教学查房-儿童非霍奇金淋巴课件

1、儿童(r tng)非霍奇金淋巴瘤的治疗孙晓非教授(jioshu)组教学(jio xu)病例查房：第一页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴病例(bngl)一患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫(mmn)大B细胞NHL。诊断：弥漫(mmn)大B细胞淋巴瘤期。您认为首选的化疗方案是：A. BFM-B方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)B. CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred)C. CODOXM / IVAC方案(CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+V

2、P16+Ara-C)D. R-CHOP方案（CTX+ADR+VCR+Pred+美罗华)E. LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C)请选择(xunz)第二页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价(pngji)：SD改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转， 2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊第三页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴病例(bngl)二患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，CT示“下腹部巨大包块”，其余(qy)检

3、查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。您认为首选的化疗方案是： A. BFM-B方案 B. CHOP方案 C. CODOXM / IVAC方案 D. R-CHOP方案 E. LMB方案请选择(xunz)第四页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗(hu lio)4程反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年7月6日来我院就诊要用美罗华啊我经济困难(kn nn)，不用第五页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴病例(bngl)三患者男性，12岁，因“右颈

4、肿物1月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检(hu jin)病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤期。首选的化疗方案是： A. BFM方案 B. CHOP方案 C. CODOXM / IVAC方案 D. R-CHOP方案 E. LMB方案 F. 其他第六页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴患者2008年12月31日起在汕头某大医院予CHOP方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年7月23日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地白片会诊(hu zhn)：B淋巴母细胞淋巴瘤 第七页，共

5、四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴病例(bngl)四患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断： T淋巴母细胞淋巴瘤期。首选(shu xun)化疗方案是： A. BFM-T方案 B. CHOP方案 C. CHOP+MTX方案 D. LSA2-L2方案 E. LMT方案 F. 化疗+异基因造血干细胞移植第八页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴患者到北京(bi jn)某著名医院的 血液病研究中心就诊从09-6-12起予CHOP方案化 疗2程，HD-MTX化疗1程2009年7月2

6、日来我院咨询，入院按BFM-T方案化疗 预后(yhu)差，治愈率仅20%左右啊?!要做异基因造血(zo xu)干细胞移植我不做第九页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴第十页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴CHOP方案(fng n)在儿童NHL治疗中的地位？儿童NHL的规范化治疗？造血干细胞移植在初治儿童NHL治疗中的作用？美罗华对儿童NHL的作用？第十一页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴儿童(r tng)NHL亚型Burkitts 淋巴瘤： 占50%淋巴(ln b)母细胞淋巴(ln b)瘤： 占20%弥漫大B细胞淋巴瘤：占15%间变大细胞淋巴瘤： 占10%第十二页，共四十

7、一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴儿童(r tng)NHL的初始研究法国Gustave-Roussy儿科研究中心，n=204时间：1974年1980年方法(fngf): COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果： 1. CR率高达90%，但总生存仅44% 2. Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴 瘤生存率19% -Arch Fr Pediatr 38:321-327, 1981第十三页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴1975年，Berlin-Frankfurt-Munster（BFM）第一个前瞻性临床研究：NHL BFM 75方法：儿童AL

8、L方案(fng n)结果：类型EFS小无核裂细胞淋巴瘤（/期）35%弥漫大细胞淋巴瘤（/期）38%淋巴母细胞淋巴瘤70%-Klin Padiatr 194:219-225, 1982第十四页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴美国(mi u)CCG随机对照研究，n=2342年EFS10药方案LSA2-L24药方案COMP淋巴母NHL76%26%非淋巴母NHL28%57%-N Engl J Med. 1983，308(10):559-65 结论：B细胞NHL须用短疗程、脉冲(michng)式的方案 淋巴母NHL须用类似于白血病的方案第十五页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴病例(bng

9、l)四患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜(fm)后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断： T淋巴母细胞淋巴瘤期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊。从09-6-12起予CHOP方案化疗2程，HD-MTX化疗1程（观念(gunnin)落后近30年！）第十六页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴CHOP方案(fng n)在儿童NHL中的地位法国Gustave-Roussy儿科研究中心(zhngxn)，n=204时间：1974年1980年方法: COPAD（CTX+VCR+Pred+ADR）结果： 1. C

