医疗十三项核心制度(惠州版)

1、 医疗疗核心制制度1、首诊诊医师负负责制2、三级级医师查查房制度度3、疑难难病例讨讨论制度度（修改改）4、会诊诊制度（更新）5、危重重患者抢抢救制度度6、手术术分级管管理制度度7、术前前讨论制制度8、死亡亡病例讨讨论制度度（筛选选原有的的）9、分级级护理制制度10、查查对制度度11、病病历书写写基本规规范与管管理制度度12、医医师值班班、交接接班制度度13、临临床用血血制度（更新）首诊医师师负责制制（一）、凡经挂挂号的病病人，各各科医护护人员不不得推诿诿，做到到“谁首诊诊，谁负负责”。（二）、首诊医医生应仔仔细询问问病情，进行体体格检查查，认真真地进行行诊治，做好病病历记录录。（三）、首诊医医

2、生经仔仔细检查查发现该该患者疾疾病不属属本科范范畴，由由该医生生对病人人进行必必要的检检查，做做出初步步诊断，提出处处理意见见，做好好病历记记录转相相关科室室诊治。（四）、首诊医医生经仔仔细检查查发现该该患者的的病情属属多科情情况兼有有，或病病情较为为复杂需需其他科科室会诊诊时，由由首诊医医生或科科主任及及时组织织会诊工工作，确确定治疗疗方案及及主管科科室。（五）、对急、危、重重或疑难难的病例例，应立立即请上上级医生生会诊或或请相关关科室急急会诊，对不宜宜搬动或或危重的的患者，应就地地组织抢抢救并报报告科主主任，待待病情稳稳定后再再护送入入病房。对需要要立即施施行手术术的患者者应及时时施行手手

3、术。首首诊医生生应向病病房主管管医生或或手术医医生直接接交班。如需转转科，由由首诊医医生与转转入科室室联系并并做好转转科的护护送及交交接患者者工作。（六）、如遇重重大抢救救的病例例，应立立即报告告上级医医生、科科主任和和院领导导。凡涉涉及司法法、纠纷纷的病人人，在积积极抢救救的同时时，要及及时向有有关部门门报告。（七）、对需要要转院的的病例，需经科科主任同同意，向向患者及及家属解解释清楚楚，待病病情稳定定后与接接受医院院联系，取得对对方同意意才能转转院。特特殊情况况上报医医务部。（八）、如发现现推诿病病人而延延误病情情或造成成不良后后果者及及导致对对传染病病误诊、漏诊者者，要追追究首诊诊医生责

4、责任。三级医师师查房制制度（一）、科主任任或主任任、副主主任医师查查房制度度1、科主主任查房房一般每每周一次次以上，主任、副主任任医师每每周二次次以上。重点解解决疑难难、危重重病例的的诊断、治疗，决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗，抽抽查新入入院或普普通病人人的诊断断治疗计计划，抽抽查病历历质量，进行必必要的教教学工作作。2、查房房前主治治医师应应向主任任提出重重点病例例需解决决的问题题，主任任预先作作必要的的准备，住院医医师（进进修、实实习生）要作好好各项资资料和报报告病情情准备。3、参加加主任查查房的人人员包括括科室（病区）的各级级医生、护士长长或责任任护士。查房完完毕经治治医师应应在病程

5、程记录中中应记载载主任查查房的意意见。4、遇特特别严重重抢救的的病例，主任应应及时指指导抢救救，并决决定是否否邀请院院内、外外会诊。5、上级级医师查查房时，下级医医师要做做好准备备工作，如病历历、影像像学检查查片，各各项检查查报告及及所需用用的检查查器材。住院医医师要报报告简要要病历、当前病病情并提提出需要要解决的的问题。主任或或主治医医师可根根据情况况做必要要的检查查和病情情分析，并做出出明确的的指示。上级医医师的分分析和处处理意见见，应及及时记录录在病程程记录中中，并请请上级医医师签名名。（二）、主治医医师查房房制度1、一般般每日查查房一次次，每次次查所负负责的住住院医师师所管病病床的病病

6、人。查查房前一一天，住住院医师师（进修修、实习习生）应应做好汇汇报病情情的准备备。2、对所所管的病病人进行行系统的的查房，着重解解决病人人的诊断断与处理理等问题题，尤其其对新入入院、危危重、诊诊断未明明、治疗疗效果不不佳的病病人进行行重点查查房讨论论，安排排特殊检检查、治治疗或手手术时间间，决定定手术参参与者。3、查房房时住院院医师、进修、实习生生或责任任护士（必要时时）均应应参加。查房完完毕，经经治医师师应在病病程记录录中摘要要记载主主治查房房意见。查房过过程中，主治医医师应针针对本组组病人的的实际，有目的的地考察察本组医医生对病病人临床床资料地地掌握情情况，体体检和辅辅助检查查有无错错漏，

7、诊诊断是否否确切，处理是是否妥当当。并对对病人做做出可能能的诊断断、最佳佳处理方方案的选选择等方方面提出出自己的的意见，以便接接受主任任的考查查。（三）、住院医医师（进进修、实实习生）查房制制度1、一般般每天查查房至少少2次。巡视危危重、疑疑难、待待诊断、新入院院、手术术后病人人；主动动向上级级医师汇汇报经治治病人的的病情、诊断、治疗等等；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步的检查查和治疗疗意见；检查当当日医嘱嘱执行情情况；开开写次晨晨特别检检查医嘱嘱和给予予的临时时医嘱；随时观观察病情情变化并并及时处处理，随随时记录录，必要要时请上上级医师师检查病病人；了了解病人人饮食情情况

