供应室制度篇

1、PAGE PAGE 33目录消毒TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc237658142 供应室制度篇 PAGEREF _Toc237658142 h 3 HYPERLINK l _Toc237658143 一、消毒供应中心(室)工作制度 PAGEREF _Toc237658143 h 3 HYPERLINK l _Toc237658144 二、供应应室消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc237658144 h 4 HYPERLINK l _Toc237658145 三、供应应室质量量控制管管理制度度 PAGEREF _Toc237658145 h 5 HYPE

2、RLINK l _Toc237658146 四、消毒毒供应中中心(室)感染管管理制度度 PAGEREF _Toc237658146 h 5 HYPERLINK l _Toc237658147 五、清洁洁区的感感染管理理制度 PAGEREF _Toc237658147 h 66 HYPERLINK l _Toc237658148 六、无菌菌区的感感染管理理制度 PAGEREF _Toc237658148 h 66 HYPERLINK l _Toc237658149 七、消毒毒供应中中心(室)感染管管理监测测制度 PAGEREF _Toc237658149 h 77 HYPERLINK l _To

3、c237658150 (一)灭灭菌效果果的监测测制度 PAGEREF _Toc237658150 h 77 HYPERLINK l _Toc237658151 (二)环环境卫生生学监测测制度 PAGEREF _Toc237658151 h 77 HYPERLINK l _Toc237658152 八、热原原监测方方法 PAGEREF _Toc237658152 h 8 HYPERLINK l _Toc237658153 九、供应应室灭菌菌质量监监测 PAGEREF _Toc237658153 h 9 HYPERLINK l _Toc237658154 十、工作作人员自自身防护护制度 PAGER

4、EF _Toc237658154 h 110 HYPERLINK l _Toc237658155 十一、环环氧乙烷烷灭菌器器安全管管理制度度 PAGEREF _Toc237658155 h 10 HYPERLINK l _Toc237658156 十二、一一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度 PAGEREF _Toc237658156 h 111 HYPERLINK l _Toc237658157 十三、监监测室工工作制度度及热源源反应追追查制度度 PAGEREF _Toc237658157 h 11 HYPERLINK l _Toc237658158 十四、设设备仪器器维修制制度 PAGE

5、REF _Toc237658158 h 122 HYPERLINK l _Toc237658159 十五、安安全管理理制度 PAGEREF _Toc237658159 h 112 HYPERLINK l _Toc237658160 十六、查查对制度度 PAGEREF _Toc237658160 h 12 HYPERLINK l _Toc237658161 十七、交交接班制制度 PAGEREF _Toc237658161 h 133 HYPERLINK l _Toc237658162 十八、下下收、下下送制度度 PAGEREF _Toc237658162 h 13 HYPERLINK l _To

6、c237658163 十九、工工作人员员考评制制度 PAGEREF _Toc237658163 h 133 HYPERLINK l _Toc237658164 二十、清清洁卫生生制度 PAGEREF _Toc237658164 h 114 HYPERLINK l _Toc237658165 二十一、消毒与与灭菌工工作制度度 PAGEREF _Toc237658165 h 14 HYPERLINK l _Toc237658166 二十二、无菌室室工作制制度 PAGEREF _Toc237658166 h 144 HYPERLINK l _Toc237658167 二十三、消毒室室工作制制度 PA

7、GEREF _Toc237658167 h 155 HYPERLINK l _Toc237658168 二十四、检查包包装室工工作制度度 PAGEREF _Toc237658168 h 15 HYPERLINK l _Toc237658169 二十五、无菌物物间管理理制度 PAGEREF _Toc237658169 h 116 HYPERLINK l _Toc237658170 二十六、库房管管理制度度 PAGEREF _Toc237658170 h 16 HYPERLINK l _Toc237658171 二十七、库房物物资管理理制度 PAGEREF _Toc237658171 h 116

8、HYPERLINK l _Toc237658172 二十八、供应室室回收工工作制度度 PAGEREF _Toc237658172 h 17 HYPERLINK l _Toc237658173 二十九、物品洗洗涤制度度 PAGEREF _Toc237658173 h 17 HYPERLINK l _Toc237658174 三十、包包装制度度 PAGEREF _Toc237658174 h 18 HYPERLINK l _Toc237658175 三十一、供应室室敷料制制作工作作制度 PAGEREF _Toc237658175 h 118 HYPERLINK l _Toc237658176 三十

9、二、物品管管理制度度 PAGEREF _Toc237658176 h 18 HYPERLINK l _Toc237658177 三十三、供应室室药品物物品器材材管理制制度 PAGEREF _Toc237658177 h 199 HYPERLINK l _Toc237658178 人员岗位位职责篇篇 PAGEREF _Toc237658178 h 19 HYPERLINK l _Toc237658179 一、消毒毒供应中中心(室)护士长长职责 PAGEREF _Toc237658179 h 220 HYPERLINK l _Toc237658180 二、供应应室护士士职责 PAGEREF _To

10、c237658180 h 220 HYPERLINK l _Toc237658181 三、回收收、初洗洗室工作作人员职职责 PAGEREF _Toc237658181 h 200 HYPERLINK l _Toc237658182 四、精洗洗、包装装间工作作人员职职责 PAGEREF _Toc237658182 h 211 HYPERLINK l _Toc237658183 五、消毒毒供应中中心(室)消毒员员职责 PAGEREF _Toc237658183 h 221 HYPERLINK l _Toc237658184 六、消毒毒供应中中心(室)卫生员员职责 PAGEREF _Toc23765

11、8184 h 221 HYPERLINK l _Toc237658185 消毒供应应中心（室）标标准工作作流程篇篇 PAGEREF _Toc237658185 h 22 HYPERLINK l _Toc237658186 一、下收收下送岗岗位操作作规程 PAGEREF _Toc237658186 h 224 HYPERLINK l _Toc237658187 二、物品品清洗岗岗位操作作规程 PAGEREF _Toc237658187 h 225 HYPERLINK l _Toc237658188 三、物品品包装岗岗位操作作规程 PAGEREF _Toc237658188 h 225 HYPER

