儿童发热的规范化处置

1、中国0至5岁儿童病因不明急性发烧诊疗和处理若干问题循证指南解读及发烧患儿规范化处置提议3月第1页2内 容 中国0至5岁儿童病因不明急性发烧诊疗和处理若干问题循证指南解读1发烧患儿规范化处置提议第2页 中国0至5岁儿童病因不明急性发烧诊疗和处理若干问题循证指南解读1第3页第4页第5页指南特点中国至岁儿童病因不明急性发烧诊疗处理指南-（描述性）中国至岁儿童病因不明急性发烧诊疗和处理若干问题循证指南-年（以问题形式）第6页指南特点人群：0-5岁儿童适用范围：指发烧时间在7天内（急性发烧） 经详尽病史问询和体格检验后，仍不明确病因一类发烧，多见门诊首次就诊儿童（病因不明发烧） 目标：对于这类患儿，临床

2、医生诊疗和处理标准第7页发烧定义：健康人体温在生理情况下，随昼夜、环境温度、性别、年纪、情绪、进食等影响有所波动;不一样个体基础体温有差异；使用不一样测量工具在同一个体同一部位测量结果不一样，使用同一测量工具在同一个体不一样部位测量结果也不一样。“体温升高超出1天中正常体温波动上限”定义发烧。为临床实际方便，通常采取肛温38或腋温37.5定义发烧。第8页指南中术语定义普通情况良好：有儿科临床经验医生进行体格检验时，未发觉包含呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内生命体征异常。第9页本指南中基本定义严重疾病 ：如延误诊疗或治疗可能造成死亡或残疾发烧性疾病，包含严重细菌感染、

3、病毒感染、非感染性疾病（如川崎病）。隐匿性菌血症：病因不明发烧儿童，普通情况良好，但血液中存在致病菌。第10页推荐测量工具：电子体温计 水银体温计推荐测量部位：腋温（比较准确） 肛温（金标准）体温测量：适合岁儿童体温测量工具和测量部位Yaln SS, ,56(1):53-59；Schreiber S, 29(2): 197-199.第11页新生儿测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小（）平均差异0.08体温测量：Uslu S, ,57(6):418-423.第12页儿童电子体温计测腋温比玻璃水银体温计测肛温低约.（）电子体温计测口温比水银体温计测肛温低约.（）体温测量：第13页电子

4、体温计是替换玻璃体温计测量体温理想工具之一（）玻璃体温计缺点： （1）玻璃碎片损伤 （2）汞暴露体温测量：第14页红外线体温计测耳温与水银或电子体温计测肛温差异不大（.），但差值范围达.（），屡次测量取平均值能够提升测量准确性体温测量：Zhen C, , 53(12):11581165第15页3岁儿童中，发烧时间2天，泌尿系统感染风险较高（1C）。泌尿系统感染风险增加.倍发烧连续时间与严重疾病相关性Salleeh H B, , 156(4): 629-633；Gorelick M H, , 154(4): 386-390；Gorelick M H, , 19(3): 162-164第16页几个

5、研究结果又矛盾。3岁儿童发烧中，发烧时间长短不能完全预测严重细菌感染总体发生风险（）Bleeker S E，, 90(11): 1226-1231；Goh P L, , 47(4): 276-280第17页急性发烧儿童对解热镇痛药反应好与不好，不能用于预测是否存在严重细菌感染发生风险(1D)研究中影响原因多，影响了结果可靠性。急性发烧儿童对解热镇痛药反应与严重疾病相关性Mazur LJ, 1994, 12(4):403406第18页普通情况良好新生儿推荐发烧12 h之后进行白细胞计数（中性粒细胞绝对计数）检验（1D）。外周血WBC临界值15X109/L或10/HP或细菌数1个/HP）急性发烧儿

6、童行尿常规检验诊疗泌尿系统感染检验方法选择Glissmeyer E W, , 133(5): e1121-e1127第22页新生儿普通情况良好急性发烧推荐发烧12 h之后进行CRP检验诊疗严重细菌感染（1D）取CRP 20mg/L为临界值急性发烧儿童进行CRP检验指征和时间敏感度特异度12 h前48.0% (95%CI:30.3 66.5)93.2% (95%CI:85.197.1)12 h后100.0% (95%CI:56.6100.0)96.2% (95%CI:87.299.0)Bressan S, , 29(3): 227-232第23页儿童CRP 临界值20mg/L时，诊疗严重细菌感染

