重症查房课件

1、内三科9月份重症查房 康伟娟 2016年9月16日 查房目的拓展自身知识灵活运用护理程序解决问题提高护理质量，更好的为患者服务！疾病相关知识大脑示意图 矢状图Pian zhi ti 疾病相关知识疾病相关知识 丘脑 丘脑是间脑中最大的一部分，位于第三脑室的两侧，其腹侧为底丘脑和下丘脑。丘脑能够产生一种叫丘觉的东西，丘觉是什么？丘觉是丘脑的功能，是先天遗传的，是脑中产生“知道”、“明白”的内核。丘脑中遗传了什么样的的丘觉，就具有了感知相关客观事物能力。我们现在的“看”、“听”，实质上是丘脑在“看”、在“听”，我们脑中看到了什么事物，也就是点亮了相关丘觉。丘觉决定了我们感知的范围，我们能够感知的范围

2、是先天决定的，不能通过后天学习获得新的感知，如我们不能通过学习听到超声波、看到紫外线。丘觉不能天生知道客观事物，必须与样本联结，形成联结后，样本就能点亮丘觉，产生了对客观事物的意识。 疾病相关知识基底节区 又称基底神经节，是指从胚胎端脑神经节小丘发育而来的神经核团，是大脑的中心灰质核团，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。壳核是高血压脑出血好发部位。基底节区实质上是神经细胞体集中的区域 ，这些神经结构与大脑皮层和小脑共同起到控制和调节运动的功能。基底节区被称为一组皮层下的运动中枢。 疾病相关知识扣

3、带回扣带回是边缘系统的重要组成部分。扣带回前部(anterior cingulate cortex，前扣带回)和后部( posterior cingulate)是边缘系统功能及形态结构不同的两个区域。扣带回的局部解剖及其纤维联系比较复杂，有关这方面的详细论述十分有限。扣带回前部参与许多复杂的躯体和内脏运动功能和痛反应 ，而扣带回后部与此等功能无关 ，后部是监控感觉和立体定位及记忆作用的 组织，形态结构决定机能 。汇报病例基本情况患者，刘瑞青，女，79岁，农民，父母均故，育有2儿2女，均体健。经济情况尚可，家属积极配合治疗。无任何家族病史及过敏史。汇报病例既往史患者既往高血压病史20年，不规律口

4、服“卡托普利”，“2型糖尿病”病史6年，不规律应用降糖药，血糖控制不理想，支气管炎10余年，5年前因外伤致左侧股骨骨折，给与钢板固定，遗留左下肢活动欠利。无冠心病史及脑血管病史。汇报病例入院查体 T：36.5 ，P：74次/分，R：18次/分，Bp：180/100mmHg,患者神清不语，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双上肢肌力5级，呈摸索动作，左下肢肌力4级，右下肢肌力2-3级。右侧Babinski征（+），测指末血糖为18.3mmol/L。汇报病例治疗过程9-10入院后给与一级护理，血压监测，低盐低脂饮食，拜阿斯匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，川芎嗪改

5、善循环，氨溴索祛痰，喘定平喘，可必特雾化缓解气管痉挛，二甲双胍、瑞格列奈降糖，维生素B1、维生素B12营养神经，吸氧，心电监测等治疗。9-12由311床转至334床加康复治疗，下肢加压泵治疗。9-12患者间断发热2天加用头孢替唑钠。9-14患者连续4天间断发热，改用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗并根据病情给与退热药物治疗。 患者吞咽障碍加剧，给予吞咽治疗及留置胃管，转至监护室治疗。汇报病例阳性检查 9-10头CT1、双侧多发腔隙灶 2、缺血性改变汇报病例颈部血管彩超：1、双侧颈动脉硬化伴斑块形成 2、双侧颈总、双侧颈内动脉血流减低双下肢静脉彩超：双下肢静脉未见明显阻塞。心脏彩超： 1、二尖瓣、三