12、LINK l _Toc237658189 四、物品品灭菌岗岗位操作作规程 PAGEREF _Toc237658189 h 226 HYPERLINK l _Toc237658190 五、物品品发放岗岗位操作作规程 PAGEREF _Toc237658190 h 226 HYPERLINK l _Toc237658191 六、输液液、输血血器、注注射器洗洗涤操作作规程 PAGEREF _Toc237658191 h 226 HYPERLINK l _Toc237658192 消毒供应应中心(室)质量标标准篇 PAGEREF _Toc237658192 h 227 HYPERLINK l _Toc

13、237658193 一、物品品清洗质质量标准准 PAGEREF _Toc237658193 h 27 HYPERLINK l _Toc237658194 二、包装装材料质质量标准准 PAGEREF _Toc237658194 h 28 HYPERLINK l _Toc237658195 三、物品品包装质质量标准准 PAGEREF _Toc237658195 h 28 HYPERLINK l _Toc237658196 四、灭菌菌物品装装载质量量标准 PAGEREF _Toc237658196 h 228 HYPERLINK l _Toc237658197 五、无菌菌物品储储存质量量标准 PAG

14、EREF _Toc237658197 h 229 HYPERLINK l _Toc237658198 六、输液液、输血血器、注注射器洗洗涤质量量检验标标准 PAGEREF _Toc237658198 h 299 HYPERLINK l _Toc237658199 供应室应应急预案案篇 PAGEREF _Toc237658199 h 300 HYPERLINK l _Toc237658200 1、停水水和突然然停水的的应急程程序 PAGEREF _Toc237658200 h 300 HYPERLINK l _Toc237658201 2、停电电和突然然停电的的应急预预案及程程序 PAGEREF

15、 _Toc237658201 h 311 HYPERLINK l _Toc237658202 消毒供应应中心（室）有有关术语语篇 PAGEREF _Toc237658202 h 311供应室制制度篇消毒供应应室-职职责制度度消毒供应应中心（室）的的性质 消毒毒供应中中心（室室）是医医院消毒毒灭菌系系统中具具备清洗洗、消毒毒、灭菌菌功能的的核心部部门，是是无菌物物品供应应周转的的物流中中心，是是临床医医疗服务务的重要要保障科科室。消消毒供应应中心（室）已已成为一一个独立立的专业业领域，依据消消毒学的的理论、方法和和技术，去除和和杀灭病病原微生生物，其其工作质质量与医医院感染染的发生生密切相相关，

16、直直接影响响医疗护护理质量量和患者者安全。消毒供供应中心心（室）的任务务1.根据据临床科科室需要要，制作作各种治治疗包、器械包包、布类类包及辅辅料，经经灭菌后后供全院院使用。2.按照照医院感感染管理理有关规规定，建建立并健健全各项项制度、操作规规程、质质控措施施，确保保临床医医疗用品品使用安安全。3.参与与部分一一次性使使用的无无菌医疗疗用品的的院内管管理。4.建立立医院计计算机网网络中心心系统，使物品品供应流流程更加加便捷，物资管管理更加加经济科科学。5.不断断研究、改进工工作内容容和方法法，保证证及时有有效的物物品供应应；实施施在职人人员培训训，提高高服务质质量。消毒供应应中心（室）规规章

17、制度度 制制度是维维护医院院正常工工作秩序序的保证证，是质质量的保保障，是是管理者者检查工工作质量量的依据据之一。只有加加强科学学的管理理，建立立一整套套完善、系统、有效、科学的的管理制制度，做做到有章章可循、才能有有效地保保证工作作质量。一、消毒毒供应中中心(室室)工作作制度l.按各各科室需需求配置置各种物物品，根根据使用用情况及及时调整整基数，保证临临床需要要和减少少无效储储备。2.每日日定时下下收下送送，保证证无菌物物品的供供应。3.供应应的无菌菌物品应应标明品品名、灭灭菌期、失效期期及打包包人签名名。凡灭灭菌物品品外观检检查不合合格或超超过有效效期必须须重新检检查、包包装后再再做灭菌菌

18、处理。4.各种种器材、敷料准准备均应应达到标标准要求求。5.一次次性用品品按计划划报采购购中心(设备科科)。6.建立立各科室室物品账账目及请请领、发发放、报报损制度度，定期期清点并并上报有有关部门门。7.定期期征求临临床科室室对供应应工作的的意见，及时完完善工作作规程。8.建立立停电、停水、停汽及及灭菌器器出现质质量问题题时紧急急风险预预案，完完善突发发事件处处理流程程。9.严格格执行各各区的工工作流程程要求及及操作规规程。二、供应应室消毒毒隔离制制度一、供应应室周围围环境应应整洁，无污染染源。严严格区分分无菌区区、清洁洁区、污污染区，路线采采用强制制通过的的方式，不准逆逆行。严严格区分分无菌

19、物物品、清清洁物品品和污染染物品，流水操操作不逆逆行。消消毒与未未消毒物物品须严严格分开开放置，并有明明显标志志，各个个区域有有专用抹抹布和拖拖把，不不得交叉叉使用。二、工作作人员操操作前后后认真洗洗手；必必须熟练练掌握各各类物品品的消毒毒、洗刷刷、清洁洁和灭菌菌的方法法程序和和质量要要求以及及各类物物品的性性能、保保养方法法和使用用范围。三、供应应室工人人必须经经培训后后方可上上岗，消消毒员应应持有上上岗证。四、供应应室内保保持清洁洁、整齐齐，墙上上无灰尘尘、霉点点、裂缝缝、蜘蛛蛛网。每每天用消消毒液擦擦拭各个个工作室室内物体体表面一一次，地地面用消消毒液拖拖地，每每周一次次大扫除除。五、无

