盆腔炎专题知识培训

1、11 盆腔炎性疾病第1页盆腔炎性疾病是常见女性上生殖道感染性疾病，若未及时处理或处理不彻底，将严重影响妇女生殖健康。盆腔炎性疾病多发生在性活跃期、有月经妇女，初潮前、无性生活和绝经后妇女极少发生盆腔炎性疾病，即使发生也经常是邻近器官炎症扩散。盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底治疗，可造成不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症重复发作，从而严重影响妇女生殖健康，且增加家庭和社会经济负担。2第2页33盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 （Pelvic Inflammatory Disease ，PID）女性上生殖道一组感染性疾病包含子宫内膜炎（endometritis）输卵管炎(salpingitis)输卵管卵巢

2、脓肿 （tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)炎症可局限于一个部位，也可累及多部位，以输卵管炎，输卵管卵巢炎最常见第3页生殖道自然防御功效女性生殖道解剖、生理、生化免疫学特点含有比较完善自然防御功效，以抵抗感染发生，健康妇女阴道内虽有些微生物存在，但通常保持生态平衡状态，并不引发炎症两侧大小阴唇自然合拢，遮掩阴道口，尿道口，因为盆底肌作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可预防外界污染，阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其它细菌生长，另外阴道分泌物可维持巨噬细胞活性，预防细菌侵入阴道粘膜4第4页宫颈口内紧闭，宫颈管粘膜为分娩粘液单层高柱状上皮所覆盖

3、，粘膜形成皱襞，嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积，宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓，成为上生殖道感染机械屏障，粘液栓内含乳铁蛋白，溶菌酶，可抑制病原体侵入子宫内膜。育龄妇女子宫内膜周期性剥脱也是消除宫腔感染有利条件，输卵管粘膜上皮细胞纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管蠕动都有利阻止病原体侵入，输卵管液与子宫内膜一样，含有乳铁蛋白、溶菌酶5第5页生殖道免疫系统，生殖道粘膜如宫颈和子宫聚集有不一样数量淋巴组织及散在淋巴细胞，包含T细胞，B细胞。另外中性粒细胞，巨噬细胞、补体以及一些细胞因子，均在局部有主要免疫功效，发挥抗感染作用。当自然防御功效遭到破坏，或肌体免疫功效降低、内分泌发生改变或外源性病原体侵

4、入，均可造成炎症发生。6第6页7病原体7外源性病原体性传输疾病病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体（包含人型支原体、生殖支原体、解脲支原体）等内源性病原体来自借居于阴道内微生物群，包含需氧菌及厌氧菌，多为混合感染，主要需氧菌及兼性厌氧菌有金葡均、溶血性链球菌、大肠埃希均；厌氧菌有脆弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌。往往是二者同时合并存在盆腔炎性疾病第7页8感染路径8沿生殖道粘膜上行性蔓延淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此路径扩散是非妊娠期、非产褥期欧恩强感染主要路径炎症经黏膜上行蔓延盆腔炎性疾病第8页99盆腔炎性疾病经淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染主要传输路径链球菌

5、、大肠埃希菌，厌氧菌多沿此路径蔓延感染路径炎症经淋巴系统蔓延第9页1010血行性播散结核杆菌感染主要路径为结核菌感染主要路径感染路径炎症经血行传输盆腔炎性疾病第10页1111直接蔓延腹腔其它脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引发右侧输卵管炎感染路径盆腔炎性疾病第11页12高危原因12年纪性活动下生殖道感染子宫腔内手术操作后感染性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作盆腔炎性疾病第12页13病理改变13子宫内膜炎及子宫肌炎 输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 Fitz-Hugh-Curtis 综合征 盆腔炎性疾病第13页炎症经

6、子宫内膜向上蔓延，首先引发输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞侵润，严重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱离，引发输卵管粘连造成输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及普雷沃菌，除直接引发输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引发输卵管纤毛大量脱落，造成输卵管运输功效减退、丧失。因衣原体热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相同性，感染后引发交叉免疫反应可损伤输卵管，造成严重输卵管粘膜结构及功效破坏，引发广泛粘连14第14页病原体经过宫颈淋巴播散，经过宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚

