临床医师技能操作手册完整版临床医学

1、临床技能操作手册 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 一、要求掌握的基本临床技能操作1 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 二、各项临床技能操作的具体内容3 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 内科4病历书写的基本要求4完整病历书写的格式与内容 5全身体格检查顺序及内容 13体格检查规范化操作要点19 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 心肺复苏32 HYPERLINK l book

2、mark14 o Current Document 胸膜腔穿刺术35 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 腹腔穿刺术37 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 骨髓穿刺术39 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 腰椎穿刺术41 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 心电图检查43夕卜科45 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 洗手、穿衣、戴手套45 HYPERL

3、INK l bookmark28 o Current Document 手术区皮肤消毒、铺巾49 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 切开、止血、缝合52 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 换药术55 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 拆线术57 HYPERLINK l bookmark36 o Current Document 导尿术58 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 石膏固定技术60 HYP

4、ERLINK l bookmark40 o Current Document 小夹板固定技术6264妇产科 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 阴道窥器检查64 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 双合诊65 HYPERLINK l bookmark48 o Current Document 三合诊66 HYPERLINK l bookmark50 o Current Document 直肠-腹部诊67 HYPERLINK l bookmark52 o Current D

5、ocument 产科四步触诊法68 HYPERLINK l bookmark54 o Current Document 骨盆外测量69 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 测量宫咼及腹围70 HYPERLINK l bookmark58 o Current Document 胎心听诊71 HYPERLINK l bookmark60 o Current Document 儿科72 HYPERLINK l bookmark62 o Current Document 胫骨穿刺术72 HYPERLINK l bookmark64 o Current D

6、ocument 鼻导管给氧73 HYPERLINK l bookmark66 o Current Document 吸痰法74三、各项临床技能操作的评分标准75实习医师病历书写评分标准76心肺复苏术考核评分标准78胸穿或腹穿术考核评分标准80骨髄穿刺术考核评分标准82腰椎穿刺考核评分标准84心电图检查考核评分标准86换药术考核评分标准88拆线术考核评分标准90切开、止血、缝合考核评分标准92 HYPERLINK l bookmark70 o Current Document 洗手法、穿手术衣、戴无菌手套考核评分标准94手术区皮肤消毒、铺巾考核评分标准96 HYPERLINK l bookmar

7、k72 o Current Document 导尿术考核评分标准98石膏固定术考核评分标准100小夹板固定术考核评分标准102妇科检查（盆腔检查）考核评分标准104产科腹部检查考核评分标准106产科骨盆外测量考核评分标准108小儿胫骨穿刺术考核评分标准110鼻导管给氧考核评分标准112 HYPERLINK l bookmark74 o Current Document 吸痰法考核评分标准114要求掌握的基本临床技能操作内科：病历书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压 等）、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髄穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。 外科：心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操

8、作（洗 手、戴无菌手套、消毒铺巾等）以及手术基本技能（皮肤切开、止 血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷 带及小夹板固定术；拆线术、换药术。妇产科：产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、 窥阴器检查、双合诊（必要时三合诊）、拆线、换药、术野消毒、穿 手术衣、戴手套。儿科：吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髄穿刺、腰椎穿刺、心肺复 苏（人工呼吸，胸外心脏按压）、鼻导管给氧。二、各项临床技能操作的具体内容内科病历书写的基本要求1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细 的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学 地判断。2、格式要规范，描述要精

9、练，用词要恰当。病历书写应当使 用屮文和医学术语，通用的外文缩写和无正式屮文译名的症状、 体征、疾病名称、药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾 病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写， 无内容者划“ / ”或“一”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码; 双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应 注明年、月、日，如2003年7月6 FI下午3点8分，可记成 2003-07-06, 15： 08；若书写岀现错字或错句，应在错字或错句 上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水的圆

10、珠笔书写。3、遵守病历规范管理制度。实习医师、试用期医师书写的病 历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审 查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。实习医师书写 的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法 律仲裁的依据。姓名：性别：年龄：籍贯：职业:婚姻：民族：住址电话入院日期：病史陈述者：可靠程度:主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症 状的持续时间。主诉要简明精练，不超过12句，20字左 右。在一些特殊情况下，疾病己明确诊断，住院目的是为进 行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白

11、血病入院 定期化疗。现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括:起病悄况及患病的时间；主要症状特点；病因与诱因；4病情的发展与演变；伴随症状；诊疗经过；病程屮的一般情况。既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、地方病、职业病史；3、预防接种史；4、手术、外伤史；5、中毒及输血史； 6、过敏史。系统回顾：呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋 气、盗汗、结核病史等。循环系统：有无心悸、气短、紫纽、心前区痛、晕厥、下肢水肿、 高血压史及心脏病史。消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、呕吐、呕血、吞咽困难、 腹

12、痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、 乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜而浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫瘢及出血点，有 无鼻覷、齿龈出血等出血倾向等。内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性 征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改 变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损 等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸 形、有无脊柱畸形，运动障碍等。神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉 挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无

