克罗恩病合并肛瘘的诊治

1、 克罗恩病合并肛周疾病诊治王亚瑜.7.2第1页345肛周疾病治疗肛周疾病诊疗临床表现发生率与流行病学概述12主要内容第2页克罗恩病（CD）属于肠道炎症性疾病，活动性炎症会造成肠粘膜溃疡、出血、穿孔、肠梗阻和消化不良等症状。肛周丰富淋巴组织能够解释肛周克罗恩病多发原因。肛门周围疾病是克罗恩病(CD)较为常见并发症,在WHO推荐诊疗标准中,肛周疾病是确诊CD主要依据之一。肛周病变是克罗恩病(CD)早期表现，大约三分之一患者在1年内，绝大多数在5年确诊有肠道克罗恩病。一、 概述第3页 少数CD并发肛周疾病治疗非常棘手,患者长久不能愈合或重复发生。可喜是近年来检验伎俩和治疗方法都取得了很大进步,为治愈

2、该病带来希望。第4页欧洲公布累积发病率呈逐年增加趋势，1 年内12%,5 年内15%,内21%, 26%。CD合并肛周疾病发病率表1 CD部位与肛周疾病发生率表2肛周CD患者中，各疾患占比表3澳大利亚一项以80例华人患者为对象研究中36%存在肛周病变。上海市仁济医院160例CD患者,合并肛周疾病31例,占19.4%。二、发生率与流行病学第5页肛周病变 克罗恩病肠道病变 二者同时诊疗64-68%肛周病变克罗恩病肠道病变先肠道病变，内发生肛周病变74%肛周病变克罗恩病肠道病变先肛周病变，后肠道病变20-36%单独克罗恩病占全部克罗恩病患者1-5%1 、 CD与在肛周疾病发生时间上的关系第6页 CD

3、部位 肛周疾病发病率 单独回肠累及 12% 单独结肠累及41% 结肠、直肠同时累及92% 直肠62.5-100%2 、 CD部位与肛周疾病发生率 肠道克罗恩病的发病部位明显影响肛周病变的发生肛周疾病常在肠道症状出现前或与肠道症状同时出现。第7页肛周疾患占肛周CD比肛瘘50%肛裂22%皮贅8%脓肿5%各种病变合并（含消化道其它部位病变）15%3 、 肛周CD患者中，各疾患占比第8页有浅表的裂口肛周皮赘肛裂脓肿肛瘘或肛管直肠狭肛门失禁等病变疼痛轻微或无痛，剧烈的疼痛提示有潜在的感染。二、肛周CD的临床表现第9页1.症状和体格检验所见,初步判断有没有肛门周围疾病存在2.对于较难发觉瘘管需要辅助检验确

4、定,3.惯用检验方法(以肛瘘为例) 包含肛周疾病确实定、分类和活动度评定三方面。LOREM三、肛周克罗恩病诊疗第10页 项目名称 作 用纤维结肠镜1.可确定疾病活动性和及侵犯肠道范围2.可屡次随机取标本送活检。瘘管造影术可发觉肛瘘内口位置,还可观察CD累及范围和严重程度盆腔磁共振显像(MRI)盆腔MRI无创伤,准确性高,尽管费用高,还是被推荐为首选检验方法。MRI检测瘘管敏感性为97%,特异性为100%,同时可预测瘘管外科手术成功是否。全消化道造影能够评价小肠侵犯程度，肛门直肠腔内超声1.已在临床到广泛应用2.是一个准确、创伤小方法3.能够描述肛瘘瘘管走向、瘘管与括约肌结构之间关系以及确认深部

5、区域感染。三、肛周克罗恩病的诊断第11页纤维结肠镜可发觉肛瘘内口位置,还可观察CD累及范围和严重程度超声内镜(EUS)准确性为56%100% (用过氧化氢增强时),但需专业技术人员操作,限制了推广应用。假如存在局部脓肿或狭窄,检验就无法进行。麻醉下肛瘘探查术(EUA)有经验外科医生施行EUA是诊疗肛周疾病金标准,准确性为90%,可发觉肛裂、肛周皮赘、肛门直肠狭窄等情况。CTCT准确性为24%60%,可信度不高5。瘘管造影:不推荐。 项目名称 作 用 肛周CD常用的检查方法(以肛瘘为例)一项双盲研究比较了EUS、MRI及EUA检测CD瘘管准确性,显示任意两种方法联合使用准确性到达100%。CT准