8、，征征求病人人对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。重点点查房一一般安排排在下班班前。住住院医师师查房时时，进修修、实习习医生要要参加。危重病病人随时时巡视。2、每天天对经管管病人全全面查房房与重点点查房相相结合。全面查查房主要要是解决决经管病病人的初初步诊断断、检查查、治疗疗、护理理及与治治疗有关关的饮食食、生活活等问题题。重点点查房主主要对危危重、疑疑难病人人加强观观察、进进行分析析，解决决诊断与与治疗问问题。查查房时应应先对经经管的危危重疑难难，新入入院或手手术后患患者进行行巡诊，详细询询问病情情，做必必要的全全面体检检，分析析有关辅辅助检查查结果，进行初初步诊断断，做出出可行的的诊

9、疗计计划（包包括各项项检查、治疗护护理、饮饮食等）。3、每天天查房情情况应由由经管医医师（进进修、实实习生）每天或或随时记记载于病病程记录录中，包包括上级级医师查查房意见见，手术术后记录录，出院院病人的的记录等等均应依依时填写写，以便便主治医医师随时时了解，供上级级医师对对住院医医师（进进修、实实习生）的医疗疗质量、业务水水平的考考察依据据。疑难病例例讨论制制度（修修改）凡科内遇遇疑难病病例，病病人住院院1周未未能明确确诊断、治疗效效果不佳佳、病情情严重，由住院院医师或或主治医医师提出出病区（或诊疗疗组）内内讨论。先由管管床的住住院医师师（进修修、实习习医师）整理有有关病历历资料，由诊疗疗组长

10、或或科主任任决定讨讨论时间间，让大大家做好好发言准准备。一一般由科科主任或或诊疗组组长主持持，指定定专人记记录。参参与人员员要认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，修订治治疗方案案。主持持人要简简要总结结讨论意意见，提提出诊断断与处理理最佳方方案。对诊断不不明或治治疗无效效且住院院时间超超过100天的患患者，科科主任应应及时向向医务部部汇报，并由医医务部组组织多科科进行讨讨论。主主管医师应应做好多多科讨论论准备，并做好好书面记记录。会诊制度度（更新新）一、会诊诊分类：按范围围分：科科间会诊诊、全院院会诊、院外会会诊，按按急缓分分为急会会诊和普普通会诊诊。二、急会会诊要求求10分分钟内到到位，普普

11、通会诊诊在488小时内内完成。三、会诊诊医师资资质与责责任：普普通会诊诊要求主主治医师师及以上上职称人人员承担担，急诊诊会诊可可由科室室指派医医师完成成；会诊诊医师承承担相应应会诊责责任。四、会诊诊流程：（一）、凡遇疑疑难病例例，需要要其他科科室协助助诊疗的的病例，应及时时申请会会诊。（二）、科间会会诊：由由经治医医师提出出，上级级医师同同意，填填写会诊诊申请单单并及时时送到被被邀科室室，应邀邀科室一一般要在在48小小时内完完成，并并书写会会诊记录录。如需需专科会会诊的轻轻症患者者，可带带患者到到专科检检查。（三）、急诊会会诊：一一般急会会诊，由由住院医医师填写写会诊单单，并在在会诊单单上注明

12、明“急”字，应应邀科室室应在110分钟钟内到位位。病情情特别紧紧急可先先用电话话邀请，后补填填会诊申申请单，或在会会诊申请请单上注注明“特急”二字，应邀科科室必须须立即派派医师前前往，不不得延误误。（四）、全院会会诊：对对于住院院10天天仍不能能明确诊诊断及治治疗无效效的病人人，应申申请全院院会诊，由科主主任提出出，经医医务部同同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由医务务部主持持。（五）、院外会会诊：本本院若有有难以诊诊治的疑疑难病例例，可申申请院外外会诊，先由科科主任提提出，经经医务部部同意，并与有有关单位位联系，确定会会诊时间间，会诊诊由申请请科主任任主持，主管医师作

13、作好记录录。五、专科科会诊：请眼科、耳鼻喉喉、口腔腔等专科科会诊时时，申请请会诊科科室应在在规定时时间内带带病人及及会诊申申请单到到相应专专科门诊诊（专科科检查设设备均在在门诊）会诊，病人确确有不便便时以电电话形式式通知相相应专科科门诊急急会诊。非正常常工作时时间会诊诊请先以以电话形形式通知知专科病病房值班班医生急急会诊。危重患者者抢救制度度（一）、对危重重病人应应详细询询问病史史，仔细细体格检检查，准准确掌握握疾病诊诊断及抢抢救指征征并及时时进行抢抢救。（二）、凡属危危重抢救救病人，主管医师应应填写病病危通知知单，并并将病情情及时报报告上级级医生；科内抢抢救由科科主任、正（副副）主任任医师组

14、组织实施施，遇有有其他科科的疑难难问题应应及时邀邀请会诊诊，特殊殊情况需需报告医医务部、院长、或医疗疗总值班班，同时时填写病病危通知知单。（三）、在抢救救过程中中，应按按规定作作好各项项记录，若因抢抢救来不不及记录录时，须须在结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以注明明。（四）、做好急急救（抢抢救药品品、器械械等）准准备工作作，随时时检查，随时补补充，药药剂科、医学工工程部等等有关科科室应保保证药品品、器械械等的正正常供应应，便于于抢救工工作，不不得因抢抢救而忽忽视正规规操作和和消毒隔隔离工作作。（五）、若遇特特殊情况况，超出出本科范范围或本本科力量量不足时时，科室室之间应应支援配配合，必必