20、菌菌物品收收发、污污染物品品的接收收，均应应有单独独窗口和和专职人人员。六、送回回供应室室的医疗疗器械，必须先先用多酶酶液浸泡泡后再洗洗净擦干干，经高高压蒸气气灭菌后后备用。七、下收收下送配配有专人人分别负负责无菌菌物品的的发送、污染物物品的接接收。下下送车有有明显标标志，每每次收发发回来应应用消毒毒液擦拭拭下送车车，每周周用消毒毒液彻底底擦拭。八、压力力蒸汽灭灭菌操作作程序严严格按照照消毒毒技术规规范执执行。使使用时必必须进行行工艺监监测、化化学监测测、生物物监测。工艺监监测必须须每锅进进行；预预真空压压力蒸汽汽灭菌器器每日灭灭菌前进进行B-D试验验，排气气系统正正常方可可使用；生物监监测每

21、月月进行一一次，所所有的监监测必须须作好详详细记录录，资料料保存33年。九、已灭灭菌物品品应立即即存放于于无菌间间。无菌菌室应干干燥通风风，排气气扇向外外排风，室内、柜内清清洁，无无积灰。十、进入入无菌室室前要洗洗手、戴戴口罩、更衣换换鞋。十一、无无菌物品品接收时时，应检检查无菌菌包标记记是否完完整、包包布是否否清洁干干燥。十二、灭灭菌合格格物品必必须有明明确的灭灭菌标识识和有效效期，专专室专柜柜存放，并且有有效期不不得超过过七天。过期或或有污染染可疑的的必须重重新灭菌菌。十三、无无菌室每每天空气气消毒两两次，每每次600分钟，并有记记录。十四、供供应室室室内组装装间、无无菌间必必须每月月做空

22、气气监测一一次；各各区域的的物表、工作人人员的手手必须每每月进行行一次微微生物监监测。所所有的监监测必须须作好详详细记录录，资料料保存33年备查查。十五、一一次性使使用无菌菌医疗用用品，须须拆除外外包装后后，方可可进入无无菌室单单独存放放，并严严格按照照一次性性医疗用用品管理理办法实实施管理理。三、供应应室质量量控制管管理制度度1、严格格执行各各项规章章制度及及操作规规范。2、按规规定要求求认真进进行灭菌菌质量监监测压力力及蒸汽汽灭菌效效果监测测，根据据不同类类型的灭灭菌器及及消毒物物品分类类达到该该产品所所需的蒸蒸汽压力力、灭菌菌温度、灭菌时时间。3、灭菌菌时物品品摆放合合理，所所有的灭灭菌

23、包应应竖放，分层放放置，包包与包之之间有空空隙。灭灭菌物品品装载量量不超过过柜容量量的800%，预预真空灭灭菌器装装载量不不超过柜柜容量的的90%。4、脉动动真空压压力蒸汽汽灭菌器器在灭菌菌前、维维修后均均应进行行一次BBD测试试，检测测空气排排除效果果，每个个包必须须按要求求使用化化学指示示胶带和和化学指指示卡。5、无菌菌物品包包装外应应有明显显的灭菌菌标志，注明物物品的名名称、灭灭菌日期期、失效效日期、责任代代码、检检查者代代码。专专室、专专柜保管管，在有有效期内内使用。6、每月月对无菌菌室、包包装间、精洗间间、回收收粗洗间间、办公公室进行行细菌培培养。每每月对室室内物体体表面、工作人人员

24、的手手进行消消毒监测测。7、紫外外线灯管管消毒效效果检测测：每半半年由院院感专职职监控人人员进行行紫外线线强度测测定，使使用中的的紫外线线灯管强强度应70uuw/ccm2。8、保持持室内清清洁，每每日用消消毒液拖拖地，擦擦拭桌面面、台面面一次，紫外线线空气消消毒2小时。紫外线线灯管每每周用995%酒酒精擦拭拭一次，每周进进行一次次卫生大大清扫。四、消毒毒供应中中心(室室)感染染管理制制度(一)污污染区的的感染管管理制度度1.污染染区应分分为回收收区、洗洗涤区和和精洗区区。2.污染染区工作作人员应应有专用用防护用用品，做做好自我我防护。3.物品品的去污污应经过过分类、浸泡、清洗(酶洗)、自来来水

25、漂洗洗、去离离子水漂漂洗及干干燥6个个步骤。非一次次性使用用的注射射器、输输液器灭灭菌前须须进行去去污、去去热原、去洗涤涤剂、精精洗4个个步骤。4.下收收下送车车辆必须须洁污分分开，分分区存放放，每日日清洁。下收下下送过程程中应做做到定人人收、发发，采用用专车、专线运运送。5.正确确选择、合理使使用清洁洁设备。五、清洁洁区的感感染管理理制度1.清洁洁区是对对清洁物物品进行行检查、装配、包装、保管、灭菌的的工作区区域，可可分为包包装区和和灭菌区区。2.根据据待灭菌菌物品的的性质，选择正正确的灭灭菌方法法及包装装材料。3.正确确包装待待灭菌物物品，灭灭菌包的的体积和和重量均均不得超超过消毒毒规范要

26、要求，灭灭菌包外外必须有有化学指指示胶带带贴封，并有明明显标记记。4.灭菌菌时应注注意物品品的摆放放及装载载量，尽尽量将同同类物品品一批灭灭菌。灭灭菌操作作程序正正确。5.灭菌菌岗位人人员(消消毒员)持证上上岗，对对所有灭灭菌器应应定期进进行常规规保养和和检查。六、无菌菌区的感感染管理理制度1.无菌菌区是无无菌物品品存放的的区域，分为无无菌物品品存放间间及一次次性使用用无菌医医疗用品品存放间间。该区区应尽可可能靠近近灭菌区区，要求求有较高高空气洁洁净度，必须每每日空气气消毒和和卫生保保洁。2.无菌菌区须专专室专用用，专人人负责，限制人人员出入入，进人人无菌区区的人员员必须二二次更衣衣更鞋，进行