13、精神障碍史。个人史：1、出生地及居留地；2、工作性质及有无毒物接触史；3、烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）；4、有否冶游史。婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经及生育史：行经（天数）初潮年龄月经时间（或绝经期年龄），间隔（天数）并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流 数一存活数。并记录计划生育措施。（对妇产科病人，应按其专科要 求记述Z）。家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属 的死亡原因；有无遗传倾 向的疾患，如启J血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、

14、先天发育异常 运动障碍及精神病等。体格检查体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良）， 体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（口 动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗 等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正 常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语）, 精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶 病质。皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绡、黄染），是否有脱水、 多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或 肿块、痿管、血

15、管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、 大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部 位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、 大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、 痛，痿管或疤痕。头部及其器官：头颅：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有 无癣、疤痕。眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼 球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤 泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是 否等大，等圆），对光反应如何及。鼻泪管是

16、否通畅。耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压 痛等。鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、 出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皴裂、溃疡），牙齿（舗 齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢 脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌：形态、舌质、舌苔、溃疡、运 动、舌肌萎缩或震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜；有无发疹、ill 血、溃疡及腮腺导管口情况。扁桃体：大小及有无充血和分泌物、 假膜。咽：充血及反射；有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅 垂是否居中。吞咽有无呛咳。喉：发音情况。颈部：是否对称，有

17、无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。 颈动脉有无异常搏动及杂咅，颈静脉有无怒张。气管位置是否居中。 甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、 震颤及杂咅）。胸部：胸廓：是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深 度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、结 节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回 流方向异常。肺脏：望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、 呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊：叩诊咅（清咅、浊咅、鼓咅、实咅、异常者应注明部位）。 肺肝浊音界、

18、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、 强度（减低、增强、消失）、有无干湿性罗音，语音传导异常。有无 胸膜摩擦音、哮鸣音。心脏：望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范 围、强度）。触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部 位、时间和强度）。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙 距正中线的距离（厘米）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线 的距离。如图示：右侧（cm）肋间左侧（cm）IIIIIIVV左锁骨中线距正中线听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P 2与A 2的 比较、额外心音、奔马律）

19、。杂音的部位、性质、心动期间的传导方 向何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。血管：挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短拙），奇脉、 左右，挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉 及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏 动，Duroziez氏征（杜、罗氏征）。腹部：望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条 纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与英血流方向、胃肠蠕动波，腹 围测量（有腹水或腹部包块时）。触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度）, 拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬

20、度、 压痛、移动度）。肝脏：大小（右叶可在右锁骨屮线上，从肋缘至肝 下缘之距离（以厘米cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、 边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节，如有腹水扪诊不满 意时，可用浮沉法探知英大小。胆囊：可否触及大小、形态、压痛。 脾脏：可否触及其大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐， 如明显增大，应以图示，并记录以下三条线；第一 AB线是左锁骨中 线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二线是AC线，是自锁骨 中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；笫三线是DE, 是脾的最右缘至脐（或正屮线）之水平距离，脾右缘过脐者记为正 数，未过脐者记为负数，尚需注意其硕度、

21、表面光滑度及触痛等。 肾脏：双手触诊肾的大小、硕度、压痛、移动度。膀胱：膨胀者记 英上界，输尿管有无压痛点。叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋I可计、下界以厘米计-）,有 无移动性浊咅、肾区叩击痛。听诊：肠鸣咅（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血 管杂音，并记录其部位及性质等。直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛痿、溃疡、湿疣等，必 要吋进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛），或肛 门镜检查。外生殖器：根据病情需要检查。脊柱：有无畸形，如侧突、前突、后突、有无强直、叩压痛， 运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：有无畸形，如杵状指，指或趾畸形，四肢肌力、肌张力 如何

22、？有无压痛、有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、热、 痛、压痛、积液、脱臼、活动度如何？有无畸形（强直），下肢有无 水肿、静脉曲张、溃疡、斑痕、橡皮腿等。神经系统：生理反射：浅反射（腹壁反射、跖反射、提睾反射）深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射、 膝蹤反射及跟蹤反射）病理反射:Iloffmonn 氏征、Babinski 氏征 Gordon 氏征、Chaddock 氏征。脑膜刺激征:颈项强直、Kemig氏征、Brudzinski征。Lasaque 氏征专科检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。 主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查相应项目不必重复书 写，只

23、写“见x x专科情况”。实验室及器械检査记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查口期。1、血、尿、粪三大常规及其他实验室检查结果。2、各专科专病及各种术前常规检查项目等3、如果系其他医院所作检查，应注明医院名称及检查日期。病历摘要简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查 的重耍阳性和具有重耍鉴别诊断意义的阴性结果，字数以300500 为宜。基本内容：（1）患者姓名，性别，年龄，职业。（2）主诉及入院时 间和方式。（3）现病史概括（包括主耍症状特点，疾病发展经过， 有鉴别意义的阴性症状。（4）简介既往史、个人史、家族史（无特 殊）。（5）主要体征项目应该有生命征，心、肺、腹部检查