6、尖瓣少量返流 2、左室舒张功能减低汇报病例9-14头CT 1、左侧基底节区及丘脑腔隙灶 2、老年性改变 3、左侧额叶、扣带回及 胼胝体体膝部梗塞灶（非新鲜灶）汇报病例阳性化验9-11纤维蛋白原4.11g/L，糖化血红蛋白8.5% ，葡萄糖9.6mmol/L ,总胆固醇1.18mmol/L ,同型半胱氨酸12.0umol/L ,白细胞14.23109 /L,中性粒细胞12.30 109/L 。9-15复查血象白细胞及中性粒细胞均正常。汇报病例患者现情况 现患者神清言语不能，双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双上肢肌力5级，呈摸索动作，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。给与胃管流质饮食，

7、消化尚可，小便失禁，皮肤完整，间断发热。Page 24Step 2Step 3Step 4Step 5评价措施目标（计划）诊断评估Step 1护理程序护理评估护理评估 健康感知营养排泄运动现患者为流质饮食，消化可小便失禁，大便便秘睡眠精神较差，睡眠较多。无饮酒吸烟、吸毒病史，现神清护理评估戈顿(MaJory勋rdon)的11个功能性健康型态分类 发病后一直卧床护理诊断概念 是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程中的反应所作出的临床判断。种类 （1)现存性护理诊断:指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。 (2)危险性护理诊断:指危险因素存在，如不加以处理就很可能发生的

8、健康问题的反应。 (3)健康促进护理诊断:指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。“有营养改善的趋势” (4)综合征:指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊。“创伤后综合征”顺序 首优、中优、次优 Page 311、体温过高与肺部感染有关。护理诊断2、营养失调低于机体需要量，与进食不足有关。4、吞咽障碍与大脑中枢病变有关。5、沟通障碍与大脑中枢病变有关。6、躯体活动障碍与运动中枢受损有关。3、清理呼吸道无效与气管分泌物较多、咳嗽无力有关。7、便秘与长期卧床肠蠕动减少有关。护理诊断9、有误吸的危险与吞咽障碍有关。10、有受伤 的危险与肢体无力、大脑功能受

9、损有关。11、排尿异常尿失禁 与排尿功能受损有关。12、自理能力缺陷与大脑病变导致相应功能受损有关。13、知识缺乏缺乏与疾病相关知识。14、合作性问题潜在并发症？8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、尿液刺激、营养低下有关。好像还缺点什么？心理护理目标概念 是指通过护理干预对病人 及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标 ，分为短期和长期。注意事项 目标是通过护理手段让病人达到的结果，不是护理行动本身。如病人3天内能叙述骨髓移植 的目的、意义，这一目标中主语是病人，目标也是病人要达到的。如果是让病人了解骨髓移植的目的、意义，这一陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不

10、属于预期目标。 每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。 目标切实可行，在病人的能力范围之内。 目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致 。 目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。Page 351、体温过高体温能得到有效控制，力求降至正常范围。护理目标2、营养失调机体获得足够热量、水、电解质和各种营养物质，营养状态改善。4、吞咽障碍逐步掌握正确进食方法，不发生误吸，吞咽功能逐步恢复。5、沟通障碍患者能配合进行语言康复训练，语言表达能力逐步恢复正常。6、躯体活动障碍患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能

11、康复训练，日常生活能力逐渐加强。3、清理呼吸道无效患者能有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。7、便秘不发生便秘或便秘时能得到及时解决护理目标9、有误吸的危险不发生误吸。10、有受伤的危险积极采取预防措施，患者住院期间不发生受伤。11、排尿异常力求排尿功能逐步恢复正常。12、自理能力缺陷患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。13、知识缺乏患者能描述疾病相关知识14、合作性问题住院期间力求不发生并发症。8、有皮肤完整性受损的危险住院期间不发生压疮。怎样才能摆脱困境？护理措施概念 是护士为病人提供的工作项目及具体实施方法，是为协助病人达到目标而制定的具体活动内容，这些措

12、施可称为护嘱。 注意事项针对性：护理措施是针对护理目标的，一般一个护理目标必须采取几项措施。可行性：护理措施要切实可行，要结合病人的心身问题、护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力、适当的医疗设备等情况来制定。 安全性:要保证病人的安全，措施的制定一定要以安全为基础。 配合性：有些措施需与医师、康复师及病人商量取得合作。 科学性：应具有科学依据，基于护理科学及相关学科的理论基础之上。护理措施1、体温过高：与肺部感染有关。 (1)监测体温变化，观察热型。 (2)卧床休息，减少机体消耗。（3）高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。监测生命体征变化，并做好记录。 (4)降温过程中出汗及时擦

