妇产科卵巢肿瘤

1、 卵巢肿瘤第1页第2页病例：女，34岁，体检发觉右附件区包块六个月，无自觉症状，B超提醒右附件67cm包块，内为液性暗区。 问题：诊疗？判别诊疗？治疗标准？病 例第3页卵巢肿瘤ovarian tumor 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，至今缺乏有效诊疗方法，五年存活率仍较低，徘徊在2530。伴随宫颈癌及子宫内膜癌诊疗和治疗进展，卵巢癌已成为严重威胁妇女生命肿瘤。 卵巢肿瘤可发生于任何年纪，多数为良性肿瘤，常见有浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤等；恶性肿瘤常见有浆液性囊腺癌，粘液性囊腺癌和未成熟畸胎瘤等。 概述第4页第5页卵巢肿瘤组织学分类库肯勃瘤（

2、原发于乳腺）浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤透明细胞瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤纤维瘤起源于上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤性索间质细胞肿瘤转移性肿瘤（赘生性）囊性畸胎瘤绒毛膜癌无性细胞瘤皮样囊肿皮样囊肿恶变良性、交界性、恶性第6页浆液性囊腺瘤 -多为双侧，圆球型，大小不等，表面光滑，囊内充满淡黄清澈浆液，分为单纯性及乳头状两型，前者多为单房，后者常为多房性。浆液性囊腺癌是最常见卵巢恶性肿瘤，占4050%。 多为双侧，半实质性，预后差，5年存活率仅为2030%。卵巢上皮性肿瘤交界性浆液性囊腺瘤乳头状生长在囔内较少，多向囊外生长上皮复层不超出3层 细胞核轻度异型，核分裂相较少见无间质浸润第7页粘液性囊腺瘤- 是人体中

3、生长最大一个肿瘤，多为单侧多房性，囊液呈胶冻样含粘蛋白和糖蛋白。含有种植在腹膜上继续生长特征。粘液性囊腺癌 -单侧居多，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，囊液混浊或为血性。卵巢上皮性肿瘤第8页内胚窦瘤 又称卵黄囊瘤多见于儿童及青少年属高度恶性肿瘤，单侧，瘤细胞可产生甲胎蛋白（AFP），故测定患者血清中AFP浓度可作为诊疗和治疗监护时主要指标。 成熟畸胎瘤又称皮样囊肿单侧、单房、腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤单侧、实性，体积较大，主要为原始神经组织。转移及复发率高，多发生于青少年。无性细胞瘤 -主要发生于青春期及生育期单侧，包膜光滑，中等大小对放疗尤其敏感，5年存活

4、率可达90%。卵巢生殖细胞肿瘤第9页第10页卵巢瘤样病变 卵泡囊肿 黄体囊肿 多囊卵巢黄素囊肿 卵巢子宫内膜异位囊肿 （卵巢巧克力囊肿）（非赘生性肿瘤）特征：生育年纪卵巢增大，单侧性，直径小于5cm， 普通于2月内或解除病因后消失。第11页第12页第13页第14页第15页第16页第17页第18页 一、病史 问询年纪(不一样类型卵巢肿瘤好发年纪不一样),评定高危原因。高危原因：1、遗传和家族原因 （2025）2、环境原因 如高胆固醇饮食3、内分泌原因 如本身有其它恶性肿瘤（高2 倍）、未育、少育第19页转移路径直接蔓延腹腔种植第20页第21页始基卵泡 窦前初级卵泡初级卵母细胞次级卵母细胞放射冠透

5、明带9个月85天第22页第23页1、症状： 良性肿瘤早期普通无症状，肿瘤增大常表现为压迫症状。 恶性肿瘤早期多无症状，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。 恶性肿瘤症状轻重决定于： （1）肿瘤大小，位置，侵犯邻近器官程度； （2）肿瘤组织学类型； （3）有没有并发症。第24页第25页 2、体征：妇科检验： 良性肿瘤多为单侧，表面光滑，呈囊性，可活动； 恶性肿瘤多双侧，实质性、质硬，表面凹凸不平，活动差，常伴腹水。第26页第27页第28页第29页良性肿瘤病 史多为生育年纪。病程长，肿块增加迟缓多为幼女、青春期或绝经后妇女。病程短，肿块快速增大。良好，多无不适。如有并发症时，可产生腹痛。多