15、要时医医院成立立临时抢抢救小组组，加强强抢救工工作。（六）、各有关关科室遇遇有危重重病人的的检查、治疗、取药、住院等等必须及及时处理理，避免免延误抢抢救。（七）、不得因因抢救而而忽视正正规操作作和传染染病人的的消毒隔隔离，避避免造成成事故和和交叉感感染。（八）、一切抢抢救药品品、物品品、器械械、敷料料等均应应放在指指定位置置，并有有明显标标记，不不准随意意挪用或或外借。（九）、药品、器械等等用后均均需及时时清理、消毒，消耗部部分应及及时补充充，放回回原处以以备再用用。（十）、每日核核对抢救救物品、检查器器械等一一次，保保证正常常运转，每班交交接，做做到登记记帐目与与抢救物物品相符符；无菌菌物品

16、合合格率、抢救器器械完好好率必须须达1000%。手术分级级管理制制度为加强手手术管理理，确保保手术质质量和手手术安全全，提高高医疗质质量，根根据医医疗技术术临床应应用管理理办法、中中华人民民共和国国执业医医师法、医医疗机构构管理条条例和和医疗疗事故处处理条例例等规规定，结结合医院院实际，制定本本制度。第一条 分级级原则：按住院院医师、主治医医师、副副主任医师、主任医师进进行手术术分级制制。第二条 手术术医师分分级：根根据其取取得的卫卫生技术术资格及及其相应应受聘职职务，规规定手术术医师的的分级。所有手手术医师师均应依依法取得得执业医医师资格格。（一）低低年资住住院医师师：从事事住院医医师临床床

17、工作不不满3年年，或硕硕士生毕毕业，从从事住院院医师工工作不满满2年者者。（二）高高年资住住院医师师：从事事住院医医师临床床工作33年以上上，或硕硕士生毕毕业，并并从事住住院医师师工作22年以上上者。（三）低低年资主主治医师师：担任任主治医医师工作作不满33年，或或临床博博士生毕毕业从事事临床工工作不满满2年者者。（四）高高年资主主治医师师：担任任主治医医师工作作3年以以上，或或临床博博士生毕毕业从事事临床工工作2年年以上者者。（五）低低年资副副主任医师：担任副副主任医师工工作不满满3年者者。（六）高高年资副副主任医师：担任副副主任医师工工作3年年以上者者。（七）主主任医师。第三条 手术术分类

18、：主要根根据手术术过程的的复杂性性和对手手术技术术的要求求，将手手术分为为：一级手术术是指风风险较低低、过程程简单、技术难难度低的的普通手手术；二级手术术是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术；三级手术术是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术；四级手术术是指风风险高、过程复复杂、难难度大的的重大手手术。注：微创创（腔内内）手术术类别提提高一级级列入各各分类手手术中。第四条 各级级医师手手术范围围（一）低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，逐步步参加并并熟练掌掌握一级级手术，可参加加二级手手术。（二）高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级

19、手手术的基基础上，在上级级医师指指导下进进行二级级手术。（三）低低年资主主治医师师：熟练练掌握二二级手术术，在上上级医师师指导下下参加三三级手术术。（四）高高年资主主治医师师：掌握握三级手手术，可可在上级级医师指指导下参参加一些些四级手手术。（五）低低年资副副主任医师：熟练掌掌握三级级手术，在上级级医师指指导下，逐步进进行四级级手术。（六）高高年资副副主任医师：在主任任医师指指导下进进行四级级手术，可根据据实际情情况单独独完成部部分四级级手术、新开展展的手术术和科研研项目手手术。（七）主主任医师：熟练完完成四级级手术，特别是是进行新新开展的的手术或或引进的的新手术术，或重重大探索索性科研研项目

20、手手术。（八）具具有医师师执业证证的进修修医师、临床研研究生的的手术范范围同住住院医师师，但仍仍须在上上级医师师指导下下进行。第五条 手术术审批权权限（一）日日常手术术1、一级级手术：由主治治医师以以上审批批并签发发手术通通知单。2、二级级手术：由副主主任医师师以上审审批，高高年资主主治以上上人员签签发手术术通知单单。3、三级级手术：由科主主任审批批，副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单。4、四级级手术：由科主主任审批批，高年年资副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单。5、开展展重大的的新手术术或探索索性手术术项目，需报医医务科，并经过过相关评评审后方方能实施施。（二）急急诊手术术预

21、期手术术的级别别在值班班医师手手术权限限级别内内时，可可通知并并施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报告上级级医师审审批，必必要时再再逐级上上报。原原则上应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师主持手手术。但但在紧急急抢救的的情况下下，请示示上级医医师的同同时，也也须按具具体情况况主持其其认为合合理的抢抢救手术术，不得得延误抢抢救时机机。（三）外外出会诊诊手术本院执业业医师受受邀外出出会诊手手术时，必须严严格按照照执业业医师法法、医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定及惠州市市第一人人民医院院会诊制制度要要求办理理相关审审批手续续。外出出手术医医

22、师所主主持的手手术不得得超出其其按本规规定的相相应手术术级别。（四）特特殊手术术凡属下列列情况之之一的可可视为特特殊手术术：1、患者者系特殊殊保健对对象如高高级干部部、著名名专家、学者、知名人人士等。2、患者者系外宾宾、华侨侨、港、澳、台台同胞者者。3、可能能引起司司法纠纷纷的。4、高风风险手术术。5、大器器官或多多器官移移植。6、其他他相当以以上情形形的手术术。以上特殊殊手术需需经科内内讨论，科主任任或首席席专家签签名上报报医务科科审批备备案，必必要时业业务副院院长或院院长审批批，由副副主任医师以以上人员员签发手手术通知知单。（五）其其他科主任对对手术的的质量和和安全负负责，有有权对各各级医