24、屮的望、 触、扌n、听诊内容，全部阳性体征及有重要鉴别意义的阴性体征）。（6）实验室检查及器械检查主要报告阳性结果。诊断诊断名称正确，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾 病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽 可能包扌舌病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断，对一时难以肯定的 诊断，可以在病名后加“？ ”。或在“待查”后而按照诊断可能性大 小提出几个疾病，例如：腹水原因待查：1、结核性腹膜炎？ 2、肝 硬化？。完整大病历由实习生完成，诊断一律写“初步诊断”。住院医师签名/实习医师签名记录FI期：200X-XX-XX, XX：（一）全身体格检査遵循的基本原则如下：1、全身体格

25、检查的内容务求全面系统。2、全身体格检查的顺序应是从头到足分段进行。3、遵循全身检查内容和顺序的基本原则。4、体格检查应适应特殊情景的需要，面对具体病例应特別注意 原则的灵活性。5、全身体格检查的顺序：以卧位患者为例：一般状况和生命体征一头颈部一前、侧胸部 （心月市）_患苕取觀匚后背部（包括肺、脊柱、肾区、紙部）_卧位. 腹部一四肢一肛门直肠一外生殖器一神经系统（最后站位）。6、强调边查边想，正确评价，边问边查，核实补充。7、掌握检查的进度和吋I可，一般应尽量在3040分钟内完成。（二）全身体格检查的基本项目及顺序1、一般检查及生命体征（1）准备和清点器械（听诊器、血压计、叩诊锤、体温计、手

26、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺等）（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患 关系）（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（4）当受检者在场时洗手（5）测量体温（腋温，10分钟）（6）用双手同时触诊双侧桂动脉，检查其対称性，触诊挠动脉 至少1分钟（7）计数呼吸频率至少30秒（8）测右上肢血压二次2、头颈部观察头部外形、毛发分布、异常运动等触诊头颅视诊双眼及眉毛检查下睑结膜、球结膜和巩膜检查眼球运动(检查六个方位)，检查眼球震颤检查瞳孔直接对光反射检查瞳孔间接对光反射检查集合反射触诊双侧外耳及耳后区，检查乳突压痛检查鼻外形及鼻腔检查额窦，注意压痛检查筛窦，注意压痛检查上颌

27、窦，注意压痛观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底借助压舌板检查口咽部及扁桃体暴露颈部，检查颈椎活动度观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况触诊甲状腺峡部(配合吞咽)、触诊甲状腺侧叶(配合吞 咽)。触诊气管位置分别触诊左右颈动脉。触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴 结、频下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。3、前、侧胸部暴露胸部观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等用右手触诊左侧腋窝淋巴结、用左手触诊右侧腋窝淋巴触诊胸壁弹性、有无压痛肺脏检查双侧呼吸运动度检查有无胸膜摩擦感检查双侧语音震颤(上、屮、下，双侧对比)叩诊双侧肺尖

28、叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比) 及肺下界听诊双侧肺尖听诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比), 于侧胸部听诊胸膜摩擦音检查双侧语咅共振(上、中、下，双侧对比)心脏观察心尖、心前区搏动(正面与切线方向观察)触诊心尖搏动(两步法：手掌及手指)触诊心前区叩诊左侧心脏相对浊咅界，叩诊右侧心脏相对浊咅界测量左锁骨中线至前正中线距离和心缘至前正中线距离听诊二尖瓣区(频率、节律、心咅、杂咅、摩擦咅)听诊肺动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊主动脉瓣区(心音、杂音、摩擦音)听诊主动脉瓣第二听诊区(心咅、杂咅、摩擦咅)听诊三尖瓣区(心咅、杂咅、摩擦咅)检查奇脉，水冲脉、毛细血管搏动征

29、4、背部请受检者坐起、充分暴露背部、请受检者双上肢交叉观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动，检查胸廓活动度及其 对称性触诊双侧语音震颤触诊有无胸膜摩擦感叩诊双侧后胸部叩诊双侧肺下界叩诊双侧肺下界移动度(肩胛线)听诊双侧后胸部听诊有无胸膜摩擦音听诊双侧语音共振检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛检查双侧肋脊角有无叩击痛触诊脊柱有无畸形、压痛直接叩诊法检查脊椎有无叩击痛，I可接叩击法检查脊椎 有无叩击痛5、腹部正确暴露腹部请受检者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静 呼吸观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等听诊肠鸣咅至少1分钟听诊腹部有无血管杂音叩诊全腹右锁骨中线上叩诊肝上界，右锁骨中线上叩诊肝下界左