6、表现有腹胀和腹痛。晚期消瘦、贫血，展现恶病质。体 征肿块多为单侧，囊性，表面光滑，与子宫无粘连，可活动，普通无腹水。肿块多为双侧，实性或半实性，表面结节状凹凸不平，固定，常伴有腹水，多为血性，可能查到癌细胞。卵巢良性肿瘤与与恶性肿瘤区分普通情况恶性肿瘤第30页 卵巢瘤样病变： 滤泡囊肿、黄体囊肿：多为单侧， 直径 5cm，壁薄，2个月内自行 消失，若连续存在或增大，应考 虑为卵巢肿瘤。卵巢良性肿瘤判别诊疗第31页卵巢瘤样病变滤泡囊肿： 直径5cm，壁薄黄体囊肿： 经后可缩小、消退黄素囊肿：见于葡萄胎，葡萄胎排出 后自行消退。卵巢良性肿瘤判别诊疗第32页为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件

7、区形成囊 性块物，边界清或不清，活动受限。输卵管卵巢囊肿第33页子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状， 检验时肿瘤随宫 体及宫颈移动。第34页 妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，妇检时宫体与宫颈似不相连，易将柔软宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，HCG测定或超声检验即可判别。 第35页 腹水：常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检验见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下

8、腹块物边界清楚，B型超声检验见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。第36页 腹水患者平卧时腹部两侧突出如蛙腹第37页 子宫内膜异位症：异位症形成粘连性 肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿 瘤极难判别。前者常有进行性痛经、月 经过多、经前不规则阴道流血等。 B 超 声检验、腹腔镜检验是有效辅助诊疗 方法，有时需剖腹探查才能确诊。卵巢恶性肿瘤判别诊疗第38页 盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病 史，表现为发烧、下腹痛，妇科检验附 件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改进，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声 检验有利于判别。

9、第39页 结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔 内粘连性块物形成，多发生于年轻、不 孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消 瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月 经稀少或闭经。妇科检验肿块位置较 高，形状不规则，界限不清，固定不 动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。B型 超声检验、 X线胃肠检验多可帮助诊 断。第40页 生殖道以外肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等判别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有经典消化道症状，B型超声检验、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有利于判别。第41页转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易 判别。若在附件区扪及双侧性、中等大 肾形、活动实性肿块，应疑为转移性 卵

10、巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消 化道癌、乳癌病史，诊疗基本可成立。 但多数病例无原发性肿瘤病史。第42页第43页第44页辅助检验细胞学检验腹水或腹腔冲洗液找癌细胞B 超可测知肿瘤部位、大小、形态、性质，从而对肿块起源作出定位，并能判别卵巢肿瘤、腹水和积液。放射学诊疗腹部平片检验，对畸胎瘤患者可见牙齿及骨质等，淋巴造影可判断有没有淋巴道转移。腹腔镜检验直视肿物大致情况，可疑部位进行多点活检。肿瘤标志物抗原标志物、激素标志物、酶标志物。AFP-是内胚窦瘤最正确标志物癌抗原（C125）浓度升高卵巢上皮癌第45页并发症经典症状：突然下腹一侧猛烈疼痛，伴恶心、呕吐，甚至休克。多见于皮样囊肿。破裂后常伴

11、腹痛，恶心、呕吐，甚至腹膜炎、休克。症状严重程度与穿破后流人腹腔囊液量、性质相关。蒂扭转恶变感染破裂第46页卵巢肿瘤并发症第47页治 疗第48页 一经确诊，应手术治疗。疑为卵巢瘤样 病变， 可作短期观察。 年轻妇女应行患侧附件或卵巢肿瘤剥出术 围绝经期妇女应行全子宫及双侧附件切 除术。 必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤 细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液， 待体积缩小后取出。良性肿瘤 第49页一经确诊应手术治疗卵巢肿瘤剥除术：年轻、未生育、肿瘤小卵巢切除术：肿瘤较大或卵巢囊肿扭转子宫及附件切除术：围绝经期妇女良性肿瘤第50页手术治疗全子宫加双侧附件切除术：Ia、Ib全子宫双侧附件加大网膜切除