23、师师手术范范围进行行调整。对业务务好、能能力强的的医师可可批准主主持超过过其手术术范围的的手术，但原则则上只能能越级一一级，并并须向医医务科备备案；对对能力和和经验不不足，不不能胜任任其手术术范围的的医师，则应加加强培养养，先做做较低难难度的手手术，经经审批后后方可进进行相应应级别的的手术。第六条 邀请请外院执执业医师师来我院院参加手手术，专专科主任任必须上上报医务务科审批批，并按按执业业医师法法的要要求办理理相关手手续并备备案。第七条 外籍籍或境外外医师来来院执业业（手术术）按国国家有关关规定审审批。术前讨论论制度（一）术术前讨论论是指因因患者病病情较重重或手术术难度较较大，手手术前在在上级

24、医医师主持持下，对对拟实施施手术方方式和术术中可能能出现的的问题及及应对措措施所作作的讨论论。三级以上上（含三三级）手手术必须须进行术术前讨论论。（二）三三级手术术的术前前讨论由由手术组组医师完完成，原原则上由由主刀医医师主持持，必要要时由科科主任组组织全科科讨论；三级以以上手术术、疑难难手术、新技术术、新项项目手术术应进行行全科讨讨论，并并由科主主任或主主任医师（副主任任医师）主持。护士长长、床位位分管护护士或其其他科室室有关医师应应参加术术前讨论论。（三）特特殊手术术、高风风险手术术需要报报请医务务部，必要要时组织织全院术术前讨论论。全院院术前讨讨论由医医务处组组织，患患者所在在科室科科主

25、任主主持，必必要时请请主管院院领导参参加。（四）、术前讨讨论前填填写术前前讨论单单，由术术者签字字。（五）、术前讨讨论时，经治医医师应对对手术病病例准备备必要、充足的的材料，包括化化验、造造影、CCT等，有重点点的介绍绍病情，并提出出自己或或专业小小组的诊诊断及治治疗方案案。（六）、术前讨讨论的内内容包括括：诊断断、手术术适应症症、手术术方法、步骤、麻醉及及术中术术后并发发症、意意外以及及防范处处理预案案、术前前准备、麻醉方方式等。（七）、各级医医师充分分发言，提出自自己的意意见和见见解。（八）、科主任任最后指指导、完完善制定定出治疗疗方案。首次讨讨论难以以确定合合适的治治疗方案案者应进进行多

26、次次讨论。（九）、各级医医师必须须遵守、落实科科主任制制定的诊诊疗方案案。并将将讨论结结果记入入记录本本和病历历中。（十）、术前谈谈话和签签署手手术同意意书依依照病病历书写写基本规规范要要求进行行。 （十一一）、术术前1天天由各病病区经治治医师填填写手术术通知单单并送交交手术室室统一安安排手术术。手术术通知单单由专业业组主治治医师或或科主任任签署。死亡病例例讨论制制度（筛筛选原有有的）（一）、死亡病病例，一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例（存在在医疗纠纠纷的病病例）应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待尸尸检或病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。（二）、死亡病病

27、例讨论论，由科科主任主主持，本本科医护护人员和和相关人人员参加加，必要要时请医医务部派派人参加加。（三）、死亡病病例讨论论由经治治医师汇汇报病情情、诊治治及抢救救经过、死亡原原因初步步分析及及死亡初初步诊断断等。死死亡讨论论内容包包括诊断断、治疗疗经过、死亡原原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。（四）、讨论记记录应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录本中，包括讨讨论日期期、主持持人及参参加人员员姓名、专业技技术职务务、讨论论意见等等，并将将形成一一致的结结论性意意见摘要要记入病病历中。分级护理理制度医生根据据病人病病情开具具护理等等级医嘱嘱。级别别分为特特别护理理、一、二、三三级护理理。（一）

28、、特级护护理1、适用用对象：病情危危重，需需随时观观察的病病人；需需绝对卧卧床休息息的病人人。2、护理理内容：（1）、安排专专人护理理，严密密观察病病情及生生命体征征变化。（2）、制定护护理计划划，严格格执行各各项诊疗疗及护理理措施，及时准准确逐项项填写危危重患者者护理记记录。（3）、备好急急救所需需药品和和用物。（4）做做好基础础护理，严防并并发症，确保病病人安全全。（二）、一级护护理1、适用用对象：病情重重或危重重，需严严格卧床床休息，生活不不能自理理者。2、护理理内容：（1）、严密观观察病情情变化。一般每每1530 minn巡视病病人一次次，根据据病情需需要定时时测量体体温、脉脉搏、呼呼

29、吸、血血压等；观察用用药后的的反应及及效果。（2）、严格执执行各项项诊疗及及护理措措施，及及时准确确填写护护理记录录。（3）、加强基基础护理理，严防防并发症症，满足足病人身身心需要要。（三）、二级护护理1、适用用对象：病人病病情较重重，部分分生活不不能自理理。2、护理理内容：（1）、122h巡视视病人一一次，观观察病情情。（2）、按相应应护理常常规护理理。（3）、给予必必要的生生活照顾顾和心理理支持，满足病病人身心心需要。（四）、三级护护理1、适用用对象：病人病病情较轻轻，生活活能基本本自理。2、护理理内容：（1）、每班巡巡视病人人，观察察病情。（2）、按相应应护理常常规护理理。（3）、给予卫

30、卫生保健健指导，督促病病人遵守守院规，满足病病人身心心需要。查对制度度（一）、医嘱查查对制度度1、医嘱嘱经双人人查对无无误方可可执行，每日必必须总查查对医嘱嘱一次。2、转抄抄医嘱必必须写明明日期、时间及及签名，并由另另外一人人核对。转抄医医嘱者与与查对者者均须签签名。3、临时时执行的的医嘱，需经第第二人查查对无误误，方可可执行，并记录录执行时时间，执执行者签签名。4、抢救救病人时时，医师师下达口口头医嘱嘱，执行行者须大大声复述述一遍，经下达达口头医医嘱的医医师确认认后执行行，抢救救完毕，医生要要补开医医嘱并签签名。安安瓿留于于抢救后后再次核核对。 5、对有有疑问的的医嘱必必须询问问清楚后后，方

