医疗管理工作制度

1、PAGE PAGE 182委员会工工作制度度医疗质量量管理委委员会工工作制度度一、建立立由医疗疗质量管管理委员员会、医医务科、护理部部和科室室组成的的三级医医疗质量量管理网网络体系系。二、医疗疗质量管管理委员员会负责责全院的的医疗质质量管理理工作，每季度度召开一一次会议议，对全全院医疗疗质量进进行讲评评，对出出现或存存在的重重大医疗疗质量问问题进行行讨论，并做出出整改措措施和处处理意见见。三、医务务科具体体实施全全院的医医疗质量量管理工工作，下下设医疗疗质量监监控小组组进行日日常医疗疗质量检检查和监监控工作作，每季季度进行行一次全全院医疗疗质量检检查并做做出书面面总结，及时向向院领导导汇报并并

2、向相关关科室通通报检查查结果。四、各科科室负责责人负责责科室的的医疗质质量管理理工作，定时对对科室进进行医疗疗质量检检查，协协助医务务科、护护理部进进行全院院的医疗疗质量管管理工作作。五、各科科室设立立医疗质质量监控控小组，由科室室主任、护士长长和质控控员组成成。科室室质控小小组要以以医院制制定的各各项规章章制度，质量管管理标准准，考核核办法进进行全面面的管理理考核。六、病历历质控室室负责病病案的终终末质量量检查，对每份份病案的的检查要要做好记记录，每每月采用用书面总总结向医医务科报报告一次次检查结结果，医医教办负负责在每每月医疗疗护理例例会上通通报检查查结果。七、医疗疗质量管管理过程程中，要

3、要重点抓抓好岗位位责任制制、首诊诊负责制制度、三三级医师师查房制制度、抢抢救及交交接班制制度、医医疗护理理 查对对制度、疑难、死亡病病例讨论论制度、手术准准入制度度、请示示报告制制度及服服务流程程等。八、医务务科、护护理部负负责每半半年对全全院医务务人员进进行“三基” 学习习、培训训和考核核一次。九、建立立医疗质质量管理理奖惩制制度，具具体方案案由医疗疗质量管管理委员员会讨论论决定。医疗事故故鉴定委委员会工工作制度度一、医疗疗事故鉴鉴定委员员会在院院长的领领导下，由全院院各专业业作风正正派的副副高级职职称以上上的学科科带头人人组成。二、鉴定定时由专专家库抽抽取3人人以上单单数组成成鉴定专专家组

4、。三、医院院医疗事事故鉴定定委员会会要对医医务科或或护理部部上报的的鉴定材材料提前前一天发发给有关关委员，进行审审核。通通过调查查、弄清清事实，分析原原因、分分清责任任，做出出科学结结论。四、处理理医疗事事故要依依据20002年年9月11日国务务院公布布的医医疗事故故处理条条例指指导我院院医疗事事故鉴定定委员会会的工作作。五、医疗疗事故鉴鉴定由院院长主持持，当事事人及当当事科室室介绍情情况。 委员询询问后，非鉴定定委员成成员以及及鉴定委委员会成成员中是是本医疗疗事件的的当事人人或其亲亲属及有有利害关关系的人人应离场场回避，由医务务科负责责申诉鉴鉴定要求求，然后后开始鉴鉴定。六、鉴定定委员会会实

5、行民民主集中中制，每每个成员员均有发发言权和和裁决权权，鉴定定意见采采用不记记名投票票形式，实行少少数服从从多数，并当场场宣布投投票结果果。七、以书书面形式式做出结结论意见见，经鉴鉴定委员员会主任任签字和和医务科科盖章后后生效。鉴定结结论包括括：病情情摘要、分析意意见、结结论（性性质、分分级、责责任者）、对患患者诊疗疗护理意意见、建建议和应应吸取的的经验教教训。医院医学学伦理委委员会工工作制度度一、伦理理委员会会的组成成和工作作相对独独立，不不受任何何参与试试验者的的影响。 = 2 * CHINESENUM3 二、定期期或不定定期召开开委员会会，按照照工作职职责及任任务开展展医学伦伦理审查查和

6、评价价工作。要求每每次到会会人数不不少于110人，其中相相关专业业委员、医院管管理人员员、法律律人士、心理学学专家、代表社社区利益益的非医医非药专专业人员员必须参参加，并并含不同同性别的的委员。必要时时，可邀邀请相关关学科专专业专家家参会，听取他他们的建建议及意意见，但但没有投投票权。 = 3 * CHINESENUM3 三、定期期或不定定期组织织举办全全院医学学伦理学学学术活活动，宣宣传普及及医学伦伦理学知知识，进进行医务务道德教教育。 = 4 * CHINESENUM3 四、每半半年组织织一次全全面工作作检查，年终进进行一年年总结，并制订订次年工工作计划划。病案管理理委员会会工作制制度一、

7、在院院长领导导下开展展工作负责医医院病案案质量控控制管理理。二、开展展全员质质量教育育，提高高医务人人员质量量意识，提高病病历书写写质量。三、执行行病案标标准及评评分方法法。制定定和修改改病案质质量考核核指标。四、检查查落实病病案质量量管理控控制的执执行情况况，每月月进行一一次病历历质量分分析。五、加强强病案管管理，保保存健全全科研资资料。输血管理理委员会会工作制制度一、贯彻彻执行中华人人民共和和国献血血法和和全国国临床输输血技术术规范，负责责院内临临床输血血的管理理工作。二、督促促检查输输血科、各临床床科室做做好临床床用血工工作，做做到科学学、合理理用血。三、定期期召开会会议(每年 ll-2

