呼吸道感染的现状及检测进展

1、呼吸道感染现实状况及检测进展第1页呼吸道感染概述呼吸道感染诊疗临床需求常见呼吸道感染病原体病原学诊疗临床应用内容第2页呼吸道感染概述第3页呼吸道感染概述什么是呼吸道感染？包含鼻、咽、喉、气管、支气管及肺部感染性炎症以喉为界：上呼吸道感染，下呼吸道感染第4页呼吸道感染概述 大多数呼吸道感染，是上呼吸道感染 高门上呼吸道感染: 主要是由病原微生物引发鼻腔、咽或喉部急性炎症总称。临床表现：流鼻涕，咽炎，头痛, 咳嗽下呼吸道感染: 发烧, 咳嗽, 呼吸困难, 胸痛, 毛细支气管炎, 肺炎诊率，高住院率 第5页呼吸道感染相关疾病上呼吸道感染（URTI）普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他症状为主，

2、整年发病流行性感冒：多为流感病毒引发，起病急，高热，季节性强11-3月疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒引发，高热，咽痛，呕吐，夏秋高发咽结合膜热：腺病毒引发，高热，咽痛，眼部刺痛，肠道症状，秋冬高发扁桃体炎：溶血性链球菌感染为主，咽喉痛，吞咽困难，发烧，冬春高发上呼吸道感染起病急，病程较短；普通病情轻，通常自限；预后良好。第6页呼吸道感染相关疾病下呼吸道感染（LRTI）急性支气管炎、小儿细支气管等；包括实质组织感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD) 以及支气管扩张急性加重( AEB) 下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差 下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差第7页肺炎分类及诊疗解剖分类

3、：大叶性肺炎（肺泡性肺炎），小叶性肺炎（支气管肺炎），间质性肺炎病原体分类：病毒性肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，真菌性肺炎患病环境分类：小区取得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 医院取得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP) 诊疗程序确定肺炎指南、共识诊疗标准评定严重程度门诊，住院，ICU治疗确定病原体指导治疗第8页呼吸道感染相关疾病不一样类型病原体肺炎临床表现可能病原体 临床特征细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞显著升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿性

4、哕音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布支原体、衣原体年纪60岁，基础病少，连续咳嗽，无痰或痰涂片检验未发觉细菌，肺部体征少，外周血白细胞10109/L，影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变病毒多数含有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白缅胞正常或减低，降钙素原(PCT)6113911(8)7(5)5(4)12(9)4(3)11(8)2(1)4(3)17(12)17(12)累计40647(12)34(8)19(5)32(8)15(4)43(11)14(3)22(5)62(15)50(12)注：

5、与其它三个年纪组比较，P0.01杨俊玲，赵凤莲等，临床内科杂志. , 27 (3):196-197急性上呼吸道疾病和大部分下呼吸道疾病是由细菌以外病原引发，其中以呼吸道病毒最常见第32页呼吸道感染患者军团菌抗体水平调查1554份不明原因呼吸道感染病人血清军团菌抗体水平检测结果菌型抗体滴度(1:)抗体滴度阳性率（%）448163264128Lp115410.06Lp2154310.00Lp31519833610.46Lp4153631110.06Lp5152118110.13Lp6106711491916325166.74Lm143616272727412.07王刚毅，陈悦等，Chin J Di

6、s Control Prev Feb ; 9 (1)在我国流行LP血清型并不但是Lp1第33页肺炎是全球5岁以下儿童死亡首要病因腹泻疟疾创伤其它功效紊乱早产并发症分娩并发症肺炎18.3%据WHO最新统计：肺炎是全世界儿童因感染造成死亡最主要单一原因1肺炎造成了大约922,000名儿童死亡1全球每年有156,000,000例儿童患肺炎21 /mediacentre/factsheets/fs331/en/2 Olli Ruuskanen,et al. lancet.,377:1264-75.3 Li Liu,et al.the lancet.,379: 2151-61.全球5岁以下儿童死亡病因3