13、干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位干燥，注意降温后反应，避免虚脱。 (5)降温处理30min后复测体温。 (6)补充水分防止脱水，根据病情调整食物搭配。 (7)做好口腔护理及皮肤护理。护理措施2、营养失调：低于机体需要量 与进食不足有关。 （1）现患者留置胃管，给与营养合理的流质饮食。 (2）协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (3)鼻饲注意“四度”，以免诱发咳嗽或恶心引起误吸。 (4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。 (5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。(7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。（8）监测血糖变化，适时调整喂食量。护理措施3、清理呼吸道无效：与气管分

14、泌物较多、咳嗽无力有关 (1)密切观察病情，患者突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸痰。 （2）及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。 (3)定时翻身、叩背。 （4）嘱病人保持安静，以减少氧的消耗。 (5)限制探视，减少交叉感染。 (6)必要时气管切开。护理措施4、吞咽障碍：与大脑中枢病变有关。 评估吞咽障碍的程度，积极给与吞咽康复治疗，如针灸、电疗、鼓腮运动等。护理措施5、沟通障碍：与大脑中枢病变有关。 (1)给患者及家属解释不能说话的原因。（2）注意保护患者的自尊心，因无法表达自己的需要及感情常使患者十分自卑 (3)与患者交谈时要有耐心，态度要和蔼，创造一个轻松、和谐的

15、气氛，以免患者紧张或急躁。 (4)为患者提供安静的交流环境，给其足够的时间做出反应 (5)根据患者的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给患者清楚、简单的指导。 (6)鼓励患者采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。 (7)可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。使用一些相应的提示物，如说床时指一下床等等。 (8)尽量提问一些简单的问题，可以让患者用“是”、“否”或者点头，摇头来回答。利用读唇语获得患者要表达的信息。 (9)以轻松的、非指责性的方式为患者提供护理。指出取得的进步，鼓励病人。 (10)鼓励家属与患者交流。 护理措施6、躯体活动障碍：与运动中枢受

16、损有关。 (1)给患者及家属讲解活动的重要性。（2）做好良肢位摆放，保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 (3)每2h3h改变一次体位。 (4)康复训练。每日做四肢的主动和被动活动锻炼，频率根据患者病情及耐受程度决定。 (5）教会患者及家属锻炼和翻身的技巧。 (8)鼓励患者使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧手臂进行活动，促进功能恢复。（9）协助康复师给与针灸、电刺激等治疗。护理措施7、便秘：与长期卧床肠蠕动减少有关。(1)流食中添加富含纤维素的食物。(2)保证充足的液体入量。 (3)排便时，如果病情允许可以抬高床头，协助病人坐在便盆上排便。 (4)排便时不要太用力，以预防生命体

17、征等发生改变。(5) 保持环境安静，用屏风遮挡，创造适宜的环境。（6）每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。(7)在病人病情允许的范围内适当增加床上活动量。(8)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 护理措施8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、尿液刺激、营养低下有关。（1)避免局部长期受压，定时翻身。（2）保持皮肤和床单位清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服及被褥。 (3)必要时使用减压贴保护易受压处皮肤。 (4)长期卧床的患者使用气垫床。 （5）保证足够的营养。 (6)发热时，给据病情给予退热治疗，尤其做好口腔护理及皮肤护理。护理措施9、有误吸的危险：与吞咽障碍有关。 (1)进

18、食时，协助患者采用舒适体位，并将床头轻度抬高。（2）饭前一小时协助患者排痰，饭后半小时内减少体位改变，保持呼吸道通畅，防止误吸。（3）进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出。 (4)鼻饲相关注意事项。护理措施10、有受伤的危险：与肢体无力、大脑功能受损有关。 (1)病情不稳定时，每次改变体位时需测量血压、心率。 (2)保持呼吸道通畅，鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽，必要时吸痰及提供呼吸支持。 (3)避免增加颅内压如保持情绪稳定，防止便秘。 (4)观察病人体温，高热时给予降温措施。 (5)急性期限制患者体力活动，病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。(6)使用保护性约束（签字），如床档、约束带，既要防止患者受伤又要保持适当