31、可可转抄和和执行。（二）、服药、注射、输液查查对制度度1、服药药、注射射、输液液前必须须严格执执行“三查七七对”。三查查：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；注注射、处处置后查查。七对对：对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。2、备药药前要检检查药品品质量，水剂、片剂注注意有无无变质，安瓿、注射液液瓶有无无裂痕；密封铝铝盖有无无松动；输液袋袋有无漏漏水；药药液有无无混浊和和絮状物物。过期期药品、有效期期和批号号如不符符合要求求或标签签不清者者，不得得使用。3、摆药药后必须须经第二二人核对对，方可可执行。4、易致致过敏药药物，给给药前应应询问有有无过敏敏史；使使用毒、麻、精精

32、神药物物时，严严格执行行医疗疗机构麻麻醉药品品、第一一类精神神药品管管理规定定（卫卫医药【20005】4438号号文件）。护士士要经过过反复核核对，用用后安瓿瓿及时交交回药房房；给多多种药物物时，要要注意有有无配伍伍禁忌。同时，护理部部要根据据药物说说明书，规范及及健全皮皮试药物物操作指指引及药药物配伍伍禁忌表表。5、发药药、注射射时，病病人如提提出疑问问，应及及时检查查，核对对无误方方可执行行。6、输液液瓶加药药后要在在标签上上注明药药名、剂剂量、并并留下安安瓿，经经另一人人核对后后方可使使用。7、严格格执行床床边双人人核对制制度。（三）、手术病病人查对对制度1、手术术室接病病人时，应查对对

33、科别、住院号号、床号号、姓名名、手腕腕带、性性别、年年龄、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志，术前用用药、输输血前八八项结果果、药物物过敏试试验结果果与手术术通知单单是否相相符，手手术医嘱嘱所带的的药品、物品（如CTT、X线线片）。评估病病人的整整体状况况及皮肤肤情况，询问过过敏史。2、手术术护士检检查准备备手术器器械是否否齐全，各种用用品类别别、规格格、质量量是否合合乎要求求。病人人体位摆摆放是否否正确，尽可能能暴露术术野和防防止发生生坠床和和压疮。3、手术术人员手手术前再再次核对对科别、住院号号、床号号、姓名名、手腕腕带、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用

34、药、配血报报告等。洗手护护士打开开无菌包包时，查查包内化化学指标标卡是否否达标，凡体腔腔或深部部组织手手术，手手术前和和术毕缝缝合前洗洗手护士士和巡回回护士都都必须严严格核对对，共同同唱对手手术包内内器械、大纱垫垫、纱布布、缝针针等数目目，并由由巡回护护士即时时在手术术护理记记录单记记录并签签名。术术前后包包内器械械及物品品数目相相符，核核对无误误后，方方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物留于于体腔内内。4、手术术切除的的活检标标本，应应由洗手手护士与与手术者者核对，建立标标本登记记制度，专人负负责病理理标本的的送检。（四）、输血查查对制度度依据卫生生部临临床输血血技术规规范的

35、的要求，制订抽抽血交叉叉配备查查对制度度、取血血查对制制度、输输血查对对制度。1、抽血血交叉配配血查对对制度：（1）、认真核核对交叉叉配血单单、病人人血型验验单、病病人床号号、姓名名、性别别、年龄龄、病区区号、住住院号。（2）、抽血时时要有22名护士士（一名名护士值值班时，应由值值班医师协协助），一人抽抽血，一一人核对对，核对对无误后后执行。（3）、抽血（交叉）后须在在试管上上贴条形形码，并并写上病病区（号号）、床床号、病病人的姓姓名，字字迹必须须清晰无无误，便便于进行行核对工工作。（4）、血液标标本按要要求抽足足血量，不能从从正在补补液肢体体的静脉脉中抽取取。（5）、抽血时时对验单单与病人人

36、身份有有疑问时时，应与与主管医医生、当当值高级级责任护护士重新新核对，不能在在错误验验单和错错误标签签上直接接修改，应重新新填写正正确化验验单及标标签。2、取血血查对制制度到血库取取血时，应认真真核对血血袋上的的姓名、性别、床号、血袋号号、血型型、输血血数量、血液有有效期，以及保保存血的的外观，必须准准确无误误；血袋袋须放入入铺上无无菌巾的的治疗盘盘或清洁洁容器内内取回。3、输血血查对制制度：（1）、输血前前病人查查对：须须由2名名医护人人员核对对交叉配配血报告告单上病病人床号号、姓名名、住院院号、血血型、血血量，核核对供血血者的姓姓名、编编号、血血型与病病人的交交叉相容容试验结结果，核核对血

37、袋袋上标签签的姓名名、编号号、血型型与配血血报告单单上是否否相符，相符的的进行下下一步检检查。（2）、输血前前用物查查对：检检查袋血血的采血血日期，血袋有有无外渗渗，血液液外观质质量，确确认无溶溶血、凝凝血块，无变质质后方可可使用。检查所所用的输输血器及及针头是是否在有有效期内内。血液液自血库库取出后后勿振荡荡，勿加加温，勿勿放入冰冰箱速冻冻，在室室温放置置时间不不宜过长长。（3）、输血时时，由两两名医护护人员（携带病病历及交交叉配血血单）共共同到病病人床旁旁核对床床号，询询问病人人姓名，查看床床头卡，询问血血型，以以确认受受血者。（4）、输血前前、后用用静脉注注射生理理盐水冲冲洗输血血管道，