7、第34页依据结构分类 010203实质性肺炎间质性肺炎依据患病环境分类CAP (小区取得性肺炎) HAP(院内取得性肺炎)依据病因分类感染性（细菌、病毒 、真菌）非感染性（理化原因、变态反应）肺炎分类第35页36肺炎常见病原体细菌病毒真菌支原体立克次体寄生虫第36页374 美国成人小区取得性肺炎管理指南5占扬清. 成人小区取得性肺炎病毒病原学及临床特征分析D.广州医学院,.6曹彬,谷丽,王辰. 病毒性肺炎:了解和迷惑A. 呼吸与危重症医学（-）C.;8.细菌病毒CAP病原谱已经改变滥用抗生素病原体演变检测伎俩改进 临床上，病毒性肺炎长久被忽略病毒检测技术普及度低缺乏安全、有效抗病毒药品肺炎致病

8、原已发生变迁第37页387 Seema Jain, et al. Children.JN Engl J Med ;372:835-45.美国CDC对2358名年纪中位数为2岁患儿一项研究显示：感染CAP儿童中，感染病毒可能性远远高于感染细菌（73%vs15%）小区肺炎流行病学（EPIC）研究第38页392 Viral pneumonia. Olli Ruuskanen et al. Lancet ; 377: 126475儿童病毒性肺炎病原分布9 项儿童C A P 研究( 共4 2 9 7 例) 经过PC R 方法诊疗病毒性肺炎。其中, 7 项研究在发达国家进行,2 项研究在发展中国家2。11

9、%呼吸道合胞病毒10%流感病毒8%副流感病毒3%腺病毒第39页40我国儿童病毒性肺炎病原体分布与国际上大致相当。8 陈慧中.病毒在儿童CAP中病原地位. 中国实用儿科杂志.,27(4):241-244.合胞病毒（RSV）流感病毒（IAV）腺病毒（ADV）副流感病毒（PIV）疱疹病毒（HSV）30%23.6-46.3%8.4-9.2%3.0-8.0%1.3-1.7%儿童病毒性肺炎病原分布第40页病毒和细菌共同感染41儿童C A P 病例中病毒-细菌混合感染高达45 %, 最常见是肺炎链球菌和呼吸道病毒共同感染，如肺炎链球菌和流感病毒共同感染6经过重新评价1 9 18 年、19 5 7 年、1 9

10、 68 年流感大流行资料, 发觉流行期间大多数死亡病例可能是因为继发细菌感染9研究显示混合感染能诱导更严重炎症反应, 临床表现比单独细菌和单独病毒感染严重61236 曹彬,谷丽,王辰. 病毒性肺炎:了解和迷惑A. 呼吸与危重症医学（-）C.;8.9 Mo rens D M. J Inf e c t D is , 2 0 0 8 ,1 9 8 : 9 6 2一9 7 0.第41页呼吸道病原学诊疗方法421. 胸部X片2. 病原培养分离3. 免疫学特异性抗体检测5. 核酸检测6. 血常规经验认为间质肺浸润提醒病毒型感染肺泡性浸润提醒细菌感染实际上X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感下呼吸道样本

11、采集太困难，被污染概率太大而且病毒感染低水平下不易检出受抗体动力学影响准确率、耗时比传统方法提升不少但因价格原因，很多医院无法配置单独应用外周血WBC计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染筛查工具既不敏感，也非特异4. 抗原检测采样技术要求高，样本处理繁琐，对结果影响较大第42页经过C-反应蛋白（CRP）值判断肺炎43CRP是一个应激蛋白，它可与肺炎球菌中C-多糖反应产生一个复合体。当组织损伤或发生急性炎症时，白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-）会刺激肝脏产生CRP。血清中高水平CRP值可反应急性呼吸道感染向重症进展风险。单纯依靠CRP值判断价值和显著性是有限，仅可作为临床辅助判

12、断CAP伎俩。中国CDC联合兰州大学、甘肃中医药大学、南京医科大学进行一项临床研究（包括862名住院急性呼吸道感染儿童）显示12： CRP增高与重症细菌性肺炎相关联（P0.05）， 但不能反应病毒性感染（P0.05）； CRP诊疗细菌性肺炎假阴性率为86.61%， 专属度为76.20% CRP高值水平仅可辅助判断病情向重症进展 风险不能单独作为CAP诊疗标准表I. CRP值与多原因关联度分析12 Jianjun Wu, et al. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE.,10: 175-180, 第43页肺炎病原学诊疗仍是难题44中国：20-60%CAP

