冠脉造影与临床培训教学课件

1、冠脉造影与临床 冠脉造影与临床 冠脉造影基础心导管检查的历史1953. S. Seldinger 实施了经皮导管检查技术1956. 诺贝尔颁发给了 Wemer Forssmann, Andre Cournand and Dickinson Richards ，鼓励他们在心脏导管工作中取得的优异成绩.1958. Mason Sones 经肱动脉实施选择性冠脉造影1967. Judkins and Amplatz 实施经皮冠状动脉造影技术1977. Andreas Gruentzig 经皮腔内冠状动脉成形技术1993.开始冠状动脉内支架置入术2003. Sun J. 冠状动脉内药物支架置入 心导管

2、检查的历史1958. Mason Sones 经肱动脉实施选择性冠脉造影冠造适应征所涵盖临床情况ACS，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗效评估稳定AP，需择期PCI术或CABG术者OMI，需择期PCI术或CABG术者PCI或CABG术后复查45岁，需行瓣膜置换术先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者HCM，需心肌消融术或拟外科手术者精神高度紧张，需要稳定心理情绪者右前斜300足位250后前位头位250右前斜300头位250左前斜450头位250LADLADLADLADD1D1D1LCAD1LCALCALCAOM1OM1OM1LMLMLMssss左前斜450足位300左前斜位450左前斜位130

3、头位250右前斜300LADRCARCALCARCAD1OM1PLPDPLPD经桡动脉导管进入左冠到位技术经桡动脉导引导管右冠到位技术肾病与介入检查定义：是由造影剂所致的急性肾损害。发生率：肾功能正常者14.5。慢性肾功能不全者32-42%。介入对肾脏最大的风险是造影剂引起肾损害造影剂肾病（CIN）CIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%14.5%。危险因素越多发生率越高，无危险因素者为1.21.6。 4项危险因素者为100有慢性肾病者，CIN发生率高，达31.6%42.0%CIN死亡率高达35%，2年生存率仅18%CIN 的危险因素重要危险因素： 原有肾功能减退 糖尿病 充血性心

4、力衰竭 大剂量使用造影剂其他危险因素： 有效血容量降低 多发性骨髓瘤 近期用ACEI， 非激素类抗炎药等肾毒性药物 严重感染、肝硬化及腹水常见并发症临床处理1.穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血 2.外周血管: 血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞 3.与冠状动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉 穿孔、急性心肌梗塞4.其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影剂不良反应.冠脉造影与临床 特殊冠状动脉造影冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常检出率1.1-1.3%右冠状动脉起源异常最常见（84%）-起源于左冠窦-起源于左冠脉回旋支（左单一冠状动脉Lipton L型）-起源于无冠

5、窦-高位开口：开口于右窦或无冠窦上方右冠状动脉起源于左冠窦冠脉旁路血管开口移植血管吻合于主动脉前壁Bapass导管SVG 退化情况 1 年：15 % 闭塞1-6 年：每年增长1%至2%6-10年：每年增长4% 60% 在 10 年时仍通常只有50%通畅的SVG没有病变Circ 1998;97:916-931SVG 病变的主要机制 血栓形成内膜增生弥漫粥样硬化 Primary Risk of SVG PCI:EmbolizationMJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998Shi, Circ 1997;95:2684-2693LIMA 造影

6、： 要充分展示吻合口情况RAO: 看似正常大角度LAO 或左侧位:严重吻合口病变桥病变的治疗冠脉造影与临床 冠状动脉临界病变Coronary AngiogramCoronary Angiogram冠脉造影与临床冠状动脉造影的判读LADLCXRCAF15大动脉炎!冠脉造影与临床 急诊冠状动脉造影与临床Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation before, during, and after PCIKeeley E, Hillis L. N Engl J Med 2007;356:47-54AMI治疗历程1960s以前 保守治疗，住院死亡率可

7、高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右 指南2004年ACC/AHA STEMI再灌注治疗目标： 应在发病120内完成 溶栓：应在30内开始（door to-needle time30） PCI：应在90内完成（door to-balloon time90） 主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI 强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！ 时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！依据：大量循证医学证据（研究结果） 病例1 男性，74岁主诉：发作性胸痛17小

8、时，伴汗出既往史：高血压病3年，糖尿病3年，慢性支气管炎6年个人史：吸烟史30年查体：心率104次/分，血压168/98mmHg双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，双下肢不肿心脏超声：LVDd 54mm，LVEF 33%心梗三项：CKMB 80ng/ml （正常值0.04.3） MYO500ng/ml （正常值0.0107） TNI30.0ng/ml （正常值0.00.40）发病前心电图（2008/12/18）入院时心电图入院后1小时心电图入院诊断： 冠心病 急性前壁心肌梗赛 心功能级（Killip分级） 高血压病级 极高危 糖尿病型 慢性支气管炎 患者于CCU规范治疗7天，症状相对稳定后转入普通病