10、R率高达90%，但总生存仅44% 2. Burkitts淋巴瘤（n=101）生存率52%，非Burkitts淋巴瘤生存率19% 3. Burkitts淋巴瘤分期与预后密切相关 （生存率：期100%，期82%，期41%，期32%） 4. Burkitts淋巴瘤多在治疗后第一年复发，中枢复发率高达15%（已做头颅预 防性照射和鞘内化疗）-Arch Fr Pediatr 38:321-327, 1981第十七页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴对象：CHOP治疗(zhlio)失败的儿童B细胞NHLnRRReferenceHD-MTX2345%Pediatr Hematol Oncol. 198

11、6, 3(1): 11-18. Ara-C944%Pediatr Hematol Oncol. 1986, 3(1): 11-18. Ara-C+VP161266%J Clin Oncol. 1990, 8(4): 661-665. 期临床(ln chun)研究发现更多有效药物第十八页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴儿童(r tng)B细胞NHL研究进展方案：BFM方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C) LMB方案（CTX+ADR+VCR+DXM+MTX+IFO+VP16+Ara-C) NCI方案 POG方案 UKCCSG方案差异较大：MTX用量（

12、0.58g/m2）、MTX滴注时间（124h）、CF 解救（2442h）、疗程数、HD-Ara-C、中枢(zhngsh)预防性照射基本原则：多药联合、高强度、短疗程、脉冲式化疗第十九页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴BFM研究(ynji)历程方案研究时间主要发现第1个研究NHL-BFM-7519751981ALL方案治疗B细胞NHL效果差第2个研究NHL-BFM-8119811983HD-MTX 0.5g/m2,B细胞NHL总生存率从4050%提高至70%第3个研究NHL-BFM-8319831986总疗程数由8程缩短为6程，疗效不减第4个研究NHL-BFM-8619861990HD-

13、MTX 从0.5g/m2增加至5g/m2 ，期疗效从40%提高至67%； LDH500U/L预后差 ；不用做预防性脑照射第5个研究NHL-BFM-9019901995根据LDH分层， LDH500U/L的期患者6yEFS从43%提高至81%；CNS+患者不需放疗第6个研究NHL-BFM-9519952000分4个危险度，减轻治疗强度；低危患者HD-MTX 用1g/m2，滴4h，疗效不变第二十页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴NHL-BFM-95方案(fng n)前期VPred30mg/m2, PO,d1-5AADXM10mg/m2, iv, d1-5CTX200mg/m2, iv,d1

14、-2MTX5g/m2, civ 24h, d1 (42h后予CF)鞘注DXM+MTX+Ara-C, d1 VCR1.5mg/m2, iv, d1ADXM10mg/m2, iv, d1-5IFO800mg/m2, iv, d1-5MTX1g/m2, civ 4h, d1 (42h后予CF)VP16100mg/m2, iv, d4-5VCR1.5mg/m2, iv, d1Ara-C150mg/m2, iv, d4-5IFO800mg/m2, iv, d1-5鞘注DXM+MTX+Ara-C , d1 VP16100mg/m2, iv, d4-5BBDXM10mg/m2, iv, d1-5Ara-C1

15、50mg/m2, iv, d4-5CTX200mg/m2, iv,d1-5鞘注DXM+MTX+Ara-C , d1 VCR1.5mg/m2, iv, d1BDXM10mg/m2, iv, d1-5ADR25mg/m2, iv, d4-5CTX200mg/m2, iv,d1-5MTX5g/m2, civ 24h, d1 (42h后予CF)VCR1.5mg/m2, iv, d1鞘注DXM+MTX+Ara-C , d1 ADR25mg/m2, iv, d4-5CCDXM20mg/m2, iv, d1-5MTX1g/m2, civ 4h, d1 (42h后予CF)VDS3mg/m2, iv, d1鞘注

16、DXM+MTX+Ara-C , d1 Ara-C3g/m2, iv, q12h,d1-2VP16100mg/m2, iv, q12h, d3-5鞘注DXM+MTX+Ara-C , d5 -Blood，2005，105:948958. 第二十一页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴R1R2R3R4总计例数(比例)48 (9.5%)233 (46.1%)82 (16.2%)142 (28.1%)505（100）3yr EFS95%94%85%81%第二十二页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴LMB研究(ynji)历程方案研究时间主要发现第1个研究LMB-81198119849药联合方案包