8、 次)研究医医院临床床用血中中存在的的问题，提出改改进措施施。四、负责责临床输输血技术术规范方方面的培培训，接接受输血血技术方方面的咨咨询。五、配合合质量控控制部门门进行成成份用血血使用率率的定期期考核。六、组织织相关人人员对发发生的输输血反应应病例进进行讨论论分析，并指导导应急处处理工作作。药事委员员会工作作制度一、严格格执行中华人人民共和和国药品品管理法法中中华人民民共和国国药品管管理法、实施条条例医疗用用毒性药药品管理理办法精神神药品管管理办法法等有有关法规规，加强强药事管管理，保保证药品品、制剂剂的质量量和临床床用药的的安全、有效。二、本院院的药事事管理工工作在药药事管理理委员会会的领

9、导导和安排排下，由由药剂科科具体实实施，每每年拟定定工作计计划，定定期检查查，落实实措施，按时总总结汇报报。三、科学学管理全全院药品品，对药药品流通通的各个个环节制制订切合合实际的的工作制制度，指指导临床床合理用用药，实实行药品品质量和和临床用用药的全全面管理理，促进进医院的的药剂工工作向科科学化、系统化化、规范范化发展展。四、配合合临床用用药，建建立药学学情报室室，开展展临床药药学工作作。收集集整理药药品的情情报资料料，定期期编印药讯，宣传传用药知知识。五、配合合临床医医疗需要要，开发发应用中中、西药药新制剂剂、新剂剂型，与与医护人人员共同同做好新新药验证证和临床床疗效评评价工作作。六、药事

10、事管理委委员会的的工作任任务和范范围： 1、审审定本院院的用药药计划，审核本本院配制制的各种种新制剂剂。 2、拟拟定本院院基本用用药目录录和处方方手册，组织评评价新、老药物物的疗效效和不良良反应，提出淘淘汰药品品的意见见。3、及时时研究解解决本院院医疗用用药的重重大问题题，督促促本院贯贯彻执行行药政法法规。 4、建建立本院院临床科科室新药药申购、审批制制度。5、定期期召开委委员会议议，详细细做好记记录。医疗管理理工作制制度医务科工工作制度度医务科是是具体组组织实施施全院医医疗业务务工作的的职能部部门。是是院内，院外，业务工工作联系系协调的的枢纽。一、在院院长的领领导下，根据全全院工作作计划，定

11、期制制定全院院医疗工工作计划划，并具具体组织织实施;起草医医疗工作作总结。二、根据据国家和和中级卫卫生主管管部门颁颁发的条条例、制制度和标标准，结结合医院院的实际际，组织织全院医医务人员员认真贯贯彻执行行。保证证全院医医疗工作作正常而而有序的的进行。三、组织织各医疗疗，医教教科室进进行正常常的医疗疗业务工工作。协协调各业业务科室室之间的的联系；组织重重大手术术和危重重病人院院内外会会诊抢救救。四、具体体实施技技术管理理。检查查分析各各科室的的医疗质质量和工工作效率率，搞好好医疗质质量管理理。五、监督督检查业业务规章章制度，医疗技技术操作作常规和和各级各各类业务务人员职职责的贯贯彻执行行。六、积

12、极极防范医医疗事故故，减少少医疗缺缺陷。对对已发生生的医疗疗事故，纠纷要要及时调调查，组组织讨论论和提出出处理意意见。七、督促促和检查查药品和和医疗器器械的采采购、供供应、管管理，改改善设备备条件，大力开开展新的的诊疗技技术，促促进专科科技术建建设和发发展。八、经常常深入医医疗业务务科室，及时了了解医疗疗工作情情况。向向院长汇汇报，提提供改进进医疗业业务活动动的建议议，保证证以医疗疗为中心心工作的的顺利进进行。九、负责责处理院院内外医医务行政政工作的的联系。负责实实施临时时性院外外医疗任任务和对对下级医医疗单位位的业务务指导工工作，组组织巡回回医疗队队工作。办理医医疗日常常事务。十、及时时完成

13、领领导所交交办的工工作。及及时参加加、组织织、协调调、完成成社会公公共卫生生突发事事件工作作。十一、协协助有关关职能部部门做好好卫生技技术人员员的晋升升、奖励励、调配配工作。十二、根根据医院院总体发发展要求求，负责责审议医医院的教教学规划划及年度度教学计计划。十三、负负责审议议各科室室的临床床培训大大纲、讲讲学计划划，并安安排组织织落实。十四、定定期完成医师定定期考核核工作。首诊负责责制度一、首诊诊负责制制是指凡凡到医院院就诊的的病员，首诊的的科室和和医师对对病员的的检查、诊断、治疗和和抢救均均应承担担责任的的制度。二、首诊诊医师应应对所接接诊病员员详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的

14、辅辅助检查查和处理理，做好好病历记记录，根根据规定定履行相相应报告告义务。经经检诊后后，如属属本科疾疾病，首首诊医师师应负责责处理；如诊治治困难，应及时时请上级级医师指指导；如如不属本本科疾病病，或者者同时存存在其他他专科疾疾病时，应及时时请求会会诊，除除参加会会诊的专专科同意意转科外外，首诊诊医师应应负责对对病员继继续进行行处理。三、首诊诊医师下下班前应应与接班班医师做做好床头头交班，共同检检诊病员员，做好好记录后后方能下下班。四、首诊诊医师对对急、危危、重病病员，应应根据抢抢救制度度立即实实施抢救救，如不不属本科科疾病，应一面面抢救一一面请相相关科室医师会会诊，同同时通知知医院急急危重症症