30、腋中线上叩诊睥下界及前界检查移动性浊咅(经脐平血先左后右)检查有无肝胆扣击痛触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)检查上腹部有无压痛和反跳痛，检查麦氏点有无压痛和 反跳痛在右锁骨中线上单、双手法触诊肝脏在前正屮线上单、双手法触诊肝脏检查肝颈静脉回流征检查胆囊触痛征双手法触诊脾脏如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏双手法触诊肾脏检查季肋点、上输尿管点及屮输尿管点压痛检查振水音检查液波震颤检查腹壁反射触诊腹股沟淋巴结横组、触诊腹股沟淋巴结纵组触诊股动脉搏动6、上肢暴露上肢触诊滑车上淋巴结检查肱二头肌反射检查肱三头肌反射检查梯骨骨膜反射检查 Hoffmann 征7、下肢暴露下肢检查

31、胭窝淋巴结检查有无凹陷性水肿触诊双足背动脉检查跖反射检查膝反射检查跟腱(踝)反射检查離阵挛检查踝阵挛检查 Babinski 征检查 Chaddock 征检查 Oppenheim 征检查 Gordon 征8、去枕检查颈强直检查 Brudzinski 征检查 Kernig 征检查 Lasegue 征9、站立检查腰椎活动度步 骤操作内容操作要点1器材准备医生要熟悉器材的存放地点，亲自准备，体检器 材包括：听诊器、体温计、压舌板、手电筒、棉 签、软尺、直尺、血压计、叩诊锤、笔、记录纸、 手表或时钟，所用工具放于治疗盘中（须铺治疗 巾）。2观察发育、营 养、面容、表 情、意识。面容、表情、皮肤以望诊为主

32、、营养状态需观察 皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉充实情况，判断意 识状态需要与病人交谈，可在整个问诊和体检过 程中贯彻。3测量体温手持体温计的上中部，将汞柱甩到36C以下；将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上 臂将体温计夹紧；问诊或体检开始便测体温， 10分钟后读数。4呼吸计数以胸廓或腹部起伏为准，计数1分钟。5脉搏计数示指、中指、无名指同时触诊梯动脉30秒，如 心律不齐则需计数1分钟。6测血压仰卧位或坐位，测右上肢，前僭外展45 :袖带与右心房同一水平即位于笫四肋软骨、卧 位放在腋中线水平；气袖中央位于肱动脉表 面，且袖带下缘在肘横纹之上2-3cm；听诊或 触诊肱动脉同时给气袖充气确定收缩压

33、的大致 水平后,再将汞柱升高2 0-30mmHg才开始缓慢 放气，每秒速度2-3mmIlg；视线与水银柱表面 保持水平读収血压值；完全放气，至少2分钟 后重复一次。步 骤操作内容操作要点7头颅检查望诊为主，特别注意毛发和眉毛有无稀疏、有无 眼睑水肿、眼裂对不对称、突眼；触诊有否包块。8检查上下睑结 膜、球结膜、 巩膜、角膜先翻转下眼睑（同时嘱病人往上看），然后翻转 上眼睑，方法：用示指、拇指捏住上睑屮部的边 缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉， 然后示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合将睑 缘向上捻转即可将眼睑翻开。动作要轻巧、柔和， 以免引起受检者的痛苦和流泪。9检查眼 球运动检查者在病人

34、的对面（坐位）或右侧（卧位）， 用右手示指置于受检者前3040cm处，嘱病人 固定头位或用左手拇指按压其额部予以限制，眼 睛跟随检查者的右手移动，先左眼后右眼。一般 按左f左上f左下，右一右上f右下6个方向的 顺序，检查每个方向都要从屮位开始，不能将各 方向连起来画圆圈。观察双侧眼球运动在个方向 是否受限和对称。嘱被检查者眼球随检查者手指 在水平和乖直方向运动数次，观察有否眼球震 颤。10瞳孔用手电光检查瞳孔形态、大小，双侧是否等大等 圆，直接和间接对光反射（后者注意用手隔开双 眼）。集合反射：嘱病人注视5以外的目标（检 查者右示指），然后将目标迅速移近眼球距眼球 约20cm处）,观察瞳孔缩小

35、和眼球内聚的情况。 在检查前者时，手的移动较后者的移动稍快。检 查时应各做一次。11鼻、耳望诊观察鼻的外形、鼻腔粘膜情况、外耳及外耳道（必 要时可用手电光）。步 骤操作内容操作要点12鼻旁窦（上颌 窦、额窦、筛 窦）压痛检查者用双手拇指分别按在两侧鼻旁窦区，其余 四指置于两侧固定头部。具体方法是：额窦： 检查者双手置于两侧颗部，双手拇指分別置于病 人左右眼眶上方稍内，用力向后方按压；筛窦： 检查者双手置于颖部耳廓部，双手拇指分别置于 病人鼻根部与眼内眦处向内后方按压；上颌 窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分 别于左右眼眶下向后按压。13口腔、咽部和 扁桃体望诊口唇（颜色、湿度）、舌质、