7、受压变窄，但仍能保持通畅，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；严重者输卵管显著增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造与成周围粘连卵巢极少单独发炎，白膜是良好防御屏障，卵巢常与发炎输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，习称附件炎，炎症可经过卵巢排卵破坏侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿，输卵管脓肿可为一侧或两侧，约半数是在可识别急性盆腔炎首次发病后形成，另一部分是一再急性发作或重复感染而形成，输卵管卵巢脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道。15第15页16临床表现16因炎症轻重及范围大小而不一样轻者无症状或症状轻微常见症状为下腹

8、痛、发烧、阴道分泌物增多若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状因为感染病原体不一样，临床表现也有差异全身检验盆腔检验盆腔炎性疾病第16页PID诊疗面临问题1、临床诊疗常不准确诊疗有症状PID阳性预测值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准），一部分人群（性活跃年轻妇女、性病门诊）PPV高。腹腔镜诊疗受限腹腔镜诊疗有一定优势，用于诊疗较重输卵管炎效果很好，并可进行病原学诊疗。但其缺点是不轻易接收，轻输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊疗。没有任何单一病史、体征或试验室检验既敏感又特异。17第17页（附腹腔镜诊疗PID标准:输卵管表面显著充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊疗准

9、确，并能直接采取感染部位分泌物做细菌培养，但临床应用有一定不足。）PID诊疗延迟，造成后遗症PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊疗比较困难，造成诊疗及治疗延迟，继而造成一系列后遗症产生，即使轻微甚至亚临床PID也会如此。故及时地诊疗及治疗PID显得尤为主要。18第18页1919诊疗标准美国疾病控制中心推荐盆腔炎性疾病诊疗标准意在对年轻女性腹痛或有异常阴道分泌物或不规则阴道流血者，提升对盆腔炎性疾病认识对可疑患者做深入评定，及时治疗，降低后遗症发生最低标准子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准体温超出38.3（口表）子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见

10、到大量白细胞红细胞沉降率升高血C-反应蛋白升高试验室证实子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性盆腔炎性疾病第19页2020诊疗标准特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检验显示输卵管 增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔 积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检 查发觉PID征象 盆腔炎性疾病第20页21PID诊疗 最低诊疗标准提醒在性活跃年轻女性或者含有性传输疾病高危人群，若出现下腹痛，并可排除其它引发下腹痛原因，妇科检验符合最低诊疗标准，即可给予经验性抗生素治疗附加标准可增加诊疗特异性 特异标准基本可诊疗PID 盆腔炎性疾病第21页22判别诊疗22急性阑尾炎输卵管妊娠流产或破裂卵巢囊肿蒂扭转

11、或破裂盆腔炎性疾病第22页23治疗23广谱抗生素早用主要为抗生素药品治疗，必要时手术治疗抗生素治疗标准广谱经验及时个体化在盆腔炎性疾病诊疗48小时内及时用药将显著降低后遗症发生盆腔炎性疾病第23页2424门诊治疗患者普通情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件惯用药品头孢类：头孢曲松钠、头孢西丁钠喹诺酮类：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星治疗盆腔炎性疾病第24页2525住院治疗：患者普通情况差，病情严重，伴有发烧、恶心、呕吐有盆腔腹膜炎输卵管卵巢脓肿门诊治疗无效不能耐受口服抗生素诊疗不清治疗盆腔炎性疾病第25页2626住院治疗：支持疗法抗生素治疗头霉素类或头孢菌素类药品克林霉素与氨基糖苷类