15、抢救小小组及医医务办。被邀请请的医师师，应立立即赶到到现场，明确为为本科疾疾病后应应接过病病员按首首诊医师师的责任任进行抢抢救。五、经检检诊或抢抢救后需需要住院院治疗的的急、危危、重病病员，首首诊医师师应负责责向病房房联系，病房不不得拒绝绝收治。如收治治有困难难时，应应向医务务部或院院总值班班报告，协调处处理。六、凡决决定收入入院或转转院治疗疗的急、危、重重病员，首诊医医师应根根据病情情以及转转院相关关规定，指定医医护人员员护送入入病房，或转送送他院。七、对明明显挂错错号的一一般病人人，首诊诊医师应应和患者者讲清，到挂号号室换号号后再到到相应科科室就诊诊。三级医师师查房制制度对新入院院的急危危

16、重患者者，值班班医师应应在患者者入院时时即刻查查看患者者，及时时处置，平诊的的患者，值班医医师必须须在半小小时查看看患者，提出诊诊疗方案案。上级级医师必必须在224小时时内查看看患者，并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。一、主任任医师、副主任任医师查查房制度度（一）普普通患者者，主任任医师、副主任任医师每每周查房房1-22次，重重点检查查医疗护护理质量量，确定定诊疗方方案，解解决疑难难问题。对特殊殊患者进进行重点点查房示示教，查查房时间间应放在在病房常常规工作作基本完完成后进进行。 （二）主主任医师查查房时，先由责责任主治治医师提提前与主主任医师商商定本周周需查房房的病人人。（

17、三）主主任医师师查房时时，主管管医师提提前做好好准备，包括：病历及及相关检检查资料料（X光光片、CCT片等等），备备好必要要的检查查用具。（四）病病历报告告在医生生办公室室进行，查房时时参加查查房人员员按照自自下而上上的原则则逐级发发表意见见，主管管医师应应报告简简要病情情并提出出需要解解决的问问题，主主治医师师作补充充，（五）病病历报告告结束后后，各级级医师进进入相应应病室。此时，整个队队伍应按按职称自自觉排列列组成，主任医师站站在病员员右侧，主管医师在在左侧，其余人人员应依依次站在在病床的的周围。（六）主主任医师在在病室内内补充询询问病史史及根据据查房的的目的作作必要的的检查。（七）讨讨论

18、研究究回办公公室进行行。1、由主主任医师师分析诊诊断、治治疗、预预后及进进一步检检查诊断断治疗计计划及意意见。2、下级级医师提提出问题题由主任任医师解解答。3、主任任医师提提出有关关问题，指定下下级医师师回答。4、对主主任医师师的意见见，下级级医师可可提出不不同见解解。5、主任任医师应应对病历历书写、医疗质质量、护护理质量量进行督督促检查查，提出出批评和和改进意意见。6、最后后由主任任医师做做出如何何进一步步检查诊诊断治疗疗的决定定。由下下级医师师执行。7、讨论论时主管管医师应应做好记记录，查查房后整整理记入入病程记记录。查查房后，主管医医师应将将查房内内容详实实记载，主治医师应应对记载载内容

19、进进行核实实修正并并签字确确认，并并由查房的的主任医医师或副副主任医医师签字字确认。二、主治治医师查查房制度度（一）主主治医师师医疗查查房制度度1、主治治医师对对所负责责病组的的全部病病员每周周进行两两次系统统查房。2、主治治医师查查房时同同组住院院医师（医士）、进修修医师、实习医医师及责责任护士士应一同同前往。3、主治治医师查查房时要要对新入入院、重重危、诊诊断未明明、治疗疗效果不不好及病病情突然然变化的的病人重重点检查查。4、主治治医师查查房时站站在患者者右侧，主管住住院医师师站在患患者左侧侧，其它它人员依依次站在在病床周周围。（二）查查房内容容1、检查查并纠正正病历中中的错误误记录。2、

20、检查查并纠正正住院医医师诊断断、治疗疗计划中中的错误误。3、倾听听病员陈陈诉，了了解病情情变化，征求对对饮食生生活的意意见。4、检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果。5、对同同组的住住院医师师、实习习、进修修医师进进行有关关的提问问并给予予必要的的指导和和示教。6、决定定出院、转院问问题。（三）查查房中难难以解决决的问题题应报告告上级医医师。（四）主主管医师在在主治医医师查房房前要做做好一切切准备包包括熟悉悉病历，X光片，必要的的检查器器具等。查房时对对重点检检查的病病员主管管医师要要报告病病历（以以背诵方方式），查房后后应将主主治医师师查房情情况记入入病程记记录中，查房的的主治医医师应对对记载

21、内内容进行行核实修修正并签签字确认认。三、住院院医师查查房制度度（一）住住院医师师对所管管病员每每日至少少查房两两次。每每天上、下午对对所管病病人各查查房一次次。（二）住住院医师师查房时时要重点点巡视重重危、疑疑难、待待诊、新新入院及及手术后后的病员员，同时时巡视一一般病员员。（三）住住院医师师查房时时同组的的实习医师、进修医医师应一一同前往往。（四）查查房内容容：1、住院院医师查查房时要要进行问问诊及体体格检查查，了解解病员的的病情，体征变变化，观观察治疗疗效果，及时了了解病员员的心理理状况和和思想问问题，做做好耐心心细致的的解释工工作。2、检查查各种检检验及特特殊检查查报告单单，分析析报告

22、结结果，提提出进一一步检查查及治疗疗意见、或补充充修改及及确定诊诊断。3、检查查医嘱执执行情况况，给予予必要的的临时医医嘱和急急查检验验及特殊殊检查项项目。4、检查查患者饮饮食情况况，发现现问题及及时纠正正。5、主动动征求患患者或家家属对医医疗、护护理、生生活等方方面的意意见。6、在查查房中对对同组的的进修、实习医医师要进进行指导导。（五）查查房中不不能解决决的疑难难问题应应及时报报告上级级医师。上级医医师查房房时要提提前做好好一切准准备。各级医师师查房情情况应由由主管住住院医师师详细记记录在病病程记录录中。疑难病例例讨论制制度一、凡遇遇疑难、危重病病例，均均要认真真进行讨讨论，病病例讨论论目

