医院感染防控管理制度

1、医院感染防控管理制度一、医院感染监测报告制度（一）各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1科室医院感染监控小组负责本科室感染情况的监控、分析、上报工作。当发现医院感染病例时，应由经治医生在24小时内电话上报医院感染管理科并及时填写医院感染报告卡。2如科室医院感染短时间内同时或连续发生3例或3例以上相同感染病例时，科室监控小组必须立即报告医院感染管理科，并配合做查找感染源、分析引起感染的原因及对感染病人及周围人群进行流行病学调查。3感染病例的报告应做到不漏报、不错报、不迟报。4各科室院感小组应

2、每月对本科室监测资料进行汇总、上报。5经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应于12小时内向厦门市卫生局和厦门市疾病预防控制中心报告：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。6发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（二）医务人员医院感染的监控1加强医务人员的防护，采取标准预防措施。2如不慎被医疗锐器刺伤，应立即采取保护措施，清创，严格消毒，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

3、3如发生职业暴露，及时填写报告卡，并报告医院感染管理科。4.被HBV、HIV、HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应按照职业暴露紧急处理程序进行处理和报告。二、消毒隔离制度.医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。2.医务人员必须遵循消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。3诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。4进入治疗室、换药室应衣帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。5治疗室、换药室每天通风换气，清洁，紫外线消毒，拖

4、把、抹布等用具专用，每月做细菌培养一次。6每天检查无菌物品是否过期，开启后的无菌物品使用时间最长不超过24小时，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。7无菌器械容器、器械敷料储槽、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换并监测浓度，戊尔醛每周更换一次，用于消毒的每周监测一次，用于灭菌的应每天监测，并记录灭菌的起止时间；含氯消毒剂浓度需每天监测，浓度不够时应重新更换；体温计用后要用消毒液浸泡后晾干备用。8病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。9换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。10各种医疗用具使用后均须消毒，干燥密闭保存备用。11有

5、严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室应事先进行消毒，用后严格进行终末处理。12、出院、转院、转科及死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。13传染病人应按规定转送定点医院或收住感染病房，同时进行常规隔离；儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤中心清洗。14传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。

6、门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗。不要在门诊各处走动，以防交叉感染。15凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。必要时应转感染性疾病科治疗，病人用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要严格无害化处理。16使用后废弃物严格按照有关规定进行分类收集，无害化处理。三、消毒药械管理制度1医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要

7、证件，监督进货产品的质量，并按照有关要求进行登记。4医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制的浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。四、一次性使用无菌医疗用品管理制度1所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2医院感染管理科认真履行对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3一次性无菌医疗用品应具有相关要求证件的合格产品。4采购一

8、次性使用无菌医疗用品时，设备科应进行验收。5设备科应建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。6设备科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7一次性使用无菌医疗用品物品存放应符合要求，置于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面）20cm,距墙壁）5cm,距天花板）50cm,按失效期的先后顺序摆放。禁止与其他物品混放；不得将破损、失效、霉变的产品发放至科室。8科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准,小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等产品质量和安全性方面的问题,发现问题及时向医院感染管理科报告。9使用时若发生热原反应、感染或其他

9、异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样品送检，同时报告医院感染管理科，药剂科和设备科。10设备科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行作退、换货处理。11一次性使用无菌医疗用品用后须进行无害化处理，单独存放，并按相关规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，禁止重复使用和回流市场。五、物品消毒灭菌管理制度1使用后的医疗用品提倡初步处理后由供应室集中消毒处理，病房消毒物品应严格按照消毒程序执行。2医疗用品消毒灭菌前应严格按照要求做好清洗保洁。3使用消毒液浸泡消毒的物品应全部没入消毒液液面，可拆卸器械应尽量拆卸，轴节应尽量

10、打开。4消毒液浸泡消毒时应对消毒液浓度进行监测并做记录，含氯消毒剂消毒液应每天进行监测。5消毒后物品应晾干，密闭保存，保存容器应定期保洁。6消毒灭菌包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期，失效期和操作者7无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理，以防灭菌物品失效。8干热灭菌的无菌物品存放时间为4小时，布类包装的压力蒸汽灭菌的无菌物品存放时间为7天，环氧乙烷灭菌的为半年。9.3M指示胶带、3M化学指示卡使用规定：（环氧乙烷指示胶带、指示卡要求亦相同）：在3M化学指示胶带上标明灭菌日期，有效日期如3.21-3.27。跨年度时需写年历如2003.12.272004.1.2

11、.所有灭菌包的包外均贴长度达3条斜杠（约7cm）的3M指示胶带，在3M指示胶带上标明灭菌日期、过期日期。若干小包合为一个大包进行灭菌处理的，该大包的体积和重量要符合规范的标准（包的体积v30cmX30cmX50cm,金属包的重量v7kg,敷料包v5kg）。小包可不贴3M胶带，只需大包内1条3M指示卡，包外贴1条3M指示胶带，做灭菌效果对照检查用。用环氧乙烷灭菌的物品（视包装纸塑袋的长短），纸塑袋外要保留1-2个EO灭菌合格标志，短于10cm长度的纸塑袋内放置1/2根3M环氧乙烷指示卡；其他长度的纸塑袋内需放置10cm长度的3M指示卡一条，有效使用时间暂定一年。压力蒸汽灭菌纸塑包装有效期为半年。