27、洗洗手处理理；外出出的工作作服不得得穿着入入内；非非无菌物物品严禁禁进入。3.载载物架应应由不易易吸潮、表面光光洁、易易清洁的的材料制制成。4.对无无菌物品品的包装装、灭菌菌标志及及内在质质量有检检测措施施，及时时检查包包装的完完正性，有无湿湿包及化化学指示示胶带变变色的异异常情况况，不合合格者重重新灭菌菌，并将将相关数数据记录录备查。已灭菌菌物品不不得与未未灭菌物物品混放放。5.灭菌菌物品储储存的有有效期应应严格执执行国家家有关规规定，并并按有效效期的顺顺序放置置并发放放，超过过有效期期后须重重新灭菌菌。6.一次次性使用用的无菌菌医疗用用品，须须拆除外外包装后后，方可可进入无无菌区。七、消毒

28、毒供应中中心(室室)感染染管理监监测制度度(一)灭灭菌效果果的监测测制度1.各种种灭菌器器每次灭灭菌过程程均应进进行工艺艺监测，并有关关键参数数记录。2.每个个灭菌包包进行化化学监测测。3.预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每天第一一锅次进进行BD试验验，合格格后方可可进行灭灭菌。4.每月月对灭菌菌器进行行生物监监测。新新灭菌器器使用前前及包装装容器、摆放方方式、排排气方式式等改变变时，均均必须先先进行生生物监测测，合格格后才能能采用。经环氧氧乙烷灭灭菌的物物品，条条件许可可应每次次进行生生物监测测，并待待结果合合格后方方可发放放。5.凡监监测不合合格，应应立即停停用灭菌菌器，查查找原因因，监测测合

29、格后后重新启启用灭菌菌器。6.定期期对所使使用的消消毒剂、灭菌剂剂的性能能进行化化学监测测。7.对所所使用的的消毒剂剂每季度度进行一一次生物物监测。8.对所所使用的的灭菌剂剂每月进进行一次次生物监监测。9.对医医疗器械械进行灭灭菌效果果的监测测。(二)环环境卫生生学监测测制度每月对无无菌区的的空气、物体表表面及工工作人员员的手进进行监测测，监测测结果符符合中华华人民共共和国国国家标准准医院院消毒卫卫生标准准GBBl5998219995。见见下表与与消毒供供应中心心(室)相关的的卫生监监测标准准环境类类别范围空气(ccfu/m3)物体表面面（cffu/mm2）医务人员员手（ccfu/m2）II类

30、无菌区200055III类类清洁区50001010八、热原原监测方方法1、热原原检测用用于注射射器洗涤涤质量监监测，以以杜绝和和预防热热源反应应。2、鲎实实验监测测:方法抽抽取5mml无热热原灭菌菌用水，注入预预检的注注射器，放于保保温箱中中，在5500CC左右的的温度下下保温11分钟，（期间间转动注注射器22次），取出注注射器，抽取00.1mml，用用鲎实验验法检查查热原。3、无热热原灭菌菌注射用用水用量量：密闭式输输液器22.5mml20mll注射器器2mll10mll注射器器1mll4、检验验方法：、取00.1mml检品品加0.1mll的鲎试试剂，混混合于管管中，在在3700C左右右的恒

31、温温水中放放置1小时，取出试试管，置置于平稳稳处23分钟钟看结果果。、设阴阴阳性对对照：阳阳性对照照管内加加入0.1mll大肠杆杆菌内毒毒素；阴阴性对照照管加入入无热原原灭菌用用水0.1mll。5、结果果测定：、将试试管轻轻轻拿起，慢慢倾倾斜倒转转18000，观观察液体体是否流流动，入入产生凝凝胶则为为阳性；清亮、透明或或呈浑浊浊有絮状状物，但但倒转能能流动均均为阴性性。、阳性性对照出出现阴性性，可能能为大肠肠杆菌毒毒素浓度度过低或或鲎试剂剂灵敏度度下降失失效。、阴性性对照出出现阳性性，说明明此次实实验不成成立，需需查找原原因，重重新实验验。6、输液液器、注注射器热热原检测测阳性为为不合格格产

32、品，不得发发放九、供应应室灭菌菌质量监监测供应室灭灭菌质量量监测包包括工艺艺监测、仪表监监测、化化学监测测和生物物监测。1、工艺艺监测：、满足足必要的的灭菌参参数：根根据不同同类型的的灭菌器器，达到到该产品品所需要要的消毒毒剂量、蒸汽压压力、灭灭菌温度度和灭菌菌时间。、正确确的包装装：包装装材料透透气性能能好，可可用脱脂脂棉布、专用包包装纸及及带通气气孔的器器具；灭灭菌包的的体积不不得大于于30*30*25ccm，预预真空灭灭菌器的的灭菌包包体积不不得大于于30*30*50。、合理理摆放，所有灭灭菌包应应竖放，包与包包之间留留孔隙，灭菌物物品的装装量不得得超过柜柜室容积积80%，预蒸蒸空灭菌菌

33、器不得得超过990%。、灭菌菌设备无无技术障障碍：进进排气系系统通畅畅，仪表表温度和和时间显显示正常常，蒸汽汽饱和度度好。2、仪表表监测：、灭菌菌器所有有仪表定定期监测测，每半半年有设设备科对对压力灭灭菌器的的安全阀阀、压力力表、温温度表进进行效对对鉴定，并记录录。新设设备启用用前及旧旧设备维维修后必必须有性性能鉴定定记录，合格后后方可使使用。、紫外外线灯管管强度监监测，每每半年有有院感专专职监控控人员监监测一次次。使用用中的灯灯管强度度不得低低于700uw/cm22。3、化学学监测：常用的的方法有有：化学学指示胶胶带、压压力蒸汽汽化学指指示卡、压力蒸蒸汽化学学指示试试纸、BBD实验指指示图、