23、的在在于尽早早明确诊诊断，制制定最佳佳治疗方方案，提提高医疗疗质量，确保医医疗安全全，是提提高诊断断率、治治愈率和和抢救成成功率，是培养养各级医医师诊疗疗水平的的重要手手段。二、凡入入院2周周以内诊断不不明或者者疗效较较差的病病例；住住院期间间相关检检查有重重要发现现可能导导致诊疗疗方案的的重大改改变；病病情复杂杂疑难或或者本院院本地区区首次发发现的罕罕见疾病病；病情情危重或或者需要要多科协协作抢救救病例以以及科室室认为必必须讨论论的其他他病例。三、讨论论由各专专业组提提出或者者科主任任指定，科主任任或各专专业学科科带头人人主持，本科医医师、护护士长以以及责任任护士参参加，必必要时邀邀请相关关

24、科室专专家参加加，特殊殊情况也也可邀请请职能部部门、医医院领导导参加或或者由医医院组织织全院性性讨论。进修、实习的的其他医医务人员员也应参参加讨论论会。四、讨论论前由主主管住院医师师将相关关医疗资资料收集集完备，必要时时提前将将病例资资料整理理提交给给参加讨讨论人员员；讨论论时由主主管医师简简明介绍绍病史、病情及及诊疗经经过；主主治医师师应详细细分析病病情，提提出开展展本次讨讨论的目目的及关关键的难难点疑点点等问题题；参加加讨论的的人员针针对该案案例充分分发表意意见和建建议；最最后由主主持人进进行总结结，并确确定进一一步诊疗疗方案。讨论由由主管医师负负责记录录和登记记。五、主管管医师应应作好书

25、书面记录录，讨论论情况记记录入病病历，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记录内内容包括括：讨论论日期、主持人人及参加加人员的的专业技技术职务务、病情情报告及及讨论目目的、参参加人员员发言、讨论意意见等。死亡病例例讨论制制度一、死亡亡病例，一般情情况下应应在1周周内组织织讨论；特殊病病例（存存在医疗疗纠纷的的病例）应在224小时时内进行行讨论；尸检病病例，待待病理报报告发出出后1周周内进行行讨论。二、死亡亡病例讨讨论，由由科主任任主持，本科医医护人员员和相关关人员参参加，必必要时请请医务办办派人参参加。三、死亡亡病例讨讨论由主主管医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死亡原原因初

26、步步分析及及死亡初初步诊断断等。死死亡讨论论内容包包括诊断断、治疗疗经过、死亡原原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。四、讨论论记录应应详细记记录在死死亡讨论论专用记记录本中中，包括括讨论日日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。查对制度度一、临床床科室查查对制度度1、开具具医嘱、处方或或者各种种申请单单、治疗疗单、手手术单等等医疗文文件，应应查对病病员姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号（门门诊号）以及相相关信息息资料，加以核核实。2、执行行医嘱时时应进行行“三查查七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查

27、；服服药、注注射、处处置后查；对对床号、姓名、服用药药的药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法。3、清点点药品和和使用药药品前，要检查查质量、标签，失效期期和批号号，如不不符合要要求，不不得使用用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史，使用毒毒、麻、限制性性使用的的药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。5、输血血前，需需经两人人查对，无误后后，方可可输入，输血时时须注意意观察，保证安安全。6、抢救救病人执执行口头头医嘱时时，执行行者必须须口头复复诵一遍遍，核对对无误后后方可执执行，并并将使用用后的空空安瓿、药

28、瓶或或者相关关包装等等物品保保留备查查（抢救救结束后后补记书书面医嘱嘱）。7、采集集标本时时应查对对患者姓姓名、性性别、床床号与标标本标签签相符，标本质质量与检检查要求求相符，在规定定的时限限内及时时送检。二、手术术查对制制度1、手术术前接病病员时应应根据手手术通知知单与病病历资料料一起查查对病员员的姓名名、性别别、科别别、床号号、诊断断、手术术名称和和术前用用药、术术中备用用的特殊殊药品或或者特殊殊耗材等等。2、手术术前手术术医师、护士、麻醉师师应再次次查对病病员的姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。3、凡进进行体腔腔或者深深部组织织手术，应在术术前与缝缝合前清清点所有有

29、辅料和和器械数数，由手手术护士士签字确确认。4、手术术中切除除责任病病灶或器器官时，应再次次核实，确认无无误后方方可实施施切除手手术。5、术中中输血遵遵照输血血查对制制度执行行，术中中用药遵遵照临床床用药查查对制度度执行。6、术中中切除或或者留取取的标本本应与标标签、病病历、病病理申请请单一同同核对姓姓名、性性别、年年龄、科科别、床床号、住住院号等等基本信信息以及及标本的的名称、部位、数量，及时送送检。7、术后后病员送送回复苏苏室、病病室或者者监护室室时，交交接双方方应再次次对病员员的基本本信息、生命体体征、用用药情况况进行查查对交接接。三、药房房查对制制度1、药学学人员调调剂处方方前应对对处

30、方用用药的适适宜性进进行审核核查对：对规定定必须做做皮试的的药品，处方医师是是否注明明过敏试试验及结结果的判判定；处方用用药与临临床诊断断的相符符性；剂量、用法的的正确性性； 选用用剂型与与给药途途径的合合理性；是否有有重复给给药现象象；是否有有潜在临临床意义义的药物物相互作作用和配配伍禁忌忌。 其它它用药不不适宜情情况。2、药学学人员调调剂处方方时必须须做到“四查十十对”：查处方方，对科科别、姓姓名、年年龄；查查药品，对药名名、剂型型、规格格、数量量、标签签；查配配伍禁忌忌，对药药品性状状、用法法用量；查用药药合理性性，对临临床诊断断。3、药学学人员对对麻醉药药品、精精神药品品、医疗疗用毒性