36、舌苔、口腔粘 膜（用电筒和压舌板观察）、牙齿。用压舌板将 舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下，同时瞩病 人发“啊”，此时软腭上抬，在手电照明的配合 下观察软腭、扁桃体，咽后壁等。特别注意粘膜 有无滤泡、充血、水肿、分泌物和扁桃体肿大的 情况。肿大的扁桃体可分可分三度。14颈强运动颈强直：病人去枕平卧，两下肢伸直、检查者一 手轻压胸部以固定身体，另一手轻轻托起其枕 部，使颈部向前屈曲，正常人下频可与前胸部接 触。注意颈部屈曲同时是否有抵抗和颈后疼痛。15颈静脉充盈和 怒张检查者在病人的右侧，充分暴露颈部，止患者取 3045的半卧位，头部转向左侧，医生从正 面或侧面观察右颈内静脉充盈的高度和搏动

37、情 况，必要时可用手触诊颈静脉的张力。正常人在 上述体位吋颈静脉的充盈水平仅限于锁骨上缘 至下颌角距离的下2/3以内。步 骤操作内容操作要点16头颈部淋巴结 群检杳触诊顺序：耳前一耳后一枕后一颌下一频下一颈 前三角一颈后三角一锁骨上区一腋窝一滑车上。 用浅部触诊法，具体方法是： 颈部淋巴触诊 时被检者头稍低，或偏向检查侧，使皮肤、肌肉 放松； 锁骨上淋巴结触诊：患者坐位或卧位， 头稍向前屈，左手触右侧，右手触左侧； 腋 窝：应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右 手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深 至腋窝顶部，依次触诊腋尖一屮央一胸肌一肩胛 下一外侧淋巴群。右手触左侧。 滑车上：检 查

38、者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向 上，小指抵在肱骨内上探，无名指、中指、示指 并拢在肱二头肌与肱三头肌沟纵行、横行滑动触 摸。右手触左侧。17甲状腺检查先望诊甲状腺有否肿大而后触诊。甲状腺峡部 位于环状软骨下方第二至第四气管环前而，触诊 时检查者于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向 上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚， 请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动。 甲状腺侧叶：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将 气管推向对侧，另一手示、小指在对侧胸锁乳突 肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌 前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推 挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。18气管

39、位置使颈部处于自然正中位置，医生示指、环指分别 置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上， 观察中指是否在示指与环指的中间，或以屮指置 于两侧胸锁乳突肌Z间的间隙，根据两侧是否等 宽来判断有无气管偏移。步 骤操作内容操作要点19胸部和肺部望 诊注意观察：胸壁：胸壁静脉、胸壁压痛、肋间 隙；胸廓：从儿个角度观察，注意正常形态及 儿种常见的病理改变；呼吸运动形式（腹式呼 吸或胸式呼吸）、两侧否对称、呼气与吸气时相 比；呼吸频率、深度和节律。20肺部和胸部 的触诊胸廓扩张度（呼吸运动度）检查者两手置于胸 廓下而的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向 剑突，拇指尖在前正屮线两侧对称部位，而手掌 和伸展的

40、手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运 动，观察比较两手的运动度是否一致；语音震 颤：左右手掌的尺侧缘或手掌轻放于两侧胸樂的 对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度发 “ yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧相 应部位语音震颤异同，注意有无增强或减弱; 检查者双手放于双侧前下侧胸部（腋前线），嘱 被检查者深呼吸，检查有否胸膜摩擦感。21肺部叩诊双肺下界和肺下界移动度的叩诊方法：平静呼 吸；分别在锁骨中线、腋屮线自上而下叩诊至 浊音界，作标记；肺下界移动度只需叩出病人 深呼气和深吸气时在肩胛下角线上的肺下界并 测量其距离；胸部叩诊音：被检者坐位或卧位、 放松肌肉、两臂垂放、平静呼吸。先检查前胸： 胸

41、部稍向前挺，叩诊从由锁骨上窝开始，自第一 肋间从上至下逐一肋间进行。然后检查侧胸壁， 嘱被检者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊。 板指应平贴于肋间隙并与肋间平行。特别注意左 右、上下、内外对比。步 骤操作内容操作要点22肺部听诊听诊顺序同叩诊，从上到下、从前胸到侧胸，由 健侧到患侧，注意左右、上下及内外的对比，必 要时做深呼吸和咳嗽动作再听。听诊语音共振时 嘱病人用平时说话的低音重复说“yi”，用听诊 器重复听诊；听耳语音时则用很低的声音说“一、 二、三”，再重复听诊。检查者放听诊器于双侧 前下侧胸部（腋前线），嘱被检查者深呼吸，检 查有否胸膜摩擦音。23观察心前区隆 起和心尖搏动受检者站在病