7、可能性较小；CRP 临界值40mg/L时，诊疗严重细菌感染可能性较大，CRP 临界值80mg/L，诊疗严重细菌感染可能性很大(1B)急性发烧儿童进行CRP检验诊疗严重疾病临床意义mg/L敏感度特异度2069%（95%CI:65-72）75%（95%CI:73-76）4060%（95%CI:56-64）84%（95%CI:83-85）8044%（95%CI:35-54）95%（95%CI:93-96）第24页即使急性发烧儿童，发烧8h内行PCT检验较CRP和WBC诊疗严重细菌感染价值更大，但不推荐作为早期严重细菌感染常规筛查（2C）因为：1）PCT较CRP和WBC检测费用高2）CRP和WBC作为

8、常规筛查已能查出部分严重细菌感染患儿3）除非医生在早期高度怀疑严重细菌感染，不然不作为早期常规筛查。急性发烧儿童进行降钙素原（PCT）检验指征和时间AUCPCT0.97(95% CI ：0.94-0.99)CRP0.76 (95% CI: 0.700.81)WBC0.54 (95% CI: 0.470.60)中性粒细胞0.67 (95% CI: 0.610.72) Luaces-Cubells C, , 31(6): 645-647第25页小于3岁急性发烧儿童PCT临界值1ng/ml诊疗严重细菌感染可能性较大PCT临界值2ng/ml诊疗严重细菌感染可能性很大（1B）急性发烧儿童PCT值高低对诊

9、疗严重细菌感染临床意义ng/ml敏感度特异度169%（95%CI:61-77）89%（95%CI:87-90）229%（95%CI:25-34） 95%（95%CI:94-96）第26页普通情况良好急性发烧儿童，接种过肺炎球菌结合疫苗（PVC），其隐匿性菌血症（肺炎球菌）发生率比未接种过PVC儿童发生率低（1A）。 对于3月龄至3岁普通情况良好急性发烧儿童，假如已经接种过肺炎疫苗发生肺炎链球菌感染几率就很低了 PVC接种前隐匿性肺炎链球菌菌血症汇总发生率1.9%， PVC接种后隐匿性肺炎链球菌菌血症汇总发生率0.4% 。急性发烧儿童疫苗接种与隐匿性菌血症发生风险Waddle E, , 94(2

10、): 144-147；HernandezBou S, , 104(2): e76-e81；Wilkinson M, , 16(3): 220-225； Mintegi S, , 16(4): 199-205；Benito-Fernndez J, , 26(8): 667-671第27页新生儿常规行血培养检验（1D）1-3月龄婴儿必要时行血培养检验（2D）3月龄-3岁儿童不提议常规行血培养检验（2D）急性发烧儿童中哪些人群有发生隐匿性菌血症高风险隐匿性菌血症发生率(%)总发生率(%)推荐意见新生儿0.82.40.6常规1-3月0.91.61.8必要时3月-3岁0.22.7 0.8不常规做第28页

11、原因:新生儿感染局限能力差，菌血症病死率、致残率高，利弊关系强小婴儿与新生儿在生长发育现有延续也有一定差异，发生严重细菌感染后果亦严重，病死率、致残率较高3月龄-3岁儿童生理成熟度显著较新生儿和小婴儿好，加之抽血为有创性检验第29页新生儿推荐常规行腰穿脑脊液检验（1D）3月龄婴儿伴普通状态不佳或试验室指标（尿、血常规、CRP或PCT）阳性推荐行腰穿脑脊液检验（1D）急性发烧儿童中哪些人群有颅内感染高风险新生儿1-3月状态好 状态不好或试验室阳性细菌性脑膜炎汇总发生率(%)3.90.616.1第30页急性发烧儿童不推荐常规行胸部X线检验，尤其是无下呼吸道疾病症状和体征急性发烧儿童（1D）无下呼吸

12、道感染症状（咳嗽、喘息和呼吸困难）和体征（鼻翼煽动、三凹征、肺部干啰音、湿啰音、哮鸣音、局部呼吸音降低） X线胸片阳性率2.7%，有下呼吸道感染症状或体征者20.6%。急性发烧儿童早期进行胸部X线检验必要性Patterson R J, 1990, 155(4): 833-835；Cao AMY, Cochrane Database of Systematic Reviews, , 2第31页2发烧患儿规范化处置提议第32页The Commission for Thermal Physiology of the International Union of Physiological Scien

