肺小结节的诊疗体会课件

1、肺小结节的诊疗(zhnlio)体会朱坤寿 主任医师福建省肿瘤医院胸外科2014年8月 第一页，共七十九页。肺癌外科病理科内科/放疗科影像科肺癌的多学科(xuk)诊疗第二页，共七十九页。影像学良、恶性初判；手术指征诊断越来越小的结节外科学治疗得到越来越多的标本病理学明确诊断基因检测（EGFR、ALK）证实影像学诊断；进一步指导(zhdo)影像学认识第三页，共七十九页。纯/混合GGO孤立性小结节(SPN)肿块（mass）肺结节(ji ji)的CT演变史3 cm 3cm第四页，共七十九页。肺小结节的定义(dngy)、要点指最大直径3 cm的肺部结节恶性者大部分为腺癌治疗以手术为主，术式VATS为主第

2、五页，共七十九页。肺小结节以腺癌为主，本讲着重阐述(chnsh)肺腺癌的诊疗第六页，共七十九页。肺腺癌(xin i)的演变史第七页，共七十九页。第八页，共七十九页。第九页，共七十九页。浸润(jnrn)前病变Pre-invasive Lesion (PL)PL包括非特异性腺样增生(zngshng)（atypical adenomatous hyperplasia, AAH原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）第十页，共七十九页。微小(wixio)浸润性腺癌Minimally Invasive Adenocarcinoma, MIA第十一页，共七十九页。浸润性腺癌(xi

3、n i) Invasive Adenocarcinoma, IA包括以前(yqin)使用的非黏液性支气管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十二页，共七十九页。浸润性腺癌(xin i)变异型 Variants of Invasive Adenocarcinoma, V.I.A 包括(boku)以前使用的黏液性支气管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十三页，共七十九页。微小(wixio)浸润性腺癌（MIA）浸润前病变(bngbin)（PL），包括: 非特异性腺样增生（AAH）原位癌（AIS）浸润性腺癌

4、(xin i)（IA）进展 PROGRESSING第十四页，共七十九页。非特异性腺样增生的病理(bngl)表现细胞(xbo)聚集，核深染，偶见巨核无核分裂相第十五页，共七十九页。68岁，女性，非特异性腺样增生（AAH病变）圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界(binji)清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长第十六页，共七十九页。非特异性腺(xngxin)样增生第十七页，共七十九页。非特异性腺(xngxin)样增生（AAH）第十八页，共七十九页。原位癌的病理(bngl)表现细胞聚集(jj)，核深染，核更大可见核分裂相第十九页，共七十九页。原

5、位癌（AIS）-箭头所示为腺癌(xin i)细胞第二十页，共七十九页。浸润(jnrn)前病变（PL）摘自2014年第3版NCCN指南 包括非特异性腺样增生及原位癌； 不排除(pich)良性可能； 可以随访、亦可手术； 不会快速进展为浸润性腺癌（IA）； 有充分的术前观察时间。第二十一页，共七十九页。微小(wixio)浸润性腺癌（MIA） 介于浸润前病变与浸润性腺癌之间； 可迅速进展为浸润性腺癌； 手术预后与原位腺癌相当； MIA、IA与VIA治疗上均需及时(jsh)手术切除，方式以VATS为主；第二十二页，共七十九页。I期肺腺癌不同病理浸润深度对肿瘤生存(shngcn)的影响（广岛大学附属医院

6、胸外科Tsutani等）第二十三页，共七十九页。不同浸润(jnrn)深度与生存的关系浸润深度(shnd)5mm者（MIA），5年无复发生存率-96.6%浸润深度为5mm-20mm者（IA），5年无复发生存率-70.6%浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%第二十四页，共七十九页。准确诊断(zhndun)微小浸润性腺癌（MIA）有十分重要的临床意义第二十五页，共七十九页。如何(rh)区分PL与MIA？第二十六页，共七十九页。术前影像学判别(pnbi)至关重要！第二十七页，共七十九页。如何应用(yngyng)高分辨率CT (HRCT)准确诊断MIA？第二十八页，共七十九页。2014年2月

7、上海复旦大学与上海交大胸科医院Zhang Yu等在Lung Cancer (肺癌)杂志(zzh)上发表一篇十分有意义的文章，关于高分辨率CT在早期肺腺癌中微小浸润性腺癌的鉴别诊断的作用与优势。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014)学术前沿第二十九页，共七十九页。第三十页，共七十九页。肺微小浸润性腺癌(xin i)(MIA)及浸润前病变(PL)的高分辨率CT(HRCT)形态

8、学特征第三十一页，共七十九页。倾向(qngxing)于MIA诊断的影像学特征第三十二页，共七十九页。特征(tzhng)-小结节形状：分叶状、不规则第三十三页，共七十九页。结节呈不规则状，病理证实为“微小(wixio)浸润性腺癌”第三十四页，共七十九页。病理(bngl)证实为MIA第三十五页，共七十九页。特征(tzhng)-肿瘤边缘：毛刺(moc)、放射状第三十六页，共七十九页。结节(ji ji)带有毛刺，病理证实为MIA第三十七页，共七十九页。CT所示结节周围(zhuwi)可见毛刺，病理证实为MIA第三十八页，共七十九页。特征(tzhng)-结节内结构：纯磨玻璃(b l)样变 PL混合性磨玻璃