38、连续输输用不同同供血者者的血液液时，前前一袋血血输尽后后，用静静脉注射射生理盐盐水冲洗洗输血器器，再继继续输注注另外血血袋。输输血期间间，密切切巡视病病人有无无输血反反应。（5）、完成输输血操作作后，再再次进行行核对医医嘱、病病人床号号、姓名名、血型型、配血血报告单单、血袋袋标签的的血型、血编号号、献血血者姓名名、采血血日期，确认无无误后签签名。将将输血记记录单（交叉配配血报告告单）贴贴在病历历中，并并将血袋袋送回输输血科（血库）至少保保存一天天。（五）、饮食查查对制度度1、每日日查对医医嘱后，以饮食食单为依依据，核核对病人人床前饮饮食标志志，查对对床号、姓名、饮食种种类，并并向病人人宣传治治

39、疗膳食食的临床床意义。2、发放放饮食前前，查对对饮食单单与饮食食种类是是否相符符。3、开餐餐前在病病人床头头再查对对一次。4、对禁禁食病人人，应在在饮食和和床尾设设有醒目目标志，并告诉诉病人或或家属禁禁食的原原因和时时限。5、因病病情限制制食物的的病人，其家属属送来的的食物，需经医医护人员员检查后后方可食食用。（六）、供应室室查对制制度1、准备备器械包包时，要要查对物物品名称称、数量量、质量量及清洁洁度。2、发器器械包时时，要查查对名称称、数量量及灭菌菌日期。3、收器器械包时时，要查查对名称称、数量量、质量量、有无无破损及及清洁处处理情况况。4、灭菌菌时查温温度、压压力、时时间、灭灭菌后查查灭

40、菌效效果、指指示剂及及有无湿湿包情况况，达到到要求后后方可发发出。病历书写写基本规规范与管管理制度度病历历书写的的基本要要求一、病历历是指医医务人员员在医疗疗活动过过程中形形成的文文字、符符号、图图表、影影像、切切片等资资料的总总和，包包括门（急）诊诊病历和和住院病病历。 二、病历书书写是指指医务人人员通过过问诊、查体、辅助检检查、诊诊断、治治疗、护护理等医医疗活动动获得有有关资料料，并进进行归纳纳、分析析、整理理形成医医疗活动动记录的的行为。 三、 病历历书写应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、规范范。 四、住院病病历书写写应当使使用蓝黑黑墨水、碳素墨墨水，需需复写的的病历资资料可

41、以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。计算算机打印印的病历历应当符符合病历历保存的的要求。 五、病历历书写应应当使用用中文，通用的的外文缩缩写和无无正式中中文译名名的症状状、体征征、疾病病名称等等可以使使用外文文。疾病病诊断及及手术名名称编码码要按照照国际疾疾病分类类（ICCD-110）书书写。度度量衡单单位一律律采用中中华人民民共和国国法定计计量单位位，例如如m（米米）、ccm（厘厘米）、mm（毫米）、m（微微米）、l（升升）、mml（毫毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微微克）等等 。六、病历历书写应应当规范范使用医医学术语语，文字字工整，字迹清清晰，表表述准确确，语句句通

42、顺，标点正正确。七、书写写过程中中出现错错字时，应当用用原墨水水笔双线线划在错错字上，保留原原记录清清楚、可可辨，并并注明修修改时间间，修改改人签名名。不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。出现在病病历上的的各级医医师职称称要以医医院的正正式聘任任为准。上级医医务人员员有审查查修改下下级医务务人员书书写病历历的责任任。修改改时一律律用红色色墨水笔笔并在最最后注明明修改时时间，签签署全名名，并保保持原记记录清楚楚、可辨辨。具体要求求如下：实习医师师书写的的完整病病历，经经其上级级医师在在全面了了解病情情的基础础上作认认真修改改签字，每页修修改3处处以上的的要实习习医师重重抄后

43、再再签名（如仅供供教学资资料使用用，可不不归档保保存）。主治医师师应及时时审阅进进修医师师和住院院医师书书写的各各项记录录，每页页修改55处以上上或字迹迹潦草不不可辨认认的应令令其重抄抄后才签签名。八、病历历应当按按照规定定的内容容书写，并由相相应医务务人员签签名。 实习医务务人员、试用期期医务人人员（毕毕业后第第一年及及未取得得执业资资格的见见习医师）书写的的病历，应当经经过在本本医疗机机构合法法执业的的医务人人员审阅阅、修改改并签名名。 进修医务务人员由由接收进进修的医医疗机构构根据其其胜任本本专业工工作的实实际情况况认定后后书写病病历。入院记录录、首次次病程记记录、申申请会诊诊记录、转科

44、记记录、抢抢救记录录、死亡亡记录、出院（死亡）小结、死亡病病例讨论论等重要要记录应应有主治治医师或或以上医医师签名名。九、病历历书写一一律使用用阿拉伯伯数字书书写日期期和时间间，采用用24小小时制记记录。各各项记录录必须有有完整日日期，按按“年、月月、日”方式书书写，急急诊、抢抢救要具具体到时时分。如如20112年33月4日日下午55时300分写成成“20112-003-004 17：30（月、日日、时、分为单单位数时时，应在在数字前前加0）。十、对需需取得患患者书面面同意方方可进行行的医疗疗活动（如特殊殊检查、特殊治治疗、手手术、麻麻醉、输输注血制制品及实实验性临临床医疗疗等），应当由由患者

45、本本人签署署同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因病无无法签字字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可由医医疗机构构负责人人或者授授权的负负责人签签字。 因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况告知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。十一、诊诊断名称称应确切切、分清清主次、顺序排排列，主主要疾病病