31、性药品处处方的查查对：处方颜颜色是否否正确，处方内内容是否否齐全，处方剂剂量是否否超限，处方与与病历是是否相符符，处方方医师是是否具备备麻醉处处方权，是否有有患者和代代理人身身份证复复印件，是否签署署麻醉醉药品知知情同意意书。四、输血血查对制制度1、确定定输血后后，医护护人员持持输血申申请单和和贴好标标签的试试管，当当面核对对患者姓姓名、性性别、住住院号、门急诊诊/病室室、床号号、血型型和诊断断，采集集血样。2、医护护人员或或者专门门人员将将受血者者血样与与输血申申请单送送交输血血科时，双方进进行逐项项核对。3、输血血科交叉叉配血要要逐项核核对输血血申请单单、受血血者和供供血者血血样，复复查受

32、血血者和供供血者AABO血血型（正正、反定定型），并常规规检查患患者Rhh(D)血型（急诊抢抢救患者者紧急输输血时RRh(DD)检查查可除外外），正正确无误误时进行行交叉配配血。4、输血血科两人人值班时时，交叉叉配血试试验由两两人互相相核对，“双查双双签”，一人人值班时时，操作作完毕后后自己复复核，准准确无误误后填写写配血试试验结果果。5、配血血合格后后，由医医护人员员到输血血科取血血，取血血与发血血的双方方必须共共同查对对患者科科别、姓姓名、性性别、住住院号、门急诊诊/病室室、床号号、血型型、有效期期及配血血试验结结果，以以及保存存血的外外观等，准确无无误时，双方共共同签字字后方可可发出。6

33、、血袋袋有下列列情况之之一的，一律不不得发出出：标签签破损、漏血；血液中中有明显显凝块；血浆呈呈乳糜状状或暗灰灰色；血血浆中有有明显气气泡、絮絮状物或或粗大颗颗粒；未未摇动时时血浆层层与红细细胞的界界面不清清或交接接面上出出现溶血血；红细细胞层呈呈紫红色色；过期期或其他他须查证证的情况况。7、输血血前由两两名医护护人员核核对交叉叉配血报报告单及及血袋标标签各项项内容，检查血血袋有无无破损渗渗漏，血血液颜色色是否正正常。8、输血血前由两两名医护护人员带带病历共共同到患患者床旁旁核对患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、门门急诊/病室、床号、血型等等，确认认与配血血报告相相符，再再次核对对血液后

34、后，用符符合标准准的输血血器进行行输血。五、检验验科查对对制度1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2、收标标本时，查对科科别、姓姓名、性性别、住住院号、门急诊诊/病室室、床号号、检查查目的、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、检验验结果应应该经过过指定的的人员审审核后发发报告，（急诊诊单人值值班时，值班人人员应对对结果认认真审核核，必要要时再次次核实后后发报告告），发发报告时时，查对对科别、病房、姓名。送达时时应与科科室有关关人员进进行查对对签收。六、病理理科查对对制度1、收集集标本时时

35、，查对对科别、姓名、性别、住院号号、检查查目的、标本质质量和数数量、固固定液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断，病理理诊断应应经过主主治医师师以上审审核后发发报告。4、发报报告时，查对科科别、姓姓名。送送达时应应与科室室有关人人员进行行查对签签收。七、放射射科查对对制度1、检查查时，应应对病员员的科别别、姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、门门急诊/病室、床号、片号、检查部部位、检检查目的的以及检检查条件件进行查查对。2、治疗疗时，查查对科别别、姓名名、性别别、部位位、条件件、时间间、角度度、剂药药。3、

36、检查查结果应应经审核核后发报报告。发发报告时时，查对对科别、姓名、诊断。送达时时应与科科室有关关人员进进行查对对签收。八、理疗疗科及针针灸室查查对制度度1、各种种治疗时时，查对对科别、姓名、性别、住院号号、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。2、低频频治疗时时，同时时查对极极性、电电流量、次数。3、高频频治疗时时，同时时检查体体表、体体内有无无异常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量。取取针时，检查针针数和有有无断针针。九、特殊殊检查室室（心电电图、脑脑电图、超声波波、内窥窥镜等）查对制制度1、检查查时，应应对病员员的科别别、姓名名、性别别、年龄龄、床号号、住院院号、门门急诊/病

37、室、片号、检查部部位、检检查目的的以及检检查条件件进行查查对。2、诊断断时，查查对科别别、姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、检查查结果应应经审核核后发报报告。发发报告时时，查对对科别、姓名、床号、诊断。送达时时应与科科室有关关人员进进行查对对签收。会诊制度度一、急诊诊会诊可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相关科科室在接接到会诊诊通知后后，应在在10分分钟内到到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。二、科内内会诊原则上应应每月举举行12次，全科人人员参加加。主要要对本科科的疑难难病例、危重病病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研

38、教学价价值的病病例等进进行全科科会诊。会诊由由科主任任或总住住院医师师负责组组织和召召集。会会诊时由由主管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会诊的的目的。通过广广泛讨论论，明确确诊断治治疗意见见，提高高科室人人员的业业务水平平。三、科间间会诊患者病情情超出本本科专业业范围，需要其其他专科科协助诊诊疗者，需行科科间会诊诊。科间间会诊由由主管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，上级医医师签名名，送交交被邀请请科室。应邀科科室应在在24小小时内派派主治医医师以上上人员进进行会诊诊。会诊诊时主管管医师应应在场陪陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。