9、房。转入当天即发生猝死。STEMI 患者应在9030分钟内给予直接PCI 病例 2 男性，42岁 ，急诊入院时间2009/01/08主诉：发作性胸痛3小时危险因素：高血压病 高脂血症 吸烟入院诊断：急性前壁心肌梗塞 心功能级（Killip分级）指引导管 EBU3.5导引钢丝 Pilot 50如何治疗？ PCI药物治疗Ryujin 2.520mm最大扩张压 10atm最大扩张时间 10sec扩张次数 2 次术中-术后应用欣维宁48小时，继之以低分子肝素3天。抗血小板治疗：阿司匹林300mg/d+波立维75mg/d稳定一周后出院2009/02/16（复查）2009/02/16PCI治疗单纯球囊扩张

10、再次置入支架 血栓形成一定要置入支架吗？临床医生指挥体会：STEMI再灌注治疗:早期争分夺秒病人及家属耽误: 宣教和沟通转运途中耽误: 完善城市急救 系 统流程医院急症室耽误: 完善绿色通道流程 (同时准备各项工作)介入导管室耽误: 作为绿色通道 整体工作优异成绩离不开团队协作冠脉造影与临床“真实世界”的冠状动脉造影老龄是心血管病的独立危险因子美国：因ACS 死亡在65岁者中，占35%第一次心脏事件发作平均年龄，男65.8岁，女70.4岁WHO：在20年内冠心病的死亡上升，女性120%、男性137%老龄改变 动脉顺应性下降 心脏后负荷增加 左室舒张功能减退 肾功能下降 合并其他疾病多(HTN、

11、DM、PAD、肿瘤、CPPD等） 药物代谢改变 妇女冠心病的流行病学Natalie Bello and Lori MoscaProgress in Cardiovascular Diseases, Vol. 46, No. 4, 2004: pp 287-295妇女冠心病临床差异症状不典型，背痛、胸部烧灼感、腹部不适、恶心、乏力就诊晚，检查少，合并症多（HTN、DM-2、LIP、PVD、HF）接受CAG晚，血管细小，PCI、CABG难度大，死亡率高。大部分临床研究女性只占30%。世界2型糖尿病流行情况ESC/EASD 200626.532.924%15.622.544%14.217.523%1

12、.01.333%15.622.544%World2000, 151 million2010, 221 million糖尿病影响冠心病的各个环节 作为危险因素，参与冠脉病变的形成 促进动脉粥样硬化病变的发展损伤内皮细胞血小板聚集，活性增强平滑肌细胞增生迁移增强以Gimiss来评价冠脉病变的进展DM是影响冠脉病变发展的第一因素 加重心肌梗死的严重程度心力衰竭和心源性休克的发生率明显增加治疗困难加大糖尿病血管内病变加剧负性动脉重塑糖尿病患者非糖尿病患者Circulation. 1997;95:1366-1369 糖尿病患者危险因素综合控制强化血糖控制血脂达标血压达标基础目标患者一般情况、病史及检查女

13、性，78岁发作性胸痛10个月，加重1日高血压病病史10年，高脂血症病史10年，2型DM病史5年入院体检：BP135/68mmHg；心率：70次/分；律齐ECG：胸前导联V3-V6 ST段压低0.4mv；实验室检查： CK-MB，cTnI较正常值升高3倍以上FBG 8.7mmol/L，PBG 14.2mmol/L，HbA1c7.1 %。TG 4.78 mmol/l, CHOL 7.58 mmol/l， HDL-C0.94 mmol/l ，LDL-C3.12 mmol/l Cr 155mol/L;BUN 9.2 mmol/L(Ccr25.05mL/min, GFR 30 ml/min/1.73m2

14、)既往无慢性肾病病史 病例3 冠脉造影诊断和鉴别诊断诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死 （左主干病变） 高血压病 3级，极高危 2型糖尿病 高脂血症 肥胖症建议：外科搭桥？（高龄，代谢综合征）患者及家属坚决要求PCI 器械選擇及策略指引导管 6 F EBU3.5导丝 BMW球囊Sprinter 2.0*15mm支架LM ： TAXUS 3.5*14mmLAD： Firebird 3.0*33mmPCI围手术期水化治疗，应用等渗造影剂：威士派克200ml, 手术时间1小时。最后结果术后情况术后监护一天后回到普通病房，低分子肝素应用三天后出院，正常生活，未再发作胸痛。术后第一天复查肾功