34、消毒液液浓度试试纸等。使用灭灭菌包时时，应先先观察化化学指示示卡变色色情况，领取无无菌包时时，应先先查验指指示胶带带变色情情况。、化学学指示胶胶带、化化学指示示卡作为为日常监监测，每每个包都都必须使使用。1121。C压力蒸蒸汽化学学指示卡卡专用于于下排气气式压力力蒸汽灭灭菌效果果监测；1322。C压力蒸蒸汽化学学指示卡卡专用于于预真空空或脉动动压力蒸蒸汽灭菌菌效果监监测。、BD试纸用用于预真真空压力力蒸汽灭灭菌器的的监测，是判断断灭菌器器内冷空空气是否否彻底排排尽的一一种方法法，用于于新灭菌菌柜安装装调试之之后，灭灭菌器维维修之后后及每日日灭菌器器使用之之前。使使用方法法：备好好标准实实验包用

35、脱脂脂棉叠成成25*225*330cmm重量为为45kkg的敷敷料包，将BD试纸放放与包的的中层，包好后后放于灭灭菌器底底部前端端。灭菌菌后，BBD试纸色色条变化化均匀一一致，说说明另排排气功能能良好。、化学学指示卡卡必须放放于灭菌菌包中心心，避免免与金属属和玻璃璃直接接接触，以以免被冷冷凝水浸浸湿，影影响变色色。、化学学指示胶胶带贴于于包外，可作为为灭菌处处理的标标志。4、生物物监测：生物监监测是指指用国际际标准抗抗力的细细菌芽孢孢制成的的干燥菌菌片或由由菌片和和培养基基组成的的指示管管即生物物指示剂剂进行监监测（压压力蒸汽汽灭菌上上午指示示剂为嗜嗜热芽孢孢杆菌）。生物物监测是是判断灭灭菌效

36、果果的直接接指标。、操作作方法：将菌片片装于牛牛皮纸袋袋内，放放于标准准实验包包中心处处，灭菌菌后将菌菌片接种种于溴甲甲酚紫培培养液中中，经556。C培养722小时（24小时时查看初初步结果果）。生生物指示示剂菌管管可以现现场或实实验室取取出，挤挤破玻璃璃管让培培养液浸浸透菌片片，置于于56。C培养488小时观观察结果果。、结果果判断：溴甲酚酚紫培养养液仍为为紫色为为阴性，表示无无菌生长长，如颜颜色变黄黄则为阳阳性，表表示有菌菌生长。十、工作作人员自自身防护护制度1.加强强工作人人员自身身防护教教育，防防止各类类意外事事故发生生。2.在回回收、清清洗区处处理物品品时，应应穿隔离离衣，戴戴橡胶手

37、手套、口口罩、帽帽子如有有污染应应及时更更换，必必要时戴戴防护镜镜。脱掉掉手套后后应立即即洗手。3.皮肤肤表面一一旦染有有血液、其他体体液、各各种消毒毒液及酶酶，应当当立即彻彻底清洗洗。4.不慎慎被利器器刺伤，应按锐锐器伤处处理原则则处理。5.使用用压力蒸蒸汽、干干热灭菌菌器时，应具有有防止爆爆炸、燃燃烧的措措施，操操作时应应戴防护护手套，预防烫烫伤事故故发生。6.使用用低温灭灭菌器时时，应保保持空气气流通，防止环环氧乙烷烷中毒、燃烧、爆炸等等意外事事故发生生。7.必要要时检测测环氧乙乙烷灭菌菌区环境境中气体体的浓度度，防止止产生职职业伤害害。十一、环环氧乙烷烷灭菌器器安全管管理制度度1.消毒

38、毒员必须须严格执执行操作作规程。2.专人人负责环环氧乙烷烷灭菌器器的操作作、保养养，定期期检查各各管道是是否漏气气。3.灭菌菌周期结结束取物物时应戴戴口罩、防护手手套，并并采用人人在前、物在后后方式移移动物品品。4.打开开环氧乙乙烷钢瓶瓶阀门时时应缓慢慢，钢瓶瓶出口不不可朝向向面部；皮肤、黏膜、眼睛不不慎溅上上环氧乙乙烷时，应立即即用水冲冲洗，防防止灼伤伤。5.在使使用及维维修灭菌菌器过程程中，应应防止工工作人员员中毒，如出现现头晕、恶心、呕吐等等症状时时，应立立即离开开现场，在通风风良好处处休息，症状严严重者应应及时就就医。6.环氧氧乙烷灭灭菌器在在解析过过程中排排出的环环氧乙烷烷气体，应经

39、专专用排气气管道系系统排出出，并按按照有关关部门对对排放系系统的相相关管理理规定执执行。7.环氧氧乙烷储储气罐应应存放在在通风、防晒、温度40的环境境内，但但不能将将其放在在冰箱内内。8.环氧氧乙烷储储气钢瓶瓶的瓶口口必须旋旋紧，钢钢瓶禁止止横放，搬运时时轻拿轻轻放。9.灭菌菌室内严严禁明火火作业，并有通通风设施施和消防防器材。十二、一一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度1.医院院所用一一次性无无菌医疗疗用品必必须由设设备部门门统一集集中采购购，使用用科室不不得自行行采购。2.医院院必须从从具有“三证”的企业业采购合合格的产产品。3.库房房专人负负责并建建立登记记账册，记录名名称、规规格、数

