内科相关护理学-呼衰课件

1、第一章 呼吸系统疾病的护理第十二节 呼吸衰竭1呼吸衰竭定义：呼吸衰竭,系指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍，使机体不能进行有效的气体交换,导致低氧血症(伴或不伴)高碳酸血症，从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。本症可因肺部疾病引起,也可能是各种疾病的并发症。234肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸5病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因61肺通气不足23弥散障碍发病机制通气/血流比例失调73、弥散功能障碍：肺泡和毛细血管之间的气体交换是一种物理弥散过程。肺泡弥散面积减少或呼吸膜的增厚均可影响气体的

2、弥散。由于氧气的弥散速度比二氧化碳慢，仅为二氧化碳的1/20，故弥散障碍通常以低氧血症为主。104、缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响缺氧和二氧化碳潴留时能够影响全身各系统器官的代谢、功能甚至组织结构的变化。（1）对中枢神经系统的影响：脑细胞对缺氧十分敏感。轻度缺氧注意力不集中，定向障碍，智力减退；缺氧持续加重烦躁不安，谵妄，神志恍惚甚至昏迷。CO2潴留抑制中枢神经系统。缺氧和二氧化碳潴留，使脑血管扩张，脑血流增加，颅压升高，可进一步加重脑缺氧，造成恶性循环。11（2）对心脏、循环的影响：缺氧和二氧化碳潴留刺激心脏，使心率加快，心博量增加，血压上升；缺氧时肺小动脉收缩，导致肺动脉高压，右心负荷加重

3、；长期缺氧可使心肌变性坏死，导致心力衰竭；PaCO2中度升高时，四肢浅静脉和毛细血管扩张，病人表现为皮肤潮红温暖，有二氧化碳潴留面容：面红、暖、多汗，球结膜充血等。12（三）呼吸衰竭分类2. 按病情急缓分类1. 按动脉血气分析 分类型呼吸衰竭 型呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭161、按动脉血气分析分类（1）型呼衰即缺氧性呼衰：PaO260mmHg,而无二氧化碳潴留，因肺泡换气功能障碍所致 。（2）型呼吸衰竭即高碳酸性呼衰：缺氧同时伴二氧化碳潴留，PaO250mmHg,是由于肺泡通气功能障碍引起。172、按照发病急缓分类（1）急性呼衰：由于某些突发的疾病，如呼吸阻塞、脑血管意外、休克、肺梗塞，

4、使肺通气（或）换气功能严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭，因机体不能很快代偿，抢救不及时会危及患者生命。18（2）慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，以COPD常见，若在此基础上并发呼吸道感染，气道痉挛或因其他原因增加呼吸生理负担，致代偿失调，在短时间内出现严重缺O2、CO2潴留临床表现，称为慢性呼吸衰竭急性加重，其病理生理学和临床情况兼有急性呼衰的特点。19临床表现3、精神神经症状急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。CO2潴留，出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停由于CO2潴留，慢性型呼衰病人可发生肺性脑病（二氧碳麻醉），表现为神志淡漠、肌肉震颤、

5、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等，可因脑水肿、脑疝死亡。肺性脑病的诱因与慢性呼衰急性发作的诱因相同。23精神神经系统症状24临床表现4、心血管系统症状出现血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ，血压下降，严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖，多汗与CO2潴留引起外周血管扩张有关。25临床表现5、其他严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。26（五）实验室及特殊检查1、动脉血气分析是确

6、定有无呼衰及呼衰分型的诊断依据。呼衰时，动脉氧分压(PaO2)60mmHg、动脉血二氧化碳(PaCO2)50mmHg, SaO275%。PH7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒，但PH异常不能说明酸碱失衡的性质。剩余碱（BE）：正常范围02.3mmol/L。代谢性酸中毒，BE负值加大；代谢性碱中毒，BE正值增大。CO2CP正常范围2232mmol/L，反映呼吸性酸中毒的严重程度。代酸或呼碱时CO2CP降低，呼酸或代碱时CO2CP升高。27动脉采血进行动脉血气分析282、胸部影像学检查：X线胸片，胸部CT3、痰液检查：痰涂片及细菌培养4、电解质：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，

7、常伴有高钾血症；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，常有低钾和低氯血症。5、其他检查：血液、肺功能、肝功能、肾功能可以有相应变化。29（六）治疗要点呼吸衰竭治疗的基本原则：是迅速纠正严重缺氧和二氧化碳潴留，积极治疗原发病，消除诱因，维持心脑肾等重要脏器功能，预防和治疗并发症。具体措施如下：保持呼吸道通畅氧疗增加通气量病因治疗 纠正酸碱平衡和电解质紊乱积极控制感染并发症的防治301、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。气道通畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的先决条件。清除呼吸道分泌物和异物缓解支气管痉挛：支气管舒张剂，或糖皮质激素必要时气管插管或气管切开，建立人工气道314、纠正酸碱失

8、衡和电解质紊乱：呼吸性酸中毒：治疗关键是改善通气，促使CO2排出。不可盲目补碱。代谢性酸中毒：多为乳酸血症性酸中毒，改善缺氧来纠正，当PH7.2应给予补碱。代谢性碱中毒：主要是低钾、低氯引起，积极纠正。电解质紊乱：低钾、低氯、低钠常见，需纠正。346、积极控制感染：7、并发症的治疗：如休克、上消化道出血、DIC等。8.营养支持35二、护理36 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。清理呼吸道无效 与食欲下降、胃肠道淤血有关营养失调 与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。 慢性意识障碍 与气管插管、气管切开有关。言语沟通障碍 气体交换受损 与通气和换气功能障碍有关

9、。 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血潜在并发症护理问题371休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 护理措施382饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。 39 1）观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2）观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3）监测生命体征及意识状态。 4）监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5）观察呕吐物和粪便性状 6）观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病

10、表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。 3，病情观察 40 4 药物护理遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。 415，氧疗护理 重要治疗措施 （1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗的目的是使PaO260mmHg。42（2）氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）。43鼻塞法 鼻导

11、管44面罩吸氧45（4）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。46吸氧及停止的护理记录47（1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。6、保持气道通畅 多饮水，雾化吸入，指导病人有效咳嗽，危重病人

12、建立人工气道，对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。48根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度49呼吸机人工气道和机械通气507机械通气病人的护理 做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。基础护理学51 8、皮肤、口腔护理慢性呼衰病人往往取半卧位或坐位，将海绵圈垫于骶尾部及足跟，防止褥疮发生，保持床单清洁、干燥、平整。同时加强口腔护理，防止口腔溃烂。 52 9、心理护理 经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。53 健康教育 1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。 2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。54 健康指导 3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营