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文档简介

1、病程记录内容病程记录内容.首次病程录首次病程录内容包括: 姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划 （ 包括检查项目、治疗护理措施等） 。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名 。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（ 诊断依据及鉴别诊断） 、诊疗计划等。.病例特点 : 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理

2、后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。. 拟诊讨论（ 诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据 ; 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析; 并对下一步诊治措施进行分析。. 诊疗计划: 提出具体的检查及治疗措施安排。一般病程录：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名 。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。患者主诉病情有无变化，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。查房时患者体格查检情况，与前期有无明显变化。及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。病情变化，分析可能的原因，住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。家属及有关人员的反映、希望和意见 (必要时可请家属或单位领导签字， 并注明与患者关系及签字日期 ) 。对住院时间较长的病人，定期 (12 个月 ) 做出阶段小结，包括阶段病情及 诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。( 三 ) 病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写 ; 一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。(四)病程记录书写注意点病程记录应重点突出，简明扼要，有分析

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