39、四、全院院会诊病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务办办、由医医务办组组织进行行全院会会诊，业业务副院院长同意意并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请科室室人员报报医务部部，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由医务部部或申请请会诊科科室主任任主持召召开，业业务副院院长和医医务部主主任原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应力求求统一明明确诊治治意见。主管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入

40、病程记记录。各科室存存在以下下情况时时，可随随时申请请医务办办组织相相关专家家会诊讨讨论，帮帮助科室室解决问问题和安安抚病人人： 1、死亡亡病例。2、患儿儿家长、家属对对本科治治疗有明明显疑异异。3、有产产生纠纷纷苗头的的病例。4、有进进行学术术性、回回顾性、借鉴性性的总结结分析和和讨论的的病例，由业务务副院长长或医务务部主持持，参加加人员为为医院医医疗质量量控制与与管理委委员会成成员和相相关科室室人员。五、院外外会诊邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫生生部422号令）有关规规定执行行。（一）本本院医师师外出会会诊规定定1、

41、医师师未经医医院批准准，不得得擅自外外出会诊诊。2、接到到其他医医疗机构构的会诊诊邀请后后，在不不影响正正常业务务工作和和医疗安安全的前前提下，医务办办将及时时安排医医师外出出会诊。如会诊诊影响本本院正常常业务工工作但存存在特殊殊需要的的情况下下，应当当经医院院负责人人批准。当不能能派出会会诊医师师时，由由医务办办及时告告知邀请请医疗机机构。3、有下下列情形形之一的的，不得得派出医医师外出出会诊：（1）会会诊邀请请超出我我院诊疗疗科目或或者我院院不具备备相应资资质的； （2）会会诊邀请请超出被被邀请医医师执业业范围的的； （3）邀邀请医疗疗机构不不具备相相应医疗疗救治条条件的；（4）省省级卫生

42、生行政部部门规定定的其他他情形。4、医师师接受会会诊任务务后，应应当在约约定时间间内前往往会诊医医疗机构构，详细细了解患患者的病病情，亲亲自诊查查患者，完成相相应的会会诊工作作，并按按照规定定书写医医疗文书书。5、医师师在会诊诊过程中中发现难难以胜任任会诊工工作，应应当及时时、如实实告知邀邀请医疗疗机构及及本院医医务部，并终止止会诊。医师在在会诊过过程中发发现邀请请医疗机机构的技技术力量量、设备备、设施施条件不不适宜收收治该患患者，或或者难以以保障会会诊质量量和安全全的，应应当建议议将该患患者转往往其他具具备收治治条件的的医疗机机构诊治治。6、会诊诊结束后后，医师师应当在在返院22个工作作日内

43、将将外出会会诊的有有关情况况报告所所在科室室主任和和医务部部。7、医师师在外出出会诊时时不得违违反规定定接受邀邀请医疗疗机构报报酬，不不得收受受或者索索要患者者及其家家属的钱钱物，不不得牟取取其他不不正当利利益。8、由于于会诊产产生的收收入，应应纳入医医院财务务部门统统一核算算。（二）邀邀请其他他医疗机机构会诊诊管理规规定1、主管管医师在在诊疗过过程中，根据患患者的病病情需要要或者患患者要求求等原因因，需要要邀请其其他医疗疗机构的的医师会会诊时，应当向向患者说说明会诊诊、费用用等情况况，征得得患者同同意后，由主管管医师提提出，科科主任签签字，报报医务办办审批后后方可进进行。当当患者不不具备完完

44、全民事事行为能能力时，应征得得其近亲亲属或者者监护人人同意。夜间需需外院会会诊或外外院请本本院会诊诊时，由由总值班班负责，第二天天告知医医务办。2、经治治科室需需向医务务部提供供以下情情况：拟拟会诊患患者病历历摘要、拟邀请请医师或或者邀请请医师的的专业及及技术职职务任职职资格、会诊的的目的、理由、时间和和费用等等情况，由医务务办向会会诊医疗疗机构发发出书面面会诊邀邀请函，确定会会诊时间间，并加加盖医务务办公章章。由申申请科室室派人乘乘车前往往邀请，并负责责交纳会会诊费用用。用电话或或者电子子邮件等等方式提提出会诊诊邀请的的，及时时补办书书面手续续。3、有下下列情形形之一的的，不得得提出会会诊邀

45、请请：（1）会会诊邀请请超出本本院诊疗疗科目或或者本院院不具备备相应资资质的；（2）本本院的技技术力量量、设备备、设施施不能为为会诊提提供必要要的医疗疗安全保保障的； （3）会会诊邀请请超出被被邀请医医师执业业范围的的；（4）省省级卫生生行政部部门规定定的其他他情形。4、会诊诊结束后后，经治治科室医医师应当当在会诊诊24小小时内将将会诊的的有关情情况报告告所在科科室负责责人和医医务，在在院外会会诊登记记本上记记录，并并由医务务办将会会诊情况况通报会会诊医疗疗机构。5、按照照有关规规定给付付会诊医医师合理理报酬。6、属医医院根据据诊疗需需要邀请请的，会会诊费由由医院承承担；属属患者主主动要求求邀

46、请的的，会诊诊费由患患者承担担。会诊专家家资质准准则一、院内内会诊：本院各各科室如如遇疑难难病例需需其他科科室或多多科会诊诊者，由由科主任任提出，邀请有有关科室室临床经经验丰富富主治医医师以上上、从事事本专业业5年以以上人员员会诊。二、院外外会诊：需外院院或多院院会诊的的科室，经本科科科主任任审签，医教办办批准，发邀请请函前往往会诊医医院医务务处（办办）。由由会诊医医院医务务处（办办）派出出临床经经验丰富富的副主主任医以以上、从从事本专专业100年以上上人员前前来会诊诊。三、外出出会诊：外院邀邀请本院院会诊的的专家，根据申申请会诊诊医院的的要求，医教办办派出学学有专长长、临床床经验丰丰富的副副