40、数量、生生产批号号、灭菌菌日期、失效日日期、生生产许可可证、生生产企业业等信息息。4.发放放、回收收一次性性输液(血)器器、注射射器时，应记录录核对用用量。5.如发发现不合合格产品品或质量量可疑时时，应立立即停止止使用，并及时时报告当当地药检检部门，不得自自行作退退、换货货处理。6.一次次性使用用无菌医医疗用品品用后必必须按当当地卫生生行政部部门的规规定进行行集中处处理。十三、监监测室工工作制度度及热源源反应追追查制度度1、设专专职或兼兼职人员员一名，负责本本室的各各项监测测工作，2、一次次性物品品，对每每批号抽抽样进行行热源检检测，并并作好记记录。3、凡热热源监测测阳性者者，一律律禁止发发放

41、，复复验阳性性者给予予退货。4、发生生热源反反应，供供应室应应跟踪调调查，及及时留取取样本，送药检检部门进进行检测测，按规规定做好好记录，并上报报上级有有关部门门。5、对供供应室所所有灭菌菌处理的的物品进进行灭菌菌质量监监测，杜杜绝不合格物物品流入入临床科科室。6、严格格质量监监测，杜杜绝不合合格产品品进入供供应室。十四、设设备仪器器维修制制度1、大型型、贵重重仪器必必须有专专人管理理，帐目目登记。2、各仪仪器应有有严格的的操作规规程、注注意事项项和日常常保养措措施，并并严格执执行。3、每日日上班前前后得仪仪器设备备进行清清洁保养养。4、每周周对所负负责的仪仪器进行行检查，并登记记。5、按照照

42、国家安安全局计计量国力力规定，每半年年对压力力灭菌器器的安全全阀、压压力表、温度表表进行效效对鉴定定，并记记录。新新设备启启用前及及旧设备备维修后后必须有有性能鉴鉴定记录录，合格格后方可可使用。6、仪器器出现故故障，护护士长应应立即通通知设备备科进行行维修。7、维修修后器械械需经性性能测试试、检查查合格后后方可交交付使用用，并登记维维修日期期、损坏坏何种部部件、维维修结果果及维修修人员和和验收人人员。十五、安安全管理理制度1、在总总护理部部的领导导下，成成立科室室安全质质控小组组。2、定期期组织室室内工作作人员进进行法制制法规、消防知知识及安安全教育育，树立立安全意意识。3、消防防设备有有专人

43、定定期检查查和管理理，并保保证消防防设备的的性能完好。4、加强强对各工工作室的的安全检检查，每每日下班班前，应应仔细检检查各工工作室水水电设施施及其它它安全设设施，做做到防火火、防盗盗、防水水、放爆爆。5、做好好假日前前的安全全检查，发现问问题应及及时解决决。6、严格格执行各各项技术术操作规规程，确确保常规规器械灭灭菌合格格率1000%，防差错错事故发发生。十六、查查对制度度1、回收收物品时时应查对对品名、器械的的种类、数量、性能，盒、盖盖、物相相符，所所用器械械已经过过初步消消毒处理理。2、各类类诊疗包包包装前前须经两两人核对对品名、器械的的种类、数量、性能、质量，合格后后方可进进行包装装送

44、消毒毒室灭菌菌。3、发放放无菌物物品时，应认真真核对发发放单上上登记的的科别、物品名名称、数数量及灭灭菌日期期、失效效日期。4、配置置酸碱液液时，需需经两人人查对后后方可进进行配置置使用。5、定期期查对各各物品的的基数，及时补补充，保保证供应应。十七、交交接班制制度1、供应应室实行行周轮流流值班制制，值班班人员接接班时应应严格进进行物品品交接手手续，接接班时发发现问题题有交班班者负责责，接班班后发现现的问题题有接班班者负责责。2、无菌菌物品固固定一定定基数，标记清清楚，定定期检查查无菌物物品有无无过期、霉变等等现象，及时进进行处理理。确保保无菌物物品的供供应。3、清点点回收物物品的品品名、数数

45、量、质质量，并并进行登登记。外外借物品品必须办办理借物物登记手手续。4、检查查各工作作室的常常备设施施性能是是否良好好，发现现问题及及时向护护士长报报告。十八、下下收、下下送制度度1.以病病人为中中心，满满足临床床需要，及时供供应一次次性医疗疗用品。2.服务务态度热热情、主主动，使使用文明明语言，做好耐耐心解释释工作，挂牌上上岗。3.加强强责任心心，严格格区分无无菌物品品与污染染物品，专车专专用。4.认真真做好消消毒隔离离工作，专车必必须用盆盆用消毒毒液抹洗洗或用蒸蒸气高压压枪冲洗洗。十九、工工作人员员考评制制度1.完成成年度工工作人员员职业道道德考评评工作。2.实施施年度工工作人员员岗位职职

46、责履行行情况考考核，如如工作质质量、完完成工作作情况等等。3.实施施年度工工作人员员业务技技术考核核，包括括专业技技术能力力和理论论学习、解决疑疑难问题题等。如如：运用用工作程程序。基基本操作作技术、专业操操作技术术、掌握握新技术术、护理理“三基”考核等等。4.实施施年度工工作人员员教学、科研以以及继续续教育学学分完成成情况考考核。包包括临床床带教、护理科科研、撰撰写论文文等。二十、清清洁卫生生制度1.做好好消毒供供应中心心(室)室内外外清洁卫卫生，保保持环境境清洁整整齐。2.执行行消毒隔隔离制度度，各区区用物固固定专用用、分开开放置,消毒措措施有效效，避免免交叉感感染。3.执行行垃圾分分类和