17、括MTX 3g/m2化疗1年，使B细胞NHL总生存率提高至75%，但化疗相关死亡达10%第2个研究LMB-8419841987第1周减瘤化疗无反应者EFS仅22%；3程化疗未CR者，须做ABMT；总疗程缩减至5程第3个研究LMB-8619851989CNS+或期（骨髓blasts70)者， MTX 8g/m2 +HDAra-C+VP16的应用使EFS提高至75%第4个研究LMB-8919891996按分期、CNS是否受累、骨髓blasts数分组，个体化治疗第5个研究LMB-9619962001低危患者减少CTX用量，疗效不变；高危患者减轻化疗强度（Ara-C和VP16），疗效下降第二十三页，共

18、四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴方案(fng n)组成：COP: CTX+VCR+PredCOPAD: CTX+VCR+Pred+ADRCOPADM: CTX+VCR+Pred+ADR+MTXCYM: Ara-C+MTXCYVE: Ara-C+VP16m1: CTX+VCR+Pred+ADR+MTX分组例数（%）5yr-EFSR1:完整切除的期和期 （腹部）52 （9.3)98%R2：未切除的期、 腹部 以外的 期、 期、 期（CNS-、骨髓70%）386 (68.8)92%R3： 期（CNS+、骨髓 70%）123 (21.9)84%第二十四页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴中山

19、大学肿瘤(zhngli)防治中心内科经验BFM-90、CHOP和CHOP/HD-MTX方案治疗儿童青少年B细胞(xbo)非霍奇金淋巴瘤的生存率比较 -癌症(i zhn)，2004，23(8)： 933-938. /期 /期 例数2yr EFS例数2yr EFSCHOP方案 1372.3%1737.8%CHOP+ HD-MTX方案 683.3%1241.7%BFM-90方案 7100%1877.0%第二十五页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴中山大学(zhn shn d xu)肿瘤防治中心内科经验Improved treatment outcome in Chinese children

20、and adolescents with Burkitts lymphoma and large cell lymphoma by using the modified B-non-Hodgkins lymphoma-Berlin-Frankfurt-Mnster-90 protocol. Patients: Burkitts lymphoma 22 (40%) Diffuse large B-cell lymphoma 22 (40%) Anaplastic large T-cell lymphoma 11 (20%) Total 55(100%)Results: median follow

21、 up of 24 months Risk GroupDefinitionEFSR1stage I and II resected85%R2stage II nonresected and stage III84%R3stage IV or multifocal bone disease72%-Eur J Haematol. 2006, 77(5): 365-371. 第二十六页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴对完整切除的期和期可用CHOP单纯CHOP化疗，不用做中枢预防，EFS 9598%化疗前尽可能做PET/CT检查确证(qu zhn)无肿瘤残留此部分患者仅占9%，其余患者用CHO

22、P治愈率低第二十七页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴病例1：患者男性，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD。改R-CHOP方案化疗1程，面部肿胀、呼吸困难等稍好转，2周后上述症状又加重于2008年9月10日来我院就诊。病例2：患者女性，4岁，因“腹痛、呕吐2周”就诊，CT示“下腹部巨大包块”，其余检查无特殊。剖腹探查切除大部分肿瘤，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴

23、瘤期。患者到陕西某大学附属第一医院就诊再转某空军医院，从2009年4月3日起予CHOP方案化疗4程。后反复发热，脾脏和骨髓出现新病灶，于2009年7月6日来我院就诊。病例3：患者男性，12岁，因“右颈肿物1月”就诊，胸片、B超示其他部位无肿瘤。其余检查无特殊。颈部肿物活检病理：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。诊断：B细胞淋巴瘤期。患者在汕头某大医院予CHOP方案化疗5程，右颈肿物缩小化疗刚结束后，左颈出现新的肿物2009年7月23日来我院就诊，CT：颈部、纵隔、腹部、盆腔多个肿物。骨髓：幼稚淋巴细胞90%。借当地(dngd)白片会诊：B淋巴母细胞淋巴瘤。 （观念(gunnin)落后近20年！）第二十八

24、页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴造血干细胞移植在初治儿童NHL治疗(zhlio)中的作用儿童B细胞(xbo)NHL总生存率已达85%，HSCT无意义HSCT可减少成人T淋巴母细胞淋巴瘤复发率欧洲骨髓移植和淋巴瘤协作组研究 ： 119例入组，诱导化疗(hu lio)后CR+PR 111例，随机分组例数3yr-EFSOS大剂量化疗+自体HSCT组3155 %56 %传统化疗组3424 %45 %P值0.0650.71-J Clin Oncol. 2001, 19(11): 2927-2936 第二十九页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴国际(guj)骨髓移植登记处研究：例数1年复发

