 急性胰腺炎 急性胆管炎 卵巢滤泡 糖尿病酮症 消化性溃疡(kuyng)穿孔 黄体破裂 消化性溃疡急性发作 肠梗阻 排卵痛 基底部大叶性肺炎 尿路结石 病毒性肝炎 异物吞噬后梗阻 尿毒症 各种中毒 肠炎 第五十二页，共七十页。急诊分诊1急诊常见症状的分诊思路(sl)及鉴别五、意识(y sh)障碍disturbance ofconsciousness第五十三页，共七十页。急诊分诊1病例(bngl) 患者、男性，68岁 主诉，就餐时因与孩子怄气，突发剧烈头痛、呕吐，在出租车上呼叫不应立即就诊于急诊。观察：昏迷、

32、体型较胖、口角流涎、大小便失禁、呕吐胃容物。查体：T 36.8 P 109次/分 R 16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圆对光反射存在，压眶反射（+）右侧Babinski征（+）左侧Babinski征（-），高血压病史(bn sh)10年。化验：WBC 10109/L GLU 8.28mmol/L拟诊：急性(jxng)脑血管病第五十四页，共七十页。急诊分诊1实践(shjin)操作 问诊思路意识障碍(zhng i)起病的时间、发病前后情况、诱因、病程、既往史有无或伴随症状的严重程度、相关化验异常程度有无服毒及毒物接触史分诊思路病情分诊思路：此病人剧烈头痛、呕吐、BP 210/1

33、10mmHg 、 继之昏迷，病情属级，应入抢救室救治。疾病分诊思路：以往高血压史此次激动后起病，病情急骤， 大小便失禁、昏迷伴血压增高、Babinski征（+）急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、建立静脉通道、快速 甘露醇降颅压后照CT以进一步确诊。 第五十五页，共七十页。急诊分诊1问题(wnt)探究 何谓意识障碍？ 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级(goj)神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。第五十六页，共七十页。急诊分诊1意识(y sh)障碍的原因颅内疾病 颅内感染性疾病脑膜脑炎：病毒性脑膜炎、流行性脑

34、脊髓膜炎、 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎脑炎：流行性乙型脑炎、病毒性脑炎颅内非感染性疾病脑血管疾病：脑出血、脑缺血、脑栓塞、 蛛网膜下腔出血(ch xi)、高血压脑病脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿 癫痫第五十七页，共七十页。急诊分诊1意识障碍(zhng i)的原因颅外疾病：颅外感染性疾病：各类炎症、中毒性痢疾、败血症、 伤寒、斑疹伤寒、恙虫(yn chn)病等颅外非感染性疾病：内分泌代谢疾病：甲状腺危象、低血糖昏迷、 高渗昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、 妊娠中毒症、电解质紊乱外源性中毒：各类农药、药物中毒、一氧化碳、 酒精、吗啡中毒物理性损害：溺水、触电、

35、中暑第五十八页，共七十页。急诊分诊1意识(y sh)障碍的临床表现 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动 不安、言语杂乱嗜睡：病理性倦睡，处在持续睡眠状态但可被唤 醒，并能正确回答(hud)问题和做出各种反应， 当刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：接近于人事不省的意识状态。处于熟睡状态，不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。第五十九页，共七十页。急诊分诊1意识(y sh)障碍的临床表现昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断(zhngdun)或完全丧失。按其程度可分为两个阶段：浅昏迷：

36、随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应，如压迫眼眶刺激眼眶的神经等，病人尚有痛苦表情和骚动。 生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。深昏迷：意识完全丧失，无自主运动，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。第六十页，共七十页。急诊分诊1Glasgow评分标准 睁眼反应(觉醒水平) 言语反应(意识内容(nirng) 运动反应(病损平面)意识与GCS的相关性：正常人为15分。8分以下为昏迷，3分者为深 度昏迷，或9-15分为嗜睡或清醒状态；4-8 分为朦胧或浅昏迷状态；3分为深昏迷状态。GCS记分(j

37、 fn)于预后有密切相关性，计分越低， 预后越差。8分者预后较好，8分者预后 较差，5分者死亡率较高。第六十一页，共七十页。急诊分诊1特殊类型意识(y sh)障碍去大脑皮质状态：是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然(rngrn)保持存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，生理反射存在， 但缺乏意识活动，有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。无动性缄默症：脑干和丘脑网状激活系统，前额叶边缘系统损害所致。过度睡眠伴自主神经功能紊乱，T、P、R异常第六十二页，共七十页。急诊分诊1伴随症状(zhngzhung)与疾病发热：先发热后意识障碍，常见于感染性疾病如病毒性脑膜炎，大叶性肺炎等；先意识障碍后发热常见于脑出血、蛛网膜下腔出血