护-理-病-历详解课件

1、护 理 病 历2010年5月第一页，共二十三页。护-理-病-历详解病人入院(r yun)护理评估表科室 骨科( k) 病室 204 床号 15 住院号 237067一般资料姓名 展中 性别 男 年龄 31岁 职业 其他劳动者民族 汉族 籍贯 山东泰安 婚姻 已婚 文化程度 中专联系地址 无 电话集资料时间 2010-5-3 入院时间 2010-5-2入院方式 平车入院原因 主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。入院诊断 右股骨干骨折既往史 无家族史、遗传病史、过敏史 无目前用药情况 无第二页，共二十三页。护-理-病-历详解生活状况及自理(zl)程度膳

2、食 普食 食欲 正常 近期体重变化 无睡眠 正常排便 0-1次/天 排尿 正常吸烟 偶尔 饮酒 偶尔自理 部分(b fen)自理活动耐力 差第三页，共二十三页。护-理-病-历详解心理社会(shhu)方面情绪状态 焦虑恐惧住院顾虑 无宗教信仰 无角色(ju s)关系 社会角色(ju s)家庭成员 妻子 、儿子 适应能力 良好 支持系统 家庭第四页，共二十三页。护-理-病-历详解临床表现运动系统感知消化系统循环系统呼吸系统皮肤(p f)粘膜意识状态第五页，共二十三页。护-理-病-历详解意识(y sh)状态清醒(qngxng)第六页，共二十三页。护-理-病-历详解皮肤(p f)粘膜 皮肤颜色 正常皮

3、肤温湿度 正常皮肤弹性 正常皮肤完整性 完整口腔粘膜 正常眼睛(yn jing) 清澈第七页，共二十三页。护-理-病-历详解呼吸系统(h x x tn) 循环系统呼吸困难 无咳嗽(k su)咳痰 无呼吸音 清晰心律(xn l) 规则心率 76次/分水肿 无第八页，共二十三页。护-理-病-历详解消化系统(xiohu xtng) 感知胃肠道症状 无腹部 软腹水(fshu) 无肠鸣音 正常疼痛(tngtng) 急性（右大腿）视力 正常听力 正常眩晕 无认知能力 正常第九页，共二十三页。护-理-病-历详解运动(yndng)系统脊柱 正常(zhngchng)四肢 异常 右大腿上段肿胀明显，呈青紫色关节疼

4、痛 有 有假关节活动 第十页，共二十三页。护-理-病-历详解 一般护理(hl)记录第十一页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-2 11：00 患者入院于09：00，男性，31岁，T 36.2 P76次/分 R20次/分 BP 90/60mmHg at入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动(bdng)良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢胫骨结节牵引悬重8kg。指导患者练习在床上使用便器，同时利用健侧下肢及双上肢进行三

5、点支撑抬臀活动以防止压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。已向患者及家属讲解明晨需空腹取血做化验，并介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表示理解并配合治疗。诺顿评分16分。第十二页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-5 15：00患者近几日病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，肢体仍肿胀皮肤呈青紫色，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。指导患者练习患侧足趾及踝关节屈伸活动以促进局部(jb)血液循环减轻肢体肿胀。患者能配合。诉患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮肤完好。夜间可间断入睡，饮食可，大便未解。嘱患者多饮水，多吃新鲜水果蔬菜及富含粗纤维食物以促进排便。第十三页，共二十

6、三页。护-理-病-历详解2010-5-10 15：00 患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢仍肿胀。患肢骨牵引效能良好，力线一致。指导其继续练习患侧肢体的功能锻炼，患者能配合，诉疼痛较前略有减轻。静脉液体顺利输入。夜间睡眠(shumin)好，饮食及大小便均正常。第十四页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-12 15：00患者定于明日09：00行右股骨带锁髓内钉内固定术，日间以备皮，明晨禁食水已通知病人。头孢替安皮试阴性。已向患者讲解术前及术中注意事项。告知明晨需留置尿管以防止术后尿潴留。患者表示理解并会积极配合治疗。心态平和等待手术。右下肢骨牵引效能良好(lingho)，力线一致

7、，肢体稍肿胀。夜间睡眠好无不适主诉。第十五页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-13 16：00患者今08：50去手术室在硬膜外麻醉下行右股骨带锁髓内钉内固定术，于12：50安返病房。回病房时意识清楚，呼吸平稳遵医嘱给予二级护理，心电监护两小时，右下肢(xizh)布朗氏架抬高，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢(xizh)末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。第十六页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-16 15：00患者术后第三日，日间病情稳定，生命体征平稳。静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍

8、肿胀，足背动脉搏动良好。今日给予伤口激光治疗。指导患者继续进行(jnxng)患肢的功能锻炼。患者能配合。诉昨晚伤口疼痛经对症治疗后稍缓解，可间断入睡。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。第十七页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-17 15：00患者术后第四日，病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。伤口敷料包扎完好无渗血。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。继续给予激光及动静脉泵治疗。治疗后无不适。指导其继续进行双下肢主动被动(bidng)功能锻炼。夜间睡眠好，饮食佳，大便未解嘱其多吃水果蔬菜以促进排便。第十八页，共二十三页。护-理-病-历详解

9、2010-5-20 15：00患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口敷料包扎完好(wnho)无渗出，每日仍有患肢激光及AV泵治疗，指导患者继续进行患肢功能锻炼，能够积极配合，今日已能坐起至床边练习，活动后无不适主诉，对手术比较满意，诉夜间睡眠好，饮食佳，大小便均正常。 第十九页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-24 15：00患者病情稳定，生命体征平稳，已停静脉输液治疗，继续进行患肢功能(gngnng)锻炼，右膝屈曲已接近90，患肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口愈合良好，准备近期出院.今日给予出院指导，嘱患

10、者出院后继续功能(gngnng)锻炼，下床活动时需扶拐，以防止意外跌倒，逐渐过渡到弃拐后患肢负重，定期复查，一年后骨折愈合良好，可行内固定取出术，患者表示已领会并牢记。第二十页，共二十三页。护-理-病-历详解2010-5-25 10：00患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后伤口(shngku)愈合良好，于今日伤口(shngku)拆线，并办理出院。第二十一页，共二十三页。护-理-病-历详解病人出院(ch yun)评估表姓名 展中 科室 骨科 病室204 床号 15 住院号 237067入院日期2010-5-2 出院日期 2010-5-25住院天数 23天出院小结（简要住院经过）：患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后病情好转，伤口愈合良好，已拆线，并于2010-5-25出院。仍存在的护理问题/诊断(zhndun)和应采取的措施：继续功能锻炼：下床活动时需扶拐，防止意外跌倒，患肢由不负重逐渐过渡到负重出院指导：定期门诊复查，一年后若骨折愈合良好，可行内固定取出术。出院状况：痊愈 责任护士签字：康颖 2010年5月25日第二十二页，共二十三页。护-理-病-历详解内容(nirng)总结护 理 病 历。入院原因 主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊(mnzhn)拍片收入院