精神科病历的书写规范 -课件

1、病历书写规范讲座常熟市第三人民医院常熟市精神卫生中心 杨 忠卫生部病历书写基本规范2010年3月1日起施行江苏省病历书写规范2002年10月下发 基本要求 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务

2、人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。三、 住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、

3、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小

4、便、体重等情况。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。（六）体格检查应按照系统循环进行书写。（七）专科情况根据专科情况记录。（八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。例：辅助检查：血常规（2010-02-19）：WBC：头颅CT（2010-02-21，常熟市第一人民医院，检查号：0898）：未发现明显异常。脑电图（2010-02-23）：正常家庭结构核心

5、家庭是指由父母及其未婚子女组成的家庭：也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭。核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。 大家庭（扩展家庭 ）：包括了主干家庭、联合家庭 。主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 联合家庭又称复式家庭，是指由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭，包括由年长的父母和两对以上已婚子女及孙子女居住在一起的家庭，或两对以上的已婚兄弟姐妹组成的家庭。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。 对诊疗计划已不作要求；如无修

6、正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。关于次要诊断对于患者可能罹患其他内科疾病或在治疗过程中检查发现有其他的疾病，对于这些疾病的诊断，我院采取的原则是：如果在治疗过程中对该疾病进行了处理，应该将该疾病写入次要诊断，反之则无需写入。如：患者入院后检查发现白细胞减少和脂肪肝，处理上仅仅使用了升白药处理。那么在出院时的次要诊断上应该加上白细胞减少症，而脂肪肝并不需要写入次要诊断。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是： 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结

7、（精神科区别于其他科室的的特点的第一次住院的内容也是要详细描述的），然后再书写本次入院的现病史。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容（一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。（二）日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试

8、用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在1235天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。(初步定住院超过三个月的为稳定的慢性病）（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 （五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。（六）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完

9、成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成，转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”，转入记录需另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”，转入科室如修正原诊断或增加新诊断，不需在住院病历或入院录上修改，只需要在转入记录、住院（死亡）记录 ，病案首页上书写。（七）阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交接班记录、转科记录可代替阶段小结。 交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写，转出记录需要主治医师审签。（

10、八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。时间具体到分钟。（九）会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （十）术前小结是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。（十一）术前讨论记录指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。 术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓

11、名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（十四）手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。（十五）术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术同意

12、书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后肯出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书。出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。 内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。根据本院的实际情况，所有口服药医嘱一律书写为*-*-*/日(特殊情况除外）如：喹硫平片（舒思） 0.

13、1 0-2-4/日。 医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签名（医嘱第二字上重叠书写）。 一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。有关出院（假出院）带药医嘱无需在今日出院（请假出院*天）下面再书写带药或带药*天字样，直接书写带药的品种、总量和用法。例：今日出院 奥氮平片（再普乐）5mg6 sig.0-0-2/日 医嘱内容和程序护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药品（静脉用药、肌注、口服）辅助检查报告单。体温单，以护士填写为主。护理记录。记录时间应当具体到分钟。精神检查精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”

14、“问”来对患者的症状进行评估判断。精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患者的“知”“情”“思”“忆”“行”等方面的异常。精神检查成败的关键在于医生是否能和患者做到恰当的“共情”书写的要求精神检查的记录按照以下7各方面记录一般情况感知觉思维智力、记忆情感意志行为自知力一般情况一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），定向力（对周围环境的、对自身）感知觉感觉异常知觉异常思维思维联想（奔逸、迟缓、贫乏、散漫等）思维从属性（强

15、迫性、强制性、被插入、被洞悉等）思维逻辑（象征性、语词新作、倒错等）思维内容（妄想、观念）智能记忆理解判断常识计算情感高涨低落淡漠（平淡）倒错不协调强制哭笑意志行为意志（增强、减退）行为（抑制、兴奋、青春性兴奋、紧张症候群）自知力缺如不全完整医患沟通的书写入院首次医患沟通姓名： 住院号： 1、 初步诊断：2、 诊断依据：3、 病情状况及病程阶段：4、 初步治疗方案：5、 进一步治疗及检查方案：6、 拟行治疗时间：7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：8、 需要患者及其家属配合的事宜9、 患者需要了解的其它情况： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解

16、，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 住院期间医患沟通记录单姓名 住院号 1、 明确诊断：2、 主要治疗手段：3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药物使用及其不良反应： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 出院前医患沟通记录单姓名 住院号 1、 简要治疗过程：2、 出院前诊断：3、 治疗效果：4、 出院后注意事项：5、 出院用药及用法：6、 随访： 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充

17、分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日医患沟通的技巧与方法基本要求 尊重、诚信、同情、耐心1.一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句，2.二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。3.三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4.四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。医患沟通的技巧与方法1.预防为主的沟通：

18、在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。医患沟通书写中的问题那些“一切后果自负”“责任自负”等语句在医患沟通中出现已经是常