13、病例无法做出病原学诊疗8美国：65-85%住院患者没有明确病原学信息158 陈慧中.病毒在儿童CAP中病原地位. 中国实用儿科杂志.,27(4):241-244.15 Lee KH,et al.Evolution, Medicine, and Public Health.,95-10920-60%65-85%第44页甲型H1N1流感流行期间北京急性呼吸道感染儿童常见呼吸道病毒研究病毒总检出率RSVPIV 1型PIV 2型PIV 3型人博卡病毒腺病毒39.0%9.8%8.2%0.5%3.9%2.7%13.9%甲流期间引发儿童急性呼吸道感染病原体组成王婷婷，钱渊等，中国循证儿科杂志，7(1)第45

14、页几个儿童常见病原体肺炎特点病原体临床表现体征胸片辅助检验RSV咳嗽喘息，中毒症状轻，低热或无热呼气相哮鸣音、细湿罗音肺充气过分白细胞不高、CRP正常葡萄球菌高热、中毒症状重、进展快速细湿罗音、皮肤红色皮疹改变快、表现多、恢复慢白细胞及CRP显著增高支原体体温高,咳嗽重,其它系统不显著改变显著且表现各异白细胞正常、CRP可增高腺病毒高热、中毒症状、喘憋,易合并心肌炎出现晚、可有实变体征改变较早，片状阴影可正常当临床表现及病史不足以诊疗或首次治疗无效，应考虑特定病原体检测第46页儿童血清肺炎支原体抗体IgM 两种检测方法比较疑似肺炎支原体感染儿童患者90 例，采ELISA 和间接免疫荧光法进行血

15、清肺炎支原体抗体IgM 检测，临床确诊66例。所用标准以下：灵敏度特异度阳性预测阴性预测假阳性率假阴性率诊疗符合率ELISA98.5%70.8%90.3%94.4%29.2%1.5%91.1%IFA84.8%100%100%70.6%015.2%88.9%（1）发烧呈弛张热或不规则热；刺激性咳嗽，咳非脓性痰，偶带血丝（2）年长儿常有咽痛、头痛、胸痛，口腔溃疡及皮疹；婴儿表现为呼吸困难，喘憋（3）全身症状比体征显著，肺部体征不经典而胸片炎症表现显著，可见云雾状大片阴影（4）白细胞计数大多正常或稍增高（5）内酰胺类抗生素治疗无效，大环内酯类抗生素有效依据临床诊疗要求择适当检测方法王利君，袁梁，实用

16、医学杂志， ，25 （19 ）第47页讨论患儿女，6岁，外出郊游后出现头痛、咽痛，伴低热和肌肉酸痛。3天后出现咳嗽和少许粘痰，X线片检验结果：双肺下叶边缘含糊斑片状阴影。1周后查体发觉鼓膜充血。 肺炎支原体IgM抗体阳性+， 最可能诊疗是 A 军团菌肺炎 B支原体肺炎 C浸润性肺结核 D 厌氧菌肺炎2. 患者，30岁，两周前外出旅行，高热39，畏寒，干咳，胸痛，呼吸苦难，就诊前自行服用头孢无效。X线片检验结果：双肺纹理增多紊乱。血常规白细胞略微升高，CRP升高，尿蛋白阳性。低钠血症，情绪急躁,嗜肺IgM抗体阳性最可能诊疗是:A 军团菌肺炎 B支原体肺炎 C浸润性肺结核 D 厌氧菌肺炎经验治疗+精准治疗第48页呼吸道病原体谱检测检测项目MP、CP、LP（1-7）、RSV、ADV、IV-A、IV-B、PIV（1-3） COX-A、COX-B、ECHO（参考指标） 检测原理血清抗体IgM检测样本要求血清抗体检测，样本采集要求低，使用血清样本，处理简单。常