47、主任医医以上、从事本本专业110年以以上人员员前往会会诊。四、会诊诊医师会会诊时要要耐心听听取病情情汇报，认真细细致地检检查病人人，科学学地、实实事求是是地提出出诊疗意意见，供供申请会会诊科室室医院参参考。要要谦虚谨谨慎，杜杜绝高傲傲自大，要认真真严肃，克服粗粗疏作风风，防止止不良倾倾向病历书写写制度一、病历历由取得得执业医医师资格格证书及及执业医医师证书书的主管管医师书书写。二、病历历书写按按照卫生生部病病历书写写基本规规范要要求进行行病历书书写。三、住院院病历用用钢笔（兰黑墨墨水）书书写，内内容完整整、真实实、记录录及时，书写整整洁，字字迹清晰晰，逻辑辑性强，语言简简练，层层次分明明，重点

48、点突出，术语确确切，标标点正确确，不得得涂改剪剪贴。出出现笔误误，用红红笔在错错误的字字上划两两杠，每每处不得得超过二二字，每每篇不得得超过三三处。每每次记录录签全名名并要清清楚易认认。病史史记录完完毕，请请患者及及家属确确认所提提供的姓姓名、病病史无误误后，在在病历的的第一页页底边处处签全名名及日期期。四、各项项记录必必须有完完整的日日期、按按“年、月月、日”方式填填写，需需要时写写明具体体时间，对抢救救记录、死亡记记录时间间具体时时分。每每张纪录录纸必须须填写眉眉栏。五、门诊诊病历要要简明扼扼要，主主诉、现现病史、各种阳阳性体征征和必要要阴性体体征、诊诊断、治治疗处理理意见均均要写在在病历

49、上上。请求求他科会会诊应在在病历上上写明诊诊断和会会诊目的的。被邀邀会诊医医师要在在病历上上写检查查所见、诊断和和处理意意见。需需要住院院的病人人要签写写住院证证。对拒拒绝住院院的，要要求患者者或家属属在门诊诊登记本本上签字字，并在在病历上上注明。六、药物物过敏者者，应在在病历中中用红笔笔注明药药物名称称。七、住院院病历在在入院224小时时内完成成，首次次病程录录入院88小时内内完成。急诊病病历应即即可检查查填写。实习医医生、进进修医生生、住院院医生书书写的各各项纪录录须经上上级医生生审阅，作必要要的修改改和补充充并签名名。修改改一律用用红笔，修改过过多及自自己潦草草的病历历要重新新抄写。八、

50、病程程记录原原则上每每天记录录一次，入院三三天后，病情稳稳定者可可三天记记一次。病程记记录应包包括病情情分析、治疗计计划，上上级医生生对病情情的分析析、治疗疗方案和和效果，各种申申请检查查的原因因及结果果分析，更换药药物的理理由。病病情骤变变、危重重、抢救救病人的的特殊治治疗要随随时记录录，主治治医师应应有计划划的检查查其记录录情况。九、各种种会诊、病历讨讨论、术术前讨论论均由主主管医师详详细记录录，手术术记录则则由手术术者详细细记录。十、凡会会诊、转转科、转转院均需需主治医医师以上上同意并并签字。十一、凡凡移交病病人均由由交班医师写写出交班班小结，阶段小小结由主主管医师负负责每月月记录一一次

51、。十二、死死亡记录录应与66小时内内立即完完成。死死亡病例例讨论要要详细记记录在病病历中。十三、各各种检查查报告单单要按顺顺序叠瓦瓦式粘贴贴在指定定部位，要求整整齐美观观。十四、出出院记录录（归档档）要求求三天内内完成，并经主主治、正正（副）主任医师审审查签名名归档。十五、如如病人（家属）不接受受治疗或或检查，要把原原因记录录在病历历上，并并要其签签名以示示承认。十六、出出院时要要填写出出院门诊诊病历，重点是是各种检检查报告告、诊断断、治疗疗经过、转归、出院时时情况及及注意事事项、出出院医嘱嘱。十七、病病历书写写的其他他要求：1、接诊诊医生在在记录患患者的姓姓名、年年龄、族族别、及及单位时时一

52、定要要询问清清楚，尤尤其是商商保、社社保患者者，要核核对其身身份证及及IC卡卡。对于于神志不不清、由由家属或或同事护护送的患患者要在在24小小时内核核对准确确姓名后后再记录录，若发发现与住住院证上上姓名不不符，令令其立即即去门诊诊部及住住院处进进行修正正，并重重新补盖盖印章。2、主诉诉中的症症状、时时间一定定要写具具体、清清楚，并并与首程程相符。3、现病病史中要要详细记记录症状状出现的的时间、部位及及伴随症症状，病病情发展展、变化化的过程程，我院院及外院院就诊的的情况（检查结结果、治治疗）及及转归，以及具具有鉴别别诊断意意义的症症状、体体征。4、个人人史及家家族史要要询问详详细，不不得简写写。

53、5、病历历不得刮刮、粘等等涂改，写错的的字可按按原规定定在错字字上用红红笔划两两杠后继继续书写写，一次次最多不不得超过过两个字字，一行行内不得得有两处处。6、若无无异议，请病史史提供者者在病历历第一页页的底边边处写明明“病史记记录属实实”，并注注明日期期和签名名、。如如病史提提供者不不会写字字，则由由医生写写“病史记记录属实实”，病史史提供者者在上面面按手印印。病历质量量质控管管理规定定一、病历历归档规规定1、归档档程序：患者出出院病历历，一日日不出科科，由主主治医师师、科主主任、护护士长进进行病历历一、二二级质控控，第二二天由病病案室收收回、登登记，并并交质控控室进行行三级质质控。所所收回的