42、人的右侧，视线与心前区形成切线 方向，仔细观察心前区有无隆起及异常搏动、心 尖搏动的位置与范围。24心脏触诊检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩 擦感。先用右手全手常置于心前区感觉整个心脏 搏动的情况，再用手常尺侧（小鱼际）或示指、 中指及环指并拢同时触诊，确泄心脏搏动的准确 位置、强度、有无抬举性搏动、震颤的部位和时 相。检查者放手常或尺侧缘于胸骨左缘第3、4 肋间，感觉有否心包摩擦感。25心界叩诊要求叩出心脏的相对浊咅界以反映心脏的实际 大小。叩诊方法用间接叩诊法。叩诊顺序是：先 叩左界、后叩右界、由下而上、由外向内。左界 由心尖搏动最强点外23cni处开始沿肋I可叩诊 （心尖搏动不

43、清楚吋，可第五肋间锁骨中线稍外 开始），清咅变浊咅吋做好标记，直至第二肋间。 右界叩诊则先需叩出肝上界，再于其上一肋间开 始叩诊。用直尺测量前正中线至各标记点的垂直 距离。步 骤操作内容操作要点26心脏听诊听诊顺序：从心尖部开始逆时钟方向即心尖部 （二尖瓣区）一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动 脉瓣第二听诊区三尖瓣区，每个部位至少听诊 15个以上的心动周期；听诊内容：心率、心律、 心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。27背部检杳请患者坐起、双上肢交叉抱肩，充分暴露背 部；观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动否对称； 检查双侧的触觉语颤先用直接后用间接叩 诊进行双侧后胸部的对照叩诊；、在肩胛线上 叩两肺下界和

44、肺下界移动度；双侧后胸部听 诊，内容包括呼吸音、罗音、语音共振和胸膜摩 擦音；28脊柱检查；肋脊点和肋 腰点的压痛从后而观察脊柱的侧弯情况：检查者用手指沿 脊椎的脊突尖以适当的压力往下划压。划压后皮 肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊 柱有无侧弯。脊柱压痛与叩击痛：病人取端坐 位、身体稍向前倾，以第七颈椎棘突骨性标志记 数病变椎体位置。叩痛可用直接叩诊法：用中指 或叩诊锤叩击各椎体的脊突有否疼痛或用间接 叩诊法：病人取坐位，检查者将左手置于病人的 头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手 背，同时询问病人脊柱有否疼痛及其部位。用 拇指按压肋脊点和肋腰点观察压痛情况。29腹部望诊请患者平

45、卧，双手自然放于躯干两侧，双腿屈 曲，腹肌放松，充分暴露腹部，上至剑突，下至 双侧腹股沟。观察腹部外形、呼吸运动、腹壁 静脉、胃肠型和蠕动波等。如见腹壁静脉显露应 检查其血流方向：检查者将手示指和屮指并拢压 在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤 出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另步 骤操作内容操作要点一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法 放松另一手指，即可看出血流方向。30腹部浅部触诊 和深压触诊用浅部触诊法检查腹壁的紧张度，原则上应左 下腹或健康的部位开始，逆时钟方向进行检查；四指并拢按上述顺序进行深部滑行触诊检查 全腹有否肿块；检查压痛及反跳痛：采用深压 触诊法：以拇指

46、或并拢的23个手指逐渐深压有 压痛部位1秒钟左右，以探测腹腔深在病变的部 位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点。在深压痛 的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感 觉疼痛加重或出现痛苦表情。31肝脏检查肝脏触诊：单手触诊法，病人放松腹部，训练腹 式呼吸，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘 大致平行（或指尖指向肋缘）地放在右下腹部。 使用示指前外侧指腹或指尖触诊肝脏，注意与吸 气、呼气的配合，患者呼气时手指压向腹深部， 再次吸气时，手指向上迎触下移的肝下缘。在右 锁骨中线上和腹中线上触诊并测量肝下缘与肋 缘及剑突根部的距离，以厘米表示；双手触诊时： 左手托住右后腰部左押指顶压住右肋弓，右手手 法操

47、作同单手法。肝脏触诊还应注意肝质地、表 面状态与边缘、压痛、搏动等；肝颈静脉冋流 征：如有肝肿大，右手掌按压右上腹或肿大的肝 脏时（约30秒），观察颈内静脉充盈有否加重； 肝脏叩痛：左手掌平放在右季肋部，右手握拳， 以尺侧缘轻到中度的力量叩击左手背。步 骤操作内容操作要点32胆囊点触痛（Murphy）征Murphy氏征：检查者左手掌平放于患者右季肋 部，左手掌与右肋缘垂直，以拇指指腹勾压于右 肋下胆囊点处，嘱病人深吸气，注意观察病人有 否胆囊点疼痛及呼吸被迫终止。33脾脏检査脾脏触诊：单手或双手触诊，病人平卧或右侧卧 位，放松腹部，训练腹式呼吸，左手置于左腰 部710肋，右手与肋弓成垂直方向配