13、ces （IUPS Thermal Commission）. Glossary of terms for thermal physiology: third edition J. JPN J Physiol, ,51(2):245-280. Launey Y, Nesseler N, Malldant Y, et al. Clinical review: fever in septic ICU patients-friend or foe J? Crit Care, ,15(3): 222-228.有益1增强免疫反应增加不适症状不利2发烧对机体影响发烧临床过程、特点与病理生理关系发烧对机体影响

14、点与病理生理关系第33页急性发烧处理-美国儿科学分会1. 儿童发烧和退热药品应用临床汇报-美国儿科学分会2.发烧非药品治疗-美国儿科学分会3.发烧治疗药品-美国儿科学分会 治疗儿童发烧真正目标不是简单恢复正常体温，而是提升孩子整体舒适度。 观察孩子活动活跃度，危重疾病症状和恰当补液以预防脱水非常主要，提议孩子多喝水、口服电解质液等。儿童发烧非药品治疗与补液第34页儿童发烧处置提议（第二版） 台湾儿科医学会1. 儿童发烧和退热药品应用临床汇报-美国儿科学分会2.发烧非药品治疗-美国儿科学分会3.发烧治疗药品-美国儿科学分会发烧与其它急性病症常伴随抗利尿激素(antidiuretic hormon

15、e)分泌增加现象，给予过多水分可能有造成严重低钠血症(hyponatremia)之虞。进食不良、严重呕吐、严重腹泻、重复发烧与退热而造成大量流汗等情形引发脱水时，会使病人排汗与散热能力降低，可能影响退热药退热效果，也可能因为严重脱水造成体温过高，此时应注意适度补充水分与电解质。儿童发烧非药品治疗与补液第35页ORSIII补液对发烧患者益处预防脱水：发烧患者往往会喝很多白开水，而ORSIII与白开水比较有3点优势： 1）补液快，速度是清水4倍 2）能够补充电解质,尤其是发烧伴大汗、发烧伴腹泻或呕吐患者补水同时还需补充电解质 3）纠正酸中毒(发烧时代谢增快轻易出当代谢性酸中毒， ORSIII含有枸

16、橼酸钠呈弱碱性) 有利于退热：能够快速增加体液，促进排尿和发汗，有利于退热提升舒适度：补充水、电解质及能量后，可改进精神状态，提升舒适度第36页即使在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更加好些，但会显著增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴、冰水或酒精擦浴方法退热 (1D)、Cochrane系统评价温水擦浴出现寒颤、皮肤鸡皮疙瘩，哭闹百分比高。物理降温在发烧儿童中疗效与安全性Meremikwu M, Cochrane Database Syst Rev, , 2第37页药品退热：肛温39.0（口温38.5，腋温38.2），或因发烧出现了不舒适和情绪低落发烧儿童药品退热治疗儿童发烧疗

17、效与安全性World Health Organization. ；FDA web site：/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.Label_ApprovalHistory第38页应用剂量（mg/kg/次）最短间隔时间2月对乙酰氨基酚156小时6月对乙酰氨基酚或布洛芬106-8小时布洛芬与对乙酰氨基酚退热效果和安全性相同。来自WHO制订儿童常见疾病管理指南关于发烧儿童管理推荐意见和美国FDA同意儿童用布洛芬混悬液药品说明第39页不推荐使用联合或交替对乙酰氨基酚和布洛芬治疗儿童发烧（1BD）联合或交替对比：体温有所下降，但舒适度

18、无差异（Cochrane系统评价）联合与单药对比：舒适度无差异交替与单药对比：舒适度有统计学差异，临床意义不显著药品退热治疗儿童发烧疗效与安全性Wong T, Cochrane Database Syst Rev, , Issue 10；Mayoral CE,105(5):1009-1012；American Academy of Pediatrics，,108:1020-1024；Del Vecchio MT, ,108:1236-1237；Plaisance KI. ,31(Suppl 5):S219-223National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)，第40页发烧评定及退热处理药品退热治疗发烧儿童疗效与安全性解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发作（）结局指标类型文件量汇总样本汇总效应量质量布洛芬（5mg/kg/d）与抚慰剂预防惊厥复发6个月惊厥发生率RCT1230RR=1.16,95% CI:0.72-1