25、率5年复发率5年生存率大剂量化疗+自体HSCT组12846%56%39%大剂量化疗+异基因HSCT组7632%34%44%P值0.050.0040.47-Blood. 2003, 101(7): 2476-2482. 第三十页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴儿童淋巴母细胞NHL常规化疗(hu lio)效果好方案组成：诱导（VCR+ADR+L-ASP+DXM; CTX+Ara-C+6-MP)、巩固（HD-MTX)、再诱导（同诱导）、维持（6-MP+MTX口服)局部治疗：BFM-90方案取消局部放疗、 BFM-95方案取消中枢预防性放疗 BFM-90方案(fng n) BFM-90方案(f

26、ng n)疗效 第三十一页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴中山大学肿瘤防治中心(zhngxn)内科经验Intensive chemotherapy improved treatment outcome for Chinese children and adolescents with lymphoblastic lymphoma Patients: Results: median follow-up of 35 months T-cell LBL 48(80%) B-cell LBL 12(20%) Tatal 60(100%) Moderate-risk group 47 (82.5

27、%) High-risk group 10 (17.5%)Method: NHL-BFM-90EFSGroup Moderate-risk88.3% High-risk60.0%Stage 90.9% 87.7%Imminophenotype T-cell84.8% B-cell100%-Int J Clin Oncol. 2008, 13(5): 436-441 第三十二页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴预后(yhu)差，治愈率仅20%左右啊?!要做异基因造血(zo xu)干细胞移植我不做儿童LML常规化疗(hu lio)，期EFS 91%, 期EFS 88%HSCT对初治儿童LML

28、无意义例四患者女性，12岁，因“右颈肿物伴瘙痒、盗汗1周”就诊。CT：纵隔巨大肿物，右胸腔积液、心包积液，腹膜后淋巴结肿大。纵隔肿物穿刺活检：T淋巴母细胞淋巴瘤。诊断： T淋巴母细胞淋巴瘤期。患者到北京某著名医院的血液病研究中心就诊，医生建议做异基因造血干细胞移植。第三十三页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴美罗华对儿童(r tng)NHL的作用资料不多，多为个案报道Attias等综述： 19例治疗后的B细胞NHL或成熟B细胞ALL 二线方案用美罗华单药或联合化疗 有效15例（79%）， CCR 12例（随访(su fn)548个月），PR 2例（ 仍存活），死亡5例（其中4例死于肿瘤进

29、展）-Curr Opin Pediatr. 2008, 20(1): 17-22. 第三十四页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴2009 ASCO Annual Meeting 美罗华治疗初治成熟B细胞(xbo)NHL的期临床试验入组标准： 19岁, CD20+ B-NHL, 1 个可测量病灶 治疗：美罗华 375mg/m2，iv，d1；常规化疗， d5起； d5评价疗效结果： 入组：136例 3/4级毒性：疲倦13%，肝功损害10%，肿瘤溶解(rngji)综合征7%， 过敏6% 单药有效率：42.5%-J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 10

30、000)第三十五页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴Childrens Oncology Group （COG)研究：美罗华联合ICE方案治疗复发、难治性B细胞NHL和成熟B细胞ALL方法：美罗华 375mg/m2，d1, d3 IFO 3g/m2，d3, d4, d5 VP16 100mg/m2，d3, d4, d5 Carboplatin 635mg/m2, d3 结果：可评价(pngji)患者20例 CR+PR:12/20 (60%） 弥漫大B-NHL（6例）：CR 3例，SD1例，PD 2例 Burkitts NHL和B-ALL（14例）： CR 4例，PR 5例，SD1 例，PD 4例 治疗结束后，6例接受大剂量(jling)化疗+HSCT-Pediatr Blood Cancer. 2009, 52(2): 177-181 第三十六页，共四十一页。教学查房-儿童非霍奇金淋巴美罗华一线(yxin)治疗儿童B细胞NHL尚无成熟依据病例1：患者男性(nnxng)，14岁，因“面部肿胀、呼吸困难2周”就诊，CT示“前纵隔巨大肿物”，其余检查无特殊。纵隔穿刺活检，病理：弥漫大B细胞NHL。诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤期。患者到上海某大学附属肿瘤医院就诊。从2008年6月5日起予CHOP方案化疗2程，疗效评价：SD。改R-