48、合呼吸触 诊（类似肝脏触诊），注意脾脏大小的描述方法。 深吸气脾下缘不超过肋下2cm者为轻度肿大，超 过2cm至脐水平线以上为中度肿大，而超过脐水 平或前正中线则为高度肿大即巨脾。有时需要测 量三条线来表示。轻度脾大需右侧卧位进行触 诊：右腿伸直、左腿屈骯、屈膝，医生以左手常 置于病人左胸壁外侧7-10肋骨处使胸廓固定，右 手平放于与左肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指 末端压向腹部深处，并随呼吸运动逐渐由下向上 接近左肋弓。34肾脏检査双手触诊法触诊肾脏：触诊右肾时，医生以左 手平放于病人右侧后腰肾区将右肾向上托起，右 手常平放在右侧腹部，手指微弯，指端恰放于肋 弓的下方，随病人的腹式呼吸逐渐将

49、右手压向腹 腔深部并试图与左手相接近。必要时取右侧卧位 或坐位进行检查。触左肾时，检查者左手自病人 前方绕过，左手常面托住病人左侧后腰部，右手 掌平放于左上腹部，用触诊右肾的方法进行检 查；肾与输尿管压痛点：在腹部的泌尿系统、 的压痛点有：季肋点（第10肋的前端，相当于肾 盂部位）、上输尿管点（腹直肌外侧缘平脐处）、 中输尿管点（两骼前上棘连线与腹直肌外侧缘的 交叉点）。步 骤操作内容操作要点35振水音检查振水音检查：患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部 （或用听诊器置于上腹部），同时以右手四指并拢 连续数次冲击振动胃部，即可听到气、液撞击的 声音。36腹水检查腹部明显膨隆疑有人量腹水可做液波震颤：

50、患 者平卧位；医师一手学面贴于患者一侧腹壁，另 一手指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指 端冲击式触诊）；另一人（或病人）将手掌尺侧 压于脐部腹中线上，可阻止腹壁震动传至对侧， 同时需测病人腹围；屮等量腹水通过叩诊移动 性浊音来判断：患者仰卧，先叩脐部（脐周）， 向左侧腹叩诊达左侧骼腰肌边缘，若遇浊音时， 板指不动，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处， 听取音调有无变化。然后患者转仰卧再由脐部 （脐周）叩向右侧腹叩诊达右侧骼腰肌边缘，若 遇浊音时，板指不动，嘱病人向左侧卧位，重新 叩诊该处，听取音调有无变化。37腹部听诊听肠鸣音须一分钟以上，还应注意有否血管杂 音。38上肢检査望诊：检查皮肤弹性

51、、指端有否紫纟甘、杵状指、 梭形指等畸形。检查皮肤弹性：用示指和拇指将手背或上臂内侧 的皮肤捏起后立即放松观察皮肤皱褶恢复的速 度。39下肢检査充分暴露下肢至腹股沟；观察下肢关节形 态、运动、腹股沟情况及有否水肿、静脉曲张； 触诊腹股沟淋巴结；拇指按压踝关节内侧 或胫骨下端前缘5秒钟观察有否凹陷性水肿。步 骤操作内容操作要点40上肢神经反射1、上肢的生理反射和检查方法有：肱二头肌 反射：病人前臂屈曲90 ,检查者以左拇指置于 被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩 左拇指指甲。肱二头肌收缩引起曲肘动作。反射 中枢为颈髓5-6节；肱三头肌反射：被检者外 展上臂，半曲肘关节，检查者用左手托住其

52、上臂， 右手用叩诊锤直接叩诊鹰嘴上方的肱三头肌腱 引起肱=头肌收缩，前臂伸展。反射小枢位于颈 髓67节。挠骨膜反射：被检查者前臂置于半 屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，使腕关节 自然下垂，随即以叩诊锤叩挠骨茎突，可引起曲 肘和前臂旋前动作，反射中枢在颈髓5-6节；病理反射有：Hoffmann征：检查者左手持病 人腕关节上方，右手以屮指及示指夹持病人的小 指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以 拇指迅速弹刮病人的川指指甲，阳性者可出现其 余四指轻微掌屈反应。41下肢生理反射下肢生理反射有：膝反射：坐位时，患者小腿 完全松弛下垂或仰卧时，医师以左手托其膝关节 使Z屈曲成120C,用右手持叩诊

53、锤叩击膝盖離 骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射小枢 在紙髓24节；跟腱反射：患者仰卧、曲骯、 曲膝，下肢外旋、外展；医师左手将患者足背 曲成直角，以叩诊锤叩击跟键，反应为腓肠肌收 缩，足背跖面屈曲。反射中枢在紙髓12节。步 骤操作内容操作要点42下肢病理反射下肢病理反射有：Babinski征：患者仰卧， 下肢伸直，医生手持被检者的踝部，用钝头棉签 划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向蹭趾 狈IJ,正常反应是足屈跖曲，阳性反应为拇趾背伸， 余趾呈扇形展开；Chaddock征：用棉签在外踝 下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性 反应同Babinski征；Oppenheim征：检查者用

