脑出血恢复期护理业务查房课件

1、脑出血恢复期护理业务查房一般资料 床号：21床 姓名：李娃娃 性别：女 年龄：53岁 住院号：15010223 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：闲居 主管医生：刘未 责任护士：段可可 入院时间：2015年01月05日11时05分 入院方式：平车入科 入院诊断：1.脑干出血恢复期 2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期 3.高血压3级极高危组 4.高血压性心脏病、左心扩大 5.肺部感染 6.脑梗塞病情介绍 患者儿子代诉：于2014年12月03日20时00分左右发现患者无明显诱因突然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于2014年12月03日21时32分自行将患者送达我院急诊科，完善相关检查后以

2、“脑干出血”收住ICU。经相关救治患者生命征平稳，血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复功能锻炼，于2015年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有饮水呛咳、吞咽稍困难。既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外伤史，手术史，无输血史，预防接种不详。体格检查1 入院时生命体征：体温36.4 脉搏102次/分 呼吸20次/分 血压140/100mmhg 2 一般情况：发育正常，营养良好，意识清楚，问之能对答，言语含混。3 专科检查：双下肢无浮

3、肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4级4 辅助检查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.脑干出血，量约2ml。2.双侧侧脑室旁小片状低密度影，考虑梗塞。3右侧上颌窦粘膜增厚。4胸部未见明显异常。(二）2014年12月19日我院CT：1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血，出血量约5ml。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4。双侧上颌窦及蝶窦粘膜增厚。5.右肺小片状渗出灶，双侧胸腔少量积液。（三)2014年12月28日复查头颅及胸部CT:1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血较前明显吸收。3.双侧侧脑室旁小片状低密

4、度影同前，考虑梗塞。4.双侧上颌窦筛窦及蝶窦粘膜增厚同前。5，右肺小片状渗出灶较前稍吸收，双侧胸腔少量积液较前稍吸收。4.2 :2015年01月13日尿培养示：大肠埃希菌 主要治疗1.一级护理，无渣流质饮食。2.中/低频脉冲电治疗，关节松动训练，言语训练，运动疗法，等速肌力训练，平衡功能训练，穴位贴敷治疗，磁热疗法，偏瘫肢体综合训练，普通针刺，电针。3.0.9%氯化钠100ml+氨溴索30mg静脉输液Bid 0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉输液Qd 5%葡萄糖250ml+维生素C2g+维生素B6 0.2g静脉输液Qd 复方氨基酸250ml：30g静脉输液Qd 0.9%氯化钠250

5、ml+小牛血800mg静脉输液Qd 0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉输液Bid 4.0.9%氯化钠10ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入 5.辛伐他汀胶囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化钾缓释片 1g po BID 护理诊断及措施P1焦虑 与担心疾病愈后，缺乏疾病相关知识及脑干出血后情绪障碍有关。 I1.1：加强心理护理关心病人，指导病人正确服药配合治疗。 I1.2：讲解本病愈后效果，鼓励病人做力所能及的 事情，克服不良嗜好，合理饮食。 I1.3; 向病人讲解疾病的相关知识

6、。 I1.4: 多于患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 O1：患者情绪稳定愿意配合医生治疗护理诊断及措施P2:发热 与肺部感染有关。 I2.1: 密切观察，测量体温。观察生命体征，治疗效果 ，饮水量，饮食量，尿量的变化。 I2.2：降低体温，可物理降温（如酒精拭浴，温水拭浴）和药物降温，观察降温效果。 I2.3：补充营养水分，鼓励病人多饮水，促进代谢物排出，给清淡、易消化的流质或半流质饮食。 I1.4:皮肤清洁，及时擦干汗液，更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。 O2: 患者体温维持在3638oC护理诊断及措施P5 吞咽障碍 与意识障碍与延髓麻痹有关 I5.1:评估吞咽障碍程度：观察病人能

7、否进食不同稠度食物吞咽情况，饮水时有无呛咳，以及采用不同姿势技巧时的吞咽、进食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓励能吞咽的病人进食高蛋白、高维生素的软饭、流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；给病人提供充足的进食时间，以利于充分咀嚼，如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物运送以利吞咽；进食后应保持坐立位3060min，防止食物反流。 I5.3:保持进食环境安静、舒适，告知病人进餐时不要说话，减少进餐时分散注意力的干扰素，吞咽困难的病人不能用吸水管，用水杯饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险；立即及时清理口鼻分泌物和呕吐物，

8、保持呼吸道通畅 。 O5:病人进食顺畅，能够保证每日需要量。护理诊断及措施P6语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关I6.1:评估病人失语的性质、理解能力，确定语言障碍的程度。I6.2:鼓励病人克服羞怯心理，大声说话，营造一种和谐的氛围和轻松的语言交流环境。I6.3:采取多种方法进行沟通，如借助图片、手势、书写或表情进行简单而有效的沟通。与病人说话时速度要慢，给予病人足够的时间做出反应。I6.4:向病人及家属介绍语言训练的方法，进行发音肌群运动训练（包括缩唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气等运动）及发音训练，遵循由易到难的原则，使病人体会到成功的快乐，循序渐进坚持训练。O6: 患者

9、能够表达生活需要护理诊断及措施P7:有受伤的危险 ：与共济失调有关 I7.1：保持病房环境安静，地面干净无积水， I7.2：服用降压药后如有眩晕，恶心，乏力时，立即平卧，增加脑部供血，服药后不要站立太久，床边活动时要有人陪伴，起床动作要轻。 I7.3: 病人休息时使用保护性床栏，保持地面干燥。O7：病人住院期间未发生摔倒晕厥现象护理诊断及措施P11:疼痛 与左侧肋间局部软组织损伤有关I11.1:局部制动 选用夹板、绷带等方法固定制动，以缓解疼痛，利于修复。I11.2；配合局部治疗 早期局部冷敷，24小时后可热敷和理疗。O11：疼痛无缓解潜在并发症 上消化道出血评估有无上消化道出血的先兆表现：如呕血、黑便、有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃管鼻饲的病人,注意回抽胃液,并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性 ,解柏油样大便等情况考虑为上消化道出血。如伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等情况考虑为出血性休克。一旦发现，及时报告医生，配合抢救，开通静脉。大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑供血，呕吐病人应取半卧位或侧卧位，防止误吸。尽快补充血容量，止血。健康教育避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。饮食清淡，多食高蛋白、低盐、低脂、高热量的易消化饮食生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。康复训练过程艰苦而漫长