9、样变 MIA第三十九页，共七十九页。重要(zhngyo)概念第四十页，共七十九页。在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然(rngrn)清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。磨玻璃(b l)样病变（Ground Glass Opacity, GGO）第四十一页，共七十九页。GGO的病理(bngl)基础肿瘤细胞沿肺泡壁生长（lepidic growth），有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成(guchng)对比所致。第四十二

10、页，共七十九页。(1) 纯磨玻璃(b l)样变，pure GGO;(2) 混合性磨玻璃样变，mixed GGO第四十三页，共七十九页。纯GGO-原位腺癌(xin i)（AIS） 27岁，女性(nxng)，右上肺； 原位腺癌，直径7 mm，椭圆形结节，纯GGO，边界清楚，无分叶； 病理显示“肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无浸润征象”第四十四页，共七十九页。PL，原位腺癌(xin i)（AIS）第四十五页，共七十九页。结节内结构密度(md)不均匀，为mGGO（箭头所示）, 病理为MIA第四十六页，共七十九页。特征(tzhng)-结节直径 MIA，10 mm居多(jdu)； PL，多 10 mm第四十七页，

11、共七十九页。特征-瘤体实性结构直径 (结节成分(chng fn)不均一时) MIA，6 mm居多(jdu)； PL，多 5 mm第四十八页，共七十九页。特征(tzhng)-肺静脉异常 肺小静脉扩张(kuzhng)或僵硬 原因是肺静脉管壁增厚、僵硬（显微镜下可见）第四十九页，共七十九页。mGGO（箭头(jintu)） 病理为MIA第五十页，共七十九页。肺静脉僵硬(jingyng)、血管影明显（左图，白色箭头）；组织学可见肺静脉管壁增厚（右图，黑线圈内），病理为MIA第五十一页，共七十九页。 异常肺静脉影，白色箭头所示肺静脉僵硬；病理(bngl)证实为“MIA”第五十二页，共七十九页。特征(tzh

12、ng)-含气支气管征第五十三页，共七十九页。 62岁，女性，左下肺结节形状不规则，混合性GGO，直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征（左上、下图） 病理为MIA，黑色线圈(xinqun)示“小支气管扩张”（右图，黑色线圈(xinqun)所示）第五十四页，共七十九页。白色箭头所示含气支气管征；黑色箭头所示胸膜皱缩(zhu su)征病理为MIA第五十五页，共七十九页。特征(tzhng)-胸膜皱缩第五十六页，共七十九页。病理(bngl)证实为MIA第五十七页，共七十九页。病理(bngl)为MIA第五十八页，共七十九页。特征 -瘤体实心(shxn)组分的CT值第五十九页，共七十九页。mGGO中实心

13、组分的CT值决定(judng)了结节的性质：CT值越高（-194.7130.9 HU），MIA的可能性越大！第六十页，共七十九页。多变量回归分析显示：mGGO的实心组分CT值是MIA的独立危险(wixin)因子。第六十一页，共七十九页。小结(xioji)第六十二页，共七十九页。HRCT提示(tsh)为“MIA”的特征结节有分叶、不规则边缘(binyun)毛刺、呈放射状结节直径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大第六十三页，共七十九页。HRCT认知(rn zh)实战第六十四页，共七十九页。病例(bngl) （一）第六十五页，共七十九

14、页。6 个月1 年3 年4 年4年半1例从pGGO发展(fzhn)到浸润性腺癌的随访5年的CT资料，最终病理为浸润性腺癌第六十六页，共七十九页。病例(bngl) （二）第六十七页，共七十九页。本治疗组于2014年4月14日手术病例患者，女，50岁术前检查发现(fxin)右上肺GGO，当时疑为AAH，未予以处理，建议随访术后证实为MIA第六十八页，共七十九页。随访(su fn)所见（2012.32014.4）2012年3月CT所见（图A），提示GGO密度(md)不均匀，有含气支气管征（白色箭头所示）2013年8月HRCT所见（图B），结节密度不均匀，可见异常肺静脉征及胸膜皱缩征，该时期CT提示M

15、IA可能性大；2014年4月HRCT所见，疾病进一步进展，可见结节形状不规则（图C）、密度不均匀/为mGGO结构(图C-F)、可见异常肺静脉征（图D，黑色箭头）、含气支气管征（图F，白色箭头）mGGO实心组分的CT值为“-186 HU”第六十九页，共七十九页。2012年3月2013年8月2014年4月ABCDEF2014年4月2014年4月2014年4月第七十页，共七十九页。2014年第3版NCCN指南关于肺癌(fi i)手术治疗第七十一页，共七十九页。 以VATS为首选的手术方式； 肺叶切除+系统性淋巴结清扫（首选） 肺段切除（次选） 楔形切除（次次选） 肿瘤切缘2 cm; 并对N1及N2站淋 巴结(b jie)进行采样活检（肺段或楔形切除）治疗(zhlio)第七十二页，共七十九页。2014年第3版nccn指南(zhnn)推荐以下情形首选肺段切除第七十三页，共七十九页。肺段切除术（Segmentectomy）肺功能不良或存在行肺叶切除的禁忌症 2 cm的周围型结节并存在下列(xili)情况之一：AIS病变HRCT可见 50%的GGO表现影像学随访显示为长瘤体倍增时间- 400天第七十四页，共七十九页。视频(shpn)分享第七十五页，共七十九页。左肺上叶切除(qich)+系统性淋巴结清扫第七十六页，共七十九页。病例(bngl)资料VATS左上肺叶(fiy)切除术第七