46、列于最最前，并并发症列列于主要要疾病之之后，伴伴随疾病病排列在在最后。诊断除除疾病名名称外，还应尽尽可能包包括病因因，疾病病解剖部部位和功功能的诊诊断。对对病史清清楚、体体征明确确或已做做过特殊殊检查、诊断依依据充分分者，可可直接写写“诊断”，不能能明确的的可写“初步诊诊断”，记录录在人院院记录的的右下方方，如经经过多方方检查，诊断有有误可用用“修正诊诊断”或“最后诊诊断”等，它它们是出出院时的的结论性性诊断，内容应应与出院院小结和和住院病病历首页页相同。十二、各各种记录录结束时时应签全全名并清清楚易认认。十三、凡凡药物过过敏者，应在病病历的既既往史中中注明过过敏药物物的名称称。十四、人人院不

47、足足24小小时出院院的病人人(包括括死亡者者)不能能随意取取消住院院号，但但可不书书写人院院记录，而应详详细书写写24小小时人出出院(死死亡)记记录。病病人未办办人院手手续在送送病房途途中或病病房、手手术室死死亡，接接诊或参参加现场场抢救的的医务人人员应参参照上述述要求在在门诊或或急诊病病历上书书写记录录，病人人当门诊诊或急诊诊死亡统统计。十五、危危重患者者护理记记录和手手术清点点记录按按有关要要求书写写。十六、各各种专项项记录(如手术术、手术术安全核核查、手手术清点点、有创创操作、麻醉及及各种影影像检查查等)均均应按各各专业要要求书写写。十七、辅辅助检查查报告分分常规、生化(包括免免疫、细细

48、菌学等等化验检检查)、技诊检检查等三三大类粘粘贴，要要求按日日期顺序序呈叠瓦瓦状粘贴贴整齐。门（急急）诊病病历一、门（急）诊诊病历内内容包括括门（急急）诊病病历首页页（门（急）诊诊手册封封面）、病历记记录、化化验单（检验报报告）、医学影影像检查查资料等等。 二、门（急）诊诊病历统统一使用用广东省省门（急急）诊病病历一本本通，封封面内容容应当包包括患者者姓名、性别、出生日日期、民民族、婚婚姻、既既往病史史、药敏敏史、医医保号、工作单单位、职职业、通通讯地址址、联系系电话、监护人人姓名、监护人人与患者者关系、联系地地址、联联系电话话。接诊医院院每次记记录病史史时，接接诊医生生必须在在通用病病历的上

49、上方注名名就诊医医院、就就诊科别别和就诊诊时间，患者先先后到同同一医院院不同科科室或不不同医院院就诊时时，接诊诊医生必必须另起起一列记记载病历历。三、门(急)诊诊病历记记录应当当由接诊诊医师在在患者就就诊时及及时完成成，记录录要求简简明扼要要、重点点突出、文字简简炼、字字迹清楚楚。主诊诊医师要要严格执执行疫情情报告制制度，发发现法定定传染病病除在病病历上注注明外，必须按按规定报报告，药药物过敏敏史必须须填写在在病历封封面。四、急诊诊留观记记录是急急诊患者者因病情情需要留留院观察察期间的的记录，重点观观察期间间病情变变化和诊诊疗措施施，记录录简明扼扼要，并并注明患患者去向向。抢救救危重患患者时，

50、应当书书写抢救救记录。门（急急诊）抢抢救记录录书写内内容及要要求按照照住院病病历抢救救记录书书写内容容及要求求执行。五、门诊诊病人收收住院时时需由经经治医师师填写住住院通知知书。六、门（急）诊诊病历记记录分为为初诊病病历记录录和复诊诊病历记记录。 初诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、现病史史、既往往史、阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果、诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。 复诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、病史、必要的的体格检检查和辅辅助检查查结果、诊断、治疗处处理意见见和医师签签名等。 急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体

51、到分分钟。 （一）初初诊病历历记录书书写内容容及要求求1、封面面：患者者姓名、性别、出生日日期、民民族、婚婚姻、既既往病史史、药敏敏史、医医保号、工作单单位、职职业、通通讯地址址、联系系电话、监护人人姓名、监护人人与患者者关系、联系地地址、联联系电话话。2、内容容：（1）首首诊日期期： 年年、 月月、 日日，急诊诊要注明明 时、 分（年、月月、日、时、分分）。时时间以224小时时制和国国际记录录方式，月、日日、时、分为单单位数时时，应在在数字前前加0。（2）就就诊科别别（3）主主诉：主主要症状状（或体体征）及及持续时时间。（4）病病史：本本次疾病病的起病病日期和和主要症症状，简简要发病病经过和

52、和就诊前前诊治情情况及与与本次疾疾病有关关的既往往史。（5）体体检：一一般情况况：急诊诊病人常常规测量量T、RR、P、BP，一般患患者根据据病情需需要重点点选择。阳性体体征及有有助于本本病鉴别别诊断的的阴性体体征。（6）辅辅助检查查结果。（7）诊诊断：诊诊断或初初步诊断断。（8）处处理意见见：应记记录使用的的药品名名称及使使用方法法。实验室室检查和和辅助检检查项目目；进一步步检查措措施或建建议。会诊、抢救、特殊治治疗、手手术及操操作、转转科、转转院记录录。休息方方式，假假单给假假时间，传染病病、疫情情报告时时间。（9）签签名：经经治医师师签全名名。（10）门诊手手术记录录参照住住院病历历“手术

53、记记录”要求进进行书写写。（门门诊手术术包括介介入、内内镜、超超声引导导下的诊诊断治疗疗、人流流及妇科科门、急急诊的各各项治疗疗等。如如为住院院病人，手术记记录放在在病历中中统一保保管，原原则上要要求电脑脑打印。如为门门诊病人人，手术术记录可可在门诊诊病历上上手写，参照住住院病历历手术记记录的格格式完成成。手术术记录要要求由手手术者完完成）（二）复复诊病历历记录内内容及要要求1、日期期： 年年、 月月、 日日，急诊诊要注明明时、分分。2、上次次诊治后后的病情情变化和和治疗反反应。3、体检检：重点点记录原原来阳性性体征的的变化和和新发现现阳性体体征。4、补充充的实验验室或其其他特殊殊检查。5、诊