54、 拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑动 阳性表现同上；Gordon征：用拇指和其他四 指分置于腓肠肌部位，然后以适当的力量捏压， 阳性反应同上；阵挛：实际上是一种亢进的深 反射。阳性意义同病理征。踝阵挛：病人仰卧， 骯关节与膝关节稍屈，医生一手持病人的小腿， 一手 持病人的足掌前端，用力使踝关节背屈。 阳性反应为比目鱼肌和腓肠肌发生节律性收缩。 膑阵挛：嘱病人下肢垂直，检查者用拇指和示指 捏住膑骨上缘用力向远端方向快速推动数次，然 后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性 收缩致使膑骨上下移动。43脑膜刺激征脑膜刺激征除颈强直外还应包括：Kering：病 人仰卧，先将一侧骯关节与膝关节屈

55、曲成直角， 再用力抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135 以上，阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌 痉挛；Brudzinski征：病人仰卧,下肢自然 伸直，医生一手托病人的枕部，一手置于病人胸 前，然后使头部前屈，阳性表现为两侧膝关节和 骯关节屈曲。步 骤操作内容操作要点44Lasegue 征检查方法：病人仰卧，两下肢伸直、医生轻压膝 部以免屈曲，右手托住其踝部，于伸直位徐徐抬 起该下肢，正常人可抬离床面70以上。阳性反 应为下肢上抬达不到70伴下肢疼痛，为坐骨神 经根受刺激的表现。心肺复苏【适应证】因各种原因所造成的循坏骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏 极弱）O【禁忌证】1、胸壁开放性损伤

56、。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡己明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不 必进行复苏术。如晚期癌症等。【操作方法】心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密 结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：1、判定患者有无意识方法：目击有人倒地，可重呼轻拍患者，可呼喊患者，轻轻摇 动患者肩部，高声喊叫：“同志，你怎么啦？ ”。报告：“病人无反应！”2、判断是否需要复苏（一叫二看三感觉）（1）呼吸：看胸廓无起伏现象或是否为正常呼吸节律。（2）心跳：触摸颈A感觉有无搏动一一病人喉结再滑向一侧 2cm,颈动脉搏动点即在此水平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处。报告：“病

57、人无心跳呼吸！ ”。3、紧急呼叫方法：大叫“來人啊！快打120!”；同时将病人去枕平卧于硬 板床或地上，摆成复苏体位（俯卧病人要翻身），打开上衣、松开裤 带。3、打开气道（1）仰头抬埶/颌法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额, 使病人头后仰，另一手屮指和食指抬起下劾i/颌。（2）仰面托颈法：抢救者一手掌（小鱼肌）按于患者前额，一 手托起患者颈部。对疑有头、颈部外伤者不宜使用。（3）托颌法：头、颈部外伤者，抢救者站在病人头后，双手中 指和食指轻轻托起下颌。4胸外按压：（1）部位：胸骨中段或两侧乳头连线。（2）方法：以一手的常根放于按压部，另一手掌根重叠于下一 手背上，两手手指交叉翘起（上手指紧

58、扣下手指防止移位），使手指 离开胸壁，术者的双臂与病人胸骨垂直，向下用力按压，使胸骨明 显地压下5cm。小儿23cm。（3）按压频率：成人：100次/分儿童:100次/分（4）人工呼吸与心脏按压比例：成人：2/30儿童：2/158、口对口呼吸吹气两次，吹Is。术者用按于前额一手的拇指与食指捏闭患者鼻翼下端，深吸一口气，将口紧贴患者口唇，深而慢地用力吹气, 直至患者胸廓抬起。术者口离开，手松开鼻。9、评估:连续5个周期后检查复苏有效指征能扪及颈A搏动；患者颜面、口唇、皮肤、指端颜色由紫转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或自主呼吸恢复。报告：“复苏成功！”胸膜腔穿刺术【适应证】1、诊断性穿刺，确定积液

59、性质。2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3、胸腔内注射药物。【禁忌证】出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。【准备工作】器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（消毒液、棉签、 胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培 养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。【操作方法】1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于 前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。2、穿刺点定位：（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实咅最明显部位。常选：肩胛 下角线79肋间；腋后线78肋间；腋中线67肋间；腋 前线56肋间。（2）包裹性胸腔积液：

60、可结合X线及超声波定位进行穿刺。（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线23肋I可或腋前线45 肋间。定位后在皮肤做标记3、消毒：用消毒液在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范 围直径约15cino打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注 意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。4、局部麻醉：用局部麻醉药在穿刺点下一肋骨上缘的自皮肤向 胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血 液、胸水，方可推注麻醉药。5、穿刺：术者左手食指与屮指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺 针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当 针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开 止血钳