47、废废物管理理制度，医疗废废物应密密闭保存存和运输输，有明明显标识识，做到到日产日日清。4.各区区域卫生生定人负负责，每每天定时时湿式打打扫，及及时清除除污物；每周清清扫一次次，室内内无杂物物，地面面、水池池清洁无无垢，物物品放置置整齐有有序。二十一、消毒与与灭菌工工作制度度1.消毒毒员必须须持证上上岗，必必须有高高度的责责任感，遵守操操作规程程，保质质保量完完成各临临床科室室的消毒毒灭菌工工作。2.做好好消毒灭灭菌前后后的安全全检查。3.高压压蒸汽灭灭菌时，消毒员员不得擅擅自离开开岗位或或做其他他事情；应严格格掌握压压力、温温度、时时间，保保证灭菌菌效果。4.灭菌菌前，须须检查包包布是否否是双

48、层层、有无无破损，包扎是是否严密密。5.已灭灭菌物品品与未灭灭菌物品品要严格格分区放放置，避避免混淆淆。6.装放放物品时时打开容容器盒侧侧孔。灭灭菌后戴戴好无菌菌手套关关闭侧孔孔。7.灭菌菌炉每天天进行灭灭菌器运运作程序序试验及及B-DD试验。不合格格时需查查找原因因并检修修。8.各科科室需灭灭菌的物物品标签签要清楚楚，并登登记送物物数量，以便消消毒员验验收。9.消毒毒员每次次灭菌后后要做好好消毒处处理及室室内的卫卫生，做做好器材材保养。二十二、无菌室室工作制制度1.进入入无菌间间必须洗洗手，严严格着装装，更鞋鞋入内，执行无无菌操作作。2、无菌菌专人管管理，坚坚守岗位位，服务务周到，工作间间使

49、用专专用工作作衣、鞋鞋，非工工作人员员不得入入内。3、每日日用消毒毒液擦拭拭桌面、地面，保持环环境清洁洁，每日日空气消消毒2次。4、无菌菌物品摆摆放有序序，发放放日期先先近期后后远期，5月1日9月30日有效期期为一周周，100月1日4月30日有效期期为两周周。5、发放放无菌物物品应严严格执行行查对制制度及交交接班制制度，不不得发放放过期、潮湿、破损包包，外借借物品必必须办理理登记手手续。6、每月月做空气气细菌培培养、物物品细菌菌培养、热源监监测一次次，符合合卫生学学标准要要求，并并做好记记录在案案。7、做好好物品的的清点和和交接班班工作。二十三、消毒室室工作制制度1、消毒毒室专人人管理，消毒员

50、员负责全全院医疗疗物品的的消毒灭灭菌工作作。2、消毒毒员必须须经过培培训，持持证上岗岗。3、消毒毒期间，严格执执行操作作规程，坚守工工作岗位位。4、定期期监测灭灭菌锅的的使用效效能，确确保使用用安全，物品灭灭菌合格格率为1100%。5、“已已灭菌”、“未灭菌菌”物品有有明显标标记，分分开放置置。6、认真真作好灭灭菌效果果监测，有记录录。7、定期期进行灭灭菌锅的的保养及及室内卫卫生清洁洁工作，每日空空气消毒毒一次，有记录录。8、对“待消包包”严格执执行规范范检查工工作，做做到送取取包有登登记。二十四、检查包包装室工工作制度度1、所属属人员衣衣帽整洁洁，禁戴戴手饰及及穿拖鞋鞋。2、严格格执行初初洗

51、后物物品的精精洗工作作程序及及器械保保养、打打包。3、室内内物品放放置有序序，工作作前后洗洗手，用用消毒液液擦拭桌桌面、地地面、每每日紫外外线消毒毒，并做做好记录录。4、打包包前按卡卡片认真真核对，检查各各类器械械性能完完好，包包布洁净净、无破破损、十十字包扎扎，并注注明名称称、灭菌菌日期，失效期期，工作作责任代代号。5、各种种诊疗包包需经另另一人查查对方可可进行灭灭菌。6、复消消的各种种诊疗包包，要重重新处理理后再包包装灭菌菌。7、每日日做好登登记，统统计工作作。二十五、无菌物物间管理理制度1.各种种消毒标标记明确确、完整整、必须须有名称称、有效效日期。标记不不清、记记录不全全，均不不得发放

52、放。每包包应粘贴贴3M胶带带和1332压力蒸蒸气灭菌菌指示管管，测定定灭菌效效果，未未达到要要求者，重新灭灭菌。2.保证证高压锅锅灭菌结结果，每每季度一一次用嗜嗜热嗜酸酸脂肪杆杆菌作为为指示菌菌，以测测定热力力灭菌的的效果。3.经高高压灭菌菌后，无无菌物品品在传递递过程中中应保持持清洁、干燥、无污染染，消毒毒室柜子子（分为为灭菌物物品柜、清洁物物品柜）每天用用消毒液液擦拭,并有标标志。4.无菌菌室通风风干燥，应向外外排风。5.室内内、柜内内清洁、无杂物物、无积积尘，清清洁工具具（拖把把、抹布布等）专专用，有有标志，应每月月用消毒毒液湿擦擦抹二次次。6.专职职人员相相对固定定，入室室前要洗洗手、

53、戴戴口罩、换鞋，严格无无菌操作作规程，其他人人员不得得入内。7.接收收无菌物物品时应应检查标标记是否否完整，包布是是否清洁洁干燥，监测每每包3MM胶带是是否达到到灭菌效效果。物物品应按按顺序放放置。每每月检查查，不得得有过期期物品。过期或或有污染染可疑者者应重新新消毒灭灭菌。8.无菌菌室消毒毒合格,空气培培养细菌菌菌数5000cfuu/m33,每月月有监测测记录。9定时更更换浸泡泡盒内的的消毒液液。二十六、库房管管理制度度1.库房房专人负负责。2.库存存物品必必须分类类存放于于地架上上，便于于发放和和清点。做到账账物相符符，定期期核对。3.按批批号依次次发放，做到先先人库先先发，后后入库后后发