54、断断：对上上次已确确诊的患患者，如如无变更更，可不不再写诊诊断；否否则要再再次明确确诊断或或写修正正诊断。6、处理理、签名名与初诊诊病历书书写要求求相同。七、门（急）诊诊病历记记录应当当由接诊诊医师在在患者就就诊时及及时完成成。记录录要求简简明扼要要、重点点突出、文字简简练、字字迹清楚楚。主诊诊医师要要严格执执行疫情情报告制制度，发发现法定定传染病病除在病病历上注注明外，必须按按规定报报告，药药物过敏敏史必须须填写在在病历封封面。八、急诊诊留观记记录是急急诊患者者因病情情需要留留院观察察期间的的记录，重点记记录观察察期间病病情变化化和诊疗疗措施，记录简简明扼要要，并注注明患者者去向。抢救危危重

55、患者者时，应应当书写写抢救记记录。门门（急）诊抢救救记录书书写内容容及要求求按照住住院病历历抢救记记录书写写内容及及要求执执行。对办理入入院者，应按照照住院病病历的要要求对各各项记录录进行书书写。未未办理入入院者，应当书书写留观观期间的的观察记记录。包包括每次次诊察的的日期、急危病病人的病病情变化化、上级级医师的的诊查指指导意见见、抢救救或治疗疗处理方方法、病病重、急急危患者者的病情情告知情情况及患患方签名名等内容容。住院院病历一、住院院病历内内容包括括住院病病案首页页、入院院记录、病程记记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、输输血治疗疗知情同同意书、特殊检检查（特特殊治疗疗）同意意书、手手术

56、护理理记录单单、病危危（重）通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料、护理理记录、出院记记录（或或死亡记记录）等等。二、入院院记录是是指患者者入院后后，由经经治医师师通过问问诊、查查体、辅辅助检查查获得有有关资料料，并对对这些资资料归纳纳分析书书写而成成的记录录。可分分为入院院记录、再次或或多次入入院记录录、244小时内内入出院院记录、24小小时内入入院死亡亡记录。 入院记录录、再次次或多次次入院记记录应当当于患者者入院后后24小小时内完完成（包包括有处处方权医师师的审核核签字）；244小时内内入出院院记录应应当于患患者出院院后244小时内内完成

57、，24小小时内入入院死亡亡记录应应当于患患者死亡亡后244小时内内完成。 三、入院院记录的的要求及及内容 （一）患患者一般般情况包包括：姓姓名、性性别、年年龄、民民族、婚婚姻状况况、出生生地、职职业、入入院日期期、记录录日期、病史陈陈述者。 （二）主主诉：是是指促使使患者就就诊的主主要症状状（无症症状时可可写体征征）及持持续时间间。（三）现现病史：是指患患者本次次疾病的的发生、演变、诊疗等等全过程程的详细细情况，应当按按时间顺顺序书写写。内容容包括：起病诱诱因、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状；发病病后诊疗疗经过及及结果；睡眠、饮食等等一般情情况的变变化，以以及与鉴鉴别诊断

58、断有关的的阳性或或阴性资资料等。 1.发病病情况：记录发发病的时时间、地地点、起起病缓急急、前驱驱症状、可能的的原因或或诱因。2.主要要症状特特点及其其发展变变化情况况：按发发生的先先后顺序序描述主主要症状状的部位位、性质质、持续续时间、程度、缓解或或加剧因因素，以以及演变变发展情情况。3.伴随随症状：记录并并描述伴伴随症状状与主要要症状之之间的相相互关系系。4.发病病以来诊诊治经过过及结果果：记录录患者发发病后到到入院前前，在院院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号（“”）以示示区别。5.发病病以来一一般情况况：简要要记录患

59、患者发病病后的精精神状态态、睡眠眠、食欲欲、大小小便、体体重等情情况。6与本本次疾病病虽无紧紧密关系系、但仍仍需治疗疗的其他他疾病情情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。（四）既既往史：是指患患者过去去的健康康和疾病病情况。内容包包括既往往一般健健康状况况、疾病病史、传传染病史史、预防防接种史史、手术术外伤史史、输血血史、食食物及药药物过敏敏史等。凡药物过过敏者，应在病病历的既既往史中中用红笔笔注明过过敏药物物的名称称。电脑脑打印的的入院记记录及首首页，药药物过敏敏者，应应在过敏敏药物及及过敏源源下划红红线以作作标识。（五）个个人史，婚育史史、月经经史，家家族史。1、个人人史：记记录出

60、生生地及居居留地，生活习习惯及有有无烟、酒、药药物或特特殊嗜好好，有应应注明程程度，职职业与工工作条件件及有无无工业毒毒物、粉粉尘、放放射性物物质接触触史，有有无冶游游史。婴婴幼儿记记录喂养养史。2、婚育育史、月月经史：婚姻状状况、结结婚年龄龄、配偶偶健康状状况、有有无子女女等。女女性患者者记录初初潮年龄龄 行行经期天天数/经经期间隔隔天数 末次次月经时时间（或或闭经年年龄），月经量量、颜色色、有无无血块、痛经、白带等等情况。生育情情况按下下列顺序序书写：足月分分娩数-早产数数-流产产或人工工流产数数-存活活数。3、家族族史：父父母、兄兄弟、姐姐妹健康康状况，死亡原原因、有有无与患患者类似似疾