12、：Ic肿瘤细胞减灭术：晚期II期以上 (尽可能切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径 2cm 。） 恶性肿瘤： 手术治疗配合化疗或放疗第51页 手术为主，加用化疗、放疗综合治疗。 手术治疗 Ia、Ib：全子宫及双侧附件切除术。 I c：全子宫双侧附件加大网膜切除术。：肿瘤细胞减灭术（尽可能切除原发 病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直 径 2cm 。） 恶性肿瘤第52页符合以下条件年轻患者可考虑保留对侧卵巢： 临床Ia期，肿瘤分化好 肿瘤为临界恶性或低度恶性 术中剖视对侧卵巢未发觉肿瘤 术后有条件严密随访。第53页 化学药品治疗：为主要辅助治疗。 可用于预防复发，也可用于手术未 能全部切除者。 用药路

13、径：腹腔化疗和全身化疗第54页化学药品治疗：为主要辅助治疗。惯用药品：顺铂和卡铂、环磷酰胺、塞替哌、氟尿嘧啶等。多为联合应用，并以铂类药品为主药。用药路径：腹腔化疗和全身化疗第55页腹腔内化疗不但能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药品可直接作用于肿瘤，局部浓度显著高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小腹腔内残余种植癌灶。将顺铂l00mgm2置于生理盐水ml中，迟缓滴人腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达l00ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用68疗程化疗后，应行二次探查，目标在于判断治疗效果，早期发觉复发。二次

14、探查对估价化疗效应及指导以后治疗有价值。第56页 放射治疗：为手术和化疗辅助治疗。 无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细 胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定 敏感性。第57页 内照射是指腹腔内灌注放射性核素，惯用32p，可使腹膜和大网膜受到外照射不易到达剂量， 从而提升治愈率。 内照射适合用于：早期病例术中肿瘤破裂 ，肿瘤侵犯包膜与邻近组织粘连 ，腹水或腹腔冲洗液阳性；晚期病例肿瘤已基本切净，残余灶直径2cm。32p 剂量普通为 370555 MBq(1015mCi)，置于300500ml生理盐水中，迟缓注入腹腔，32p注完后，应嘱患者多转动身体，使32p能均匀分布在腹腔内。腹腔内有粘连时禁用。 第58

15、页 预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年纪及治疗方式相关。以临床分期最主要，期别越早疗效越好。据文件报道I期癌局限于包膜内，5年生存率达90。预 后第59页 卵巢癌易于复发，应长久给予随访和监测。 随访时间：术后1年内每个月1次；第2年每3月 1次；第3年每6月1次；3年以上每年1次。 监测内容：临床症状、体征、全身及盆腔检 查。B型超声检验，必要时作CT或MRI检 查。肿瘤标志物测定等。 随防与监测第60页 卵巢囊肿合并妊娠较常见 ，但恶性肿瘤极少妊娠。 妊娠合并卵巢肿瘤对妊娠影响早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引发流产中期妊娠时易并发蒂扭转晚期妊娠可造成胎位异常妊娠合并卵巢肿瘤第61页分娩时肿瘤易发生破裂，肿瘤位置低可梗阻产道造成难产。妊娠时盆腔充血，可能使肿瘤快速增大，并促使恶性肿瘤扩散。 妊娠合并卵巢肿瘤诊疗：早孕时妇科检验即能查得中期妊娠以后不易查得，需依靠病史及B型超声诊疗。 第62页 早孕合并卵巢囊肿：妊娠3个月后进 行手术为宜 ，以免诱发流产。 妊娠晚期：等候至足月，临产后若肿 瘤阻塞产道行剖宫产，同时切除 肿瘤。 诊疗或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手 术，其处理标准同非孕期。 妊娠合并卵巢肿瘤处理第63页第64页思索题 A型题 1卵巢肿瘤最常见并发症是 A 蒂扭转 B 破裂 C