54、，保保证质量量。4.定期期开窗通通风，保保持干燥燥，防止止物品潮潮湿霉变变。5.定时时卫生保保洁和空空气消毒毒，配备备灭火设设备，以以防意外外。6.尽量量避免人人员流动动，减少少进出人人员。二十七、库房物物资管理理制度1、专人人管理，负责计计划、请请领供应应室必备备的各种种器材、敷料、消毒及及监测用用品。2、严格格执行物物品存放放制度，包装完完好，无无锈蚀、霉变及及破损。3、管理理者定期期抽检各各类器材材的外观观质量，检查产产品及中中小包装装、消毒毒液及监监测物品品的有效效期，有有计划使使用，防防止人为为的浪费费。4、库房房必须清清洁、干干燥、阴阴凉、通通风良好好，无鼠鼠害。5、储存存的物品品

55、摆放有有序，货货架距离离地面不不小于220cmm，距离离墙壁不不小于55cm。6、物品品发放有有记录，发放者者和领物物者签名名，帐物物相符。7、库房房不得存存入私人人物品。8、加强强库房安安全管理理，每日日下班前前，常规规进行安安全检查查，消除除安全隐隐患。二十八、 供应应室回收收工作制制度1、负责责回收全全院科室室各种经经供应室室调换的的物品，认真检检查用品品的数量量有无损损坏及包包布的清清洁程度度。2、将不不同回收收物品，分别浸浸泡消毒毒液中，作初步步处理及及送交清清洗室。3、负责责清点回回收临床床科室的的一次性性注射器器和输液液器，按按规定登登记和集集中处理理。4、每日日擦洗台台面、水水

56、池和地地面，保保持室内内整洁。二十九、物品洗洗涤制度度1.凡是是曾接触触过病原原微生物物的物品品，应先先以化学学消毒剂剂处理（浸泡330分钟钟），然然后进行行常规清清洗。2.常规规清洗时时，先用用洗洁精精浸泡、擦洗，以去除除物品上上的油污污、血垢垢，然后后用流水水冲净，具有关关节、齿齿槽和缝缝隙等的的器械和和器械皿皿，以及及注射器器的外管管和内芯芯，都应应尽可能能张开或或拆卸洗洗刷干净净。3.用流流水冲净净的物品品，需用用蒸馏水水冲洗一一次，测测PH值值中性后后，方可可包装、消毒、灭菌、供应临临床使用用。4.各种种穿刺针针头清洗洗时，注注意针套套与针芯芯配套、斜面一一致。5.敷料料、布类类、纤

57、维维类织物物，应在在洗涤后后予以晾晾干。三十、包包装制度度1.物品品应分类类包装，同一品品种或类类别的物物品应按按顺序摆摆放整齐齐，以便便于使用用。2.对要要保管的的金属器器械上油油，尤其其是器械械的关节节处，以以防生锈锈，检查查刀、剪剪是否锐锐利，其其他器械械功能是是否良好好，按各各包装所所需配齐齐器械，经第二二人核对对后进行行包装，注上名名称、有有效期。3.器械械包装重重量不超超过7KKg,纤纤维类织织物应按按使用的的顺序折折叠排放放，其外外形尺寸寸不大于于303025ccm，重重量不超超过5KKg。4.盘、盒、器器、皿类类物品应应单件包包装，若若按需要要将不同同类型的的盘、盒盒、器、皿包

58、装装在一起起时，则则有盖的的应打开开，所有有器皿口口子应朝朝一个方方向，器器皿之间间用吸湿湿毛巾隔隔开，以以便蒸汽汽流通。5.包布布应一用用一清洁洁一消毒毒，大小小合适，禁用破破损包布布和无孔孔铝饭盒盒。6.打包包可捆扎扎，需松松紧合适适；包内内放1332压力蒸蒸汽灭菌菌标记，包布补补贴3MM指示胶胶带。三十一、供应室室敷料制制作工作作制度1、负责责全院科科室所需需的敷料料制作，保证供供应。2、每日日按科室室需用纱纱布，棉棉球分装装入贮槽槽，送消消毒室高高压消毒毒。3、负责责作好科科室所需需的特殊殊敷料供供应工作作。4、每周周检查敷敷料成品品备用数数和非成成品数，作好交交接班，每日擦擦洗水池池

59、和地面面，保持持敷料制制作室清清洁。三十二、物品管管理制度度1.供应应室工作作人员应应熟练掌掌握各种种器械、物品的的性能及及清洁、消毒、灭菌、保养的的方法，严格遵遵守各项项规章制制度和各各种操作作常规。2.污染染、清洁洁、灭菌菌的物品品要严格格分开，各种器器械包和和治疗包包应有操操作常规规及物品品卡，装装备完毕毕的各种种器械包包、治疗疗包应有有专人核核对，防防止差错错。3.各种种灭菌治治疗包应应注明名名称、灭灭菌日期期或有效效日期和和灭菌标标记。4.无菌菌物品应应专室存存放，保保持清洁洁、干燥燥，定期期打扫、消毒，并每月月进行空空气采样样培养，过期或或有污染染可疑时时应重新新消毒灭灭菌。5.对

60、灭灭菌物品品每月抽抽样作细细菌培养养检查，输液器器具每日日作致热热源测定定，每种种灭菌包包（盒）均应放放苯甲酸酸等指示示剂测定定灭菌效效果，未未达到灭灭菌要求求者应重重新灭菌菌。6.岗位位明确，相互检检查督促促。7.每日日工作完完毕，做做好清洁洁整理工工作，每每周大扫扫除，每每月对室室内空气气进行一一次细菌菌培养，各种搪搪瓷器皿皿应每月月擦洗一一次。各各种布类类用品每每次用后后应换洗洗。8.每月月下科室室征求意意见。9.供应应室、洗洗涤室严严禁洗涤涤非供应应范围的的一切物物品，并并严格执执行各项项操作规规程。10.无无菌物品品贮藏室室不得存存放任何何杂物，非本室室人员不不得擅自自入内，取放无无