12、药品联合方案青霉素类与四环素类药品联合方案喹诺酮类药品与甲硝唑联合方案当前因为耐喹诺酮类药品淋病菌株出现，先不作为首选药品治疗盆腔炎性疾病第26页莫西沙星治疗PID新型喹诺酮类莫西沙星不但对革兰阳性、革兰阴性菌含有抗菌活性，而且对于非经典病原体及厌氧菌也含有很好活性，加之其盆腔组织穿透力较强，对于治疗各种病原体感染盆腔炎含有很好优势。一项多国家、多中心、前瞻性、随机、双盲、平行组、非劣效性研究，比较了莫西沙星单药治疗和氧氟沙星加甲硝唑联合治疗女性无并发症PID有效性和安全性。13个国家住院女性患者共接收14天治疗：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日两次，

13、同时口服甲硝唑500mg每日两次（n=365）。结果莫西沙星组与对照组治疗成功率相当，在治愈访视（27第27页test-of-cure，TOC，治疗后524天，主要疗效终点）中，在PP人群中莫西沙星临床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星联合甲硝唑临床治愈率是90.7%(262/275)(95%可信区间：5.7%4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和对照药品TOC细菌学治疗成功率分别为87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信区间: -8.3%18.8%)。莫西沙星治疗沙眼衣原体和淋病奈瑟菌细菌学治疗成功率分别为88.5% (23/26)和100% (13/

14、13) ，对照药品对这两种细菌细菌学治疗成功率分别为85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫西沙星发生药品相关不良反应频率显著低于对照药品，二组发生频率分别为22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。28第28页研究提醒，在无并发症盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次单药治疗与氧氟沙星加甲硝唑每日两次联合治疗方案相比，二者临床学疗效相当，而且前者细菌学疗效更加好，细菌学转阴率更佳，发生不良反应和药品相关不良反应频率也更低。莫西沙星因为其抗菌谱广、优异抗菌活性及良好安全性，彻底去除常见致病菌，快速治愈急性盆腔炎，降低复发和转为慢性。成为治

15、疗盆腔炎性疾病最新选择之一29第29页3030手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：药品治疗无效脓肿连续存在脓肿破裂手术范围应依据病变范围，年纪，普通状态等全方面考虑。标准以切除病灶为主，年轻妇女尽可能保留卵巢功效，年纪较大、双附件所累或重复发作可行全宫双附件切除中药治疗 银翘解毒汤 安宫牛黄丸或紫血丹治疗盆腔炎性疾病第30页随访：对于抗生素治疗患者，应在72小时内随诊，明确无临床情况改进，患者在治疗后72小时内临床症状应改进，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，宫颈举痛，子宫压痛，附件区压痛减轻。若此期间症状无改进，需深入检验，重新评定，必要时腹腔镜或手术

16、探查，对沙眼衣原体以及淋病奈瑟菌感者，可在治疗4-6周复查病原体。31第31页性伴侣治疗对PID患者出现症状前60日内接触过性伴进行检验和治疗。这种检验和评价是必要，因为患者有再感染危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。不论PID患者分离病原体怎样，均应提议对其性伴侣进行性传输疾病检测和治疗。另外，在女性PID患者治疗期间应防止无保护屏障（避孕套）性交。32第32页盆腔炎性疾病后遗症若盆腔炎性疾病未得到及时正确诊疗或治疗，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症，既往称慢性盆腔炎，主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生几瘢痕形成，造成：输卵管阻塞、输卵管增粗；输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿

17、块；若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿脓液吸收，被浆液性渗出物代替形成输卵管积水货输卵管卵巢囊肿；盆腔结缔组织表现为主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定33第33页34后遗症34不孕多需要辅助生育技术帮助受孕盆腔炎性疾病后不孕发生率为20-30%异位妊娠盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女810倍盆腔炎性疾病第34页35后遗症35慢性盆腔痛尚无有效治疗方法，对症处理或给予中药、理疗等综合治疗文件报道约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛，慢性盆腔痛常发生在盆腔炎性疾病急性发作后4-8周盆腔炎性疾病重复发作抗生素药品治疗基础上可依据详细情况，选择手术治疗输卵管积水者需行手术治疗盆腔炎性疾病第35页妇科检验若为输卵管病变，则在子宫一侧或两侧触到呈条索装增粗输卵管，并有轻度压痛，若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，若为盆腔结缔组织病变，子宫