54、的病历，不得随随意拿回回科室。2、质控控室三级级质控一一周完成成，交回回病案室室归档，归档率率必须达达1000%。3、无论论何种原原因病历历不按期期归还者者，按病病案管理理的有关关规定执执行。4、丢失失病历者者，按病病案管理理的有关关规定执执行。5、伪造造、隐匿匿、销毁毁病案资资料者，属违法法行为，提交卫卫生行政政部门依依法处理理。6、质控控室正在在进行质质控的病病历，不不得随便便借出，原则上上病历不不出质控控室，病病房需借借阅病历历进行讨讨论，需需经科室室负责人人签字后后办理借借阅手续续，无论论何种原原因使用用病历，均应进进行登记记。7、临床床科室与与病案室室、病案案室与统统计室、质控室室进

55、行病病案交接接时必须须执行双双签字登登记(建建立签收收本)。8、当日日归档病病历先由由病案室室进行登登记后送送统计室室，当日日内统计计完毕送送质控室室，由院院内感染染检查登登记，之之后分别别由医疗疗、护理理质控人人员进行行病历质质控，每每月100日将质质控结果果上报医医教办。9、终末末病历有有缺陷者者，按不不合格(乙级或或丙级)处理。10、查查阅病历历者均须须在质控控室进行行，不允允许将病病历拿出出质控室室。二、病案案质量规规定1、甲级级病历必必须达990%以以上，杜杜绝丙级级病历。2、病历历书写出出现以下下情况属属重大失失误，有有重大失失误的病病案视为为乙级或或丙级病病案：病历填填项不全全，

56、漏项项、姓名名或病案案号前后后不一、填写错错误、性性别写错错、年龄龄写错、血型写写错、地地址、籍籍贯等。病历资资料不全全，检验验报告单单不贴病病历或贴贴错、放放错。缺入院院记录、出院记记录、死死亡记录录、死亡亡前后讨讨论记录录、会诊诊记录、疑难病病历讨论论记录等等各种特特殊记录录。缺手术术记录、各种穿穿刺记录录。危重病病人缺科科主任或或副主任任医师以以上人员员查房记记录。特殊检检查治疗疗知情同同意书缺缺患者或或亲属签签字。有医嘱嘱无执行行情况描描述或化化验检查查结果。医嘱单单签名不不全。护理记记录单不不全。病案书书写不规规范或内内容不全全、脏乱乱、页码码缺失等等。三、病案案奖惩规规定1、病历历

57、甲级率率每月必必须进行行统计，未达标标科室及及个人根根据综合合目标考考核标准准，当月月兑现。2、病历历中存在在的问题题按医院院缺陷管管理办法法进行考考核。患者评估估制度一、为对对病人病病情的转转归进行行全程监监控，以以确保病病人医疗疗安全、严防纠纠纷的发发生，医医师在诊诊疗活动动中必须须遵循初初步评估估、阶段段性评估估、终末末评估、随访机机制的原原则，对对患者的的病情、手术、治疗结结果、预预后等进进行全面面评估。二、初步步评估：首诊医医师接诊诊患者后后，要及及时对患患者病情情做初步步的评估估，制定定诊疗方方案，按按时治疗疗。三、阶段段性评估估：在诊诊疗过程程中或病病人病情情发生变变化时，医师要

58、要立刻查查看病人人，并通通知上级级医师到到场，对对病情做做出阶段段性评估估，根据据病情及及时完善善、修改改或调整整治疗方方案。四、终末末评估：病人出出院时，要对病病人出院院时状况况进行终终末评估估，并准准确填写写在病人人出院证证上（如如：治愈愈、好转转、未愈愈、死亡亡），并并根据病病人的终终末评估估给予出出院后的的继续治治疗或康康复的指指导性建建议。五、随访访机制：对需要要在本院院随访的的病人，出院时时要建立立随访机机制，根根据病种种制定随随访时间间、制定定巩固治治疗方案案及计划划，做好好随访记记录，并并根据患患者的随随访情况况，及时时进行巩巩固治疗疗方案及及计划的的调整或或完善。危重患者者抢

59、救、报告、登记制制度一、凡参参加抢救救者，都都应有高高度的责责任心和和同情心心，严肃肃、敏捷捷、熟练练、正确确地进行行治疗和和护理。遇重大大抢救、突发公公共事件件应按照照相关预预案的规规定及时时报告，组织抢抢救。凡凡涉及法法律、纠纠纷的病病员，在在积极救救治的同同时应向向有关部部门报告告。二、对危危重患者者应积极极进行救救治，正正常上班班时间由由主管患患者的三三级医师师医疗组组负责，非正常常上班时时间或特特殊情况况（如主主管医师手手术、门门诊值班班或请假假等）由由值班医师负负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医务办或或院领导导参加组组织。三、抢救救人员必必须招之之即来，全力以以赴，明明确分

60、工工，紧密密配合，听从指指挥，坚坚守岗位位，严格格执行各各项操作作规程，做到分分秒必争争，迅速速准确，有条不不紊。医医生到来来之前，护理人人员应根根据病情情需要，立即投投入抢救救。各级级医务人人员不得得以任何何理由拒拒绝急救救处置。四、在抢抢救危重重症时，必须严严格执行行抢救规规程和预预案，确确保抢救救工作及及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口头医医嘱要求求准确、清楚，护士在在执行口口头医嘱嘱时必须须复述一一遍。五、抢救救过程中中需请他他科会诊诊或者协协助抢救救，应及及时邀请请相关科科室参加加，紧急急情况可可以口头头或者电电话通知知。各科科室接到到抢救急急会诊通通知，应应