6、确性为24%60%,可信度不高。瘘管造影:不推荐。第12页 四、肛周克罗恩病治疗肛周克罗恩病治疗目标：是减轻局部症状，保护肛门功效。症状有没有是决定治疗主要原因，仅有体征而没有症状不应强行治疗。治疗程度取决于症状和体征严重程度以及潜在病理性质。服用肠道CD用药品对肛周CD也有治疗作用,所以治疗时应主动治疗肠道CD。第13页 药 物 特 点 缺 点类固醇和免疫抑制剂会影响肛瘘愈合和造成脓肿形成甲硝唑和/或环丙沙星有治愈肛周CD效果缺点是:瘘管极少完全愈合3,停药易复发,长久应用不良反应多12。抗生素与硫唑嘌呤(AZA)联合应用效果很好AZA/6-MP。治疗活动性CD有效,同时也改进瘘管引发症状A

7、ZA/6-MP适合与抗生素适用治疗早期复发瘘管或复杂瘘管,治疗效果与剂量相关,超出40岁及病程较短患者治疗效果愈加好11缺点:起效慢,副反应多,部分患者不能耐受。4、1、 内科治疗常用药物第14页原则：无症状者不治疗；伴有活动性的肠道克罗恩病者予以全身治疗和局部引流、或作长期引流；低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予以瘘管切开术；复杂性肛瘘者予以引流并考虑在适当时期选择挂线治疗或黏膜瓣推移技术。 4、2、 外科治疗第15页 手术方式 优缺点肛周脓肿切开引流一旦发觉肛周脓肿,应及时切开引流。肛瘘挂线引流是采取其它外科治疗前最有效方法,也是肛瘘合并直肠炎时首选治疗。对于CD复杂性肛瘘宜采取长久非切割挂线

8、引流。复杂性克罗恩病肛瘘宜采取长久挂线引流（非切割挂线）直肠黏膜瓣推移修补术 对CD肛瘘修补较有效,且不会造成肛门失禁。但直肠炎症可造成手术失败。瘘管切开术有症状低位单纯瘘管较有效,但可能延迟愈合和复发回肠、结肠造口术 改道治疗肛周CD有效。不过一旦造口,恢复肠道连续性机会极少。4、2、1、外科治疗手术方式选择第16页 手术方式 优缺点直肠切除术 切除病变肠段有利于瘘管愈合。肛瘘填塞法 用生物蛋白胶填塞法治疗,但当前临床资料结果显示,对CD肛瘘效果不佳肛瘘自体脂肪间质干细胞移植 病例少，还待临床深入验证切除术肛裂、肛周皮赘肛门内括约肌切开术和肛门扩张术肛门直肠狭窄4、2、1、外科治疗手术方式选

9、择第17页高位复杂性低位单纯性低位复杂性高位单纯性肛瘘分类第18页(1)如果活动性肠道CD合并单纯肛瘘,首先治疗肠道CD;单纯肛瘘的一线治疗药物为抗生素。二线治疗为AZA/6-MP, infliximab为第三选择。有症状的单纯肛瘘可考虑药物联合外科治疗。现在很多专家推荐早期应用infliximab治疗活动性肠道CD,所以对用药顺序没有统一观点。(2)复杂肛瘘首选外科治疗合用抗生素、AZA/6-MP或infliximab。4、3、 治疗总结第19页(3)维持治疗:AZA/6-MP口服,必要时可联合长期外科引流;若无效,选用infliximab诱导缓解并维持至少1年。(4)肛周脓肿应及时切开引流

10、。(5)肛裂、肛周皮赘应手术切除。(6)肛门直肠狭窄可采用肛门内括约肌切开术和肛门扩张术。4、3、 治疗总结第20页参考文献1医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.中华消化杂志,2007,27:545-550.2 Caprilli R, GassullMA, Escher JC, et a.l European evidence based consensus on the diagnosis and management ofCrohncs disease: special situations. Gut,2006,55: 136-158.3 LeongRW, Lau JY, Sung JJ,

11、 eta.l The epidemiology and pheno-type ofCrohncs disease in the Chinese population. Inflamm Bowel Dis,2004,10:646-651.4 Michelassi F, StellaM, BalestracciT, et a.l Incidence, diagnosis, and treatment of enteric and colorectal fistulae in patientswith Crohncs disease. Ann Surg,1993,218:660-666.第21页5

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13、1:1064-1072.7 Mendoza JL, TaxoneraC, LanaR, eta.l Diagnostic and treatment recommendations on perianal Crohncs disease. Rev Esp Enferm Dig,2005,97:46-56.参考文献第22页8 SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918.9 Panacc

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15、ton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,135:906-918.9 Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,20:351-359.10 Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment o

16、fperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,18:1113-1120.第24页参考文件11 Pearson DC, May GR, Fick GH, et a.l Azathioprine and6-mercaptopurine in Crohn disease. A meta-analysis. Ann InternMed,1995,123:132-142.12 PresentDH, RutgeertsP, Targan S, eta.l Infliximab for the trea-tment of fistulas in patientswith Crohncs disease. N Engl JMed,1999,340:1938-1405.13 Ochsenkuhn T, Goke B, SackmannM. Combining infliximabwith 6-mercaptopu-rine/azathioprine for fistula therapy in Crohncs dise