12、六、医院感染监测制度1科室必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门，监测方法及其卫生标准见医院消毒技术规范。2对全院各科室消毒液进行抽样监测，生物监测每季度一次，科室每天进行含氯消毒剂的浓度监测，每周进行2%戊二醛浓度监测。3严格执行高压灭菌器效果监测制度，包括工艺监测、化学监测和生物监测。定期抽查B-D实验，3M灭菌指示卡和3M灭菌指示胶带及生物指示剂和监测效果。4供应室对供应室使用的环氧乙烷灭菌器每锅进行一次生物菌灭菌效果监测。5.定期对手术室、ICU等重点部门进行医护人员消毒后手、各种无菌物品、消毒液、空气进行监测。6为防止母婴同室、新

13、生儿病房医院感染发生，随时抽查病室空气净化机消毒效果，婴儿奶具和其他物体表面、医护人员手的消毒效果，7每季度对消毒内镜进行细菌、病毒监测一次；每月对无菌镜灭菌效果进行一次监测。8随时抽查口腔科牙钻、车针消毒效果。七、医院感染监测反馈制度1科室感染病例由科室负责报告，上报医院感染管理科，医院感染管理科复查核对相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到科室，每季度一次。2全院各科室进行物表、空气、消毒液等监测，微生物进行化验报告，重点科室如手术室、产房、ICU、各病房治疗室、换药室等应每月监测一次，如有超标应重新监测，重测结果反馈到科室。3每半年进行紫外线灯管照射强度监测一次，将监测结果反馈到

14、科室，照射强度低于70Uw/cm2的灯管一律更换，并进行登记。4将全院医院感染病例及发病率上报到厦门市疾病预防控制中心，每月一次。八、终末消毒制度1病人出院、转科、死亡后都应该对床单位进行终末消毒。2及时拆除布类、放入防渗漏的污物袋，特殊感染的病人，应放入有红色标志的防渗漏的污物袋中，封口后送洗涤中心。3枕心、床垫、棉被等应阳光曝晒4-6小时或采用臭氧消毒机进行消毒，有血液、体液污染应送洗涤中心清洗，污染严重无法清洗的应该废弃，并按照医疗垃圾进行无害化处理。4对门把、桌面、抽屉、床面等物体表面进行擦拭保洁，如有污染则用500mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，半小时后用清水擦拭。5.吸引瓶、可重复

15、使用的管道等物品用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，用纯净水冲洗后凉干，密闭保存备用。6病室通风换气，保持空气新鲜，污染严重采用紫外线灯或空气消毒机进行消毒。7.特殊感染病人使用后物品采用含氯消毒液浓度为1000-2000mg/L进行消毒。8终末消毒应在病人出院后24小时内完成。九、探视陪护制度1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，预防和控制医院感染的发生。特制定本制度。2做好探视陪护宣传工作，向病人家属或探视者介绍患者的基本病情及需求情况、有关疾病及其康复知识，说明限制探视陪护的重要性和必要性。3不同科室或部门根据情况制定相应的探视陪护制度，拟订探视陪护须知。4陪伴适用人群

16、：(1)各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。(2)病情有可能突然变化，发生严重并发症者。(3)疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。(4)各种原因造成的精神异常、意识障碍者。(5)各种介入治疗、手术后者。(6)语言沟通障碍、失明及失聪。(7)有自杀倾向者(8)年龄过大(超过75岁以上)、年龄过小(10岁以下)者。5凡患者病情需陪伴者，须经病房主管医生及护士长同意，发给陪伴证方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。6陪伴者须遵守下列规定(1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。(2)自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，

17、不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。(3)节约水电，爱护国家财产，损坏公物照价赔偿。7探视及陪护者应遵守医院各项规章制度。探视陪护应有利于患者病情及其康复，减少不必要的探视，严格限制探视人数，控制探视时间。8.探视时应做好相应医院感染预防控制措施，如ICU探视者需更衣、换鞋，对呼吸道疾患如流感、肺结核等的探视者谢绝入内。9传染病人尽可能减少探视，如需探视应做好防护措施如带鞋套、口罩、帽子、隔离衣等。10甲类传染病和乙类传染病中部分如肺炭疽、非典、禽流感等按照中华人民共和国传染病防治法及相关文件规定对患者予以隔离，严禁探视

18、。11母婴同室探视应遵守下例制度：(1)严格规定探视时间，每位产妇每次只允许一位家属探视。(2)探视者应遵守母婴同室各项规章制度，不得随意触摸新生儿及抱新生儿外出，应鼓励父母多接触婴儿。(3)家属有感染性疾病不予探视。(4)每次探视结束后，母婴同室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒十、医院感染培训制度1医院感染管理科应制定并实施对本机构各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员有关医院感染预防与控制的培训计划，提高全体工作人员对医院感染预防与控制工作的认识，建立岗位培训制度，负责医院感染兼职人员的岗位培训工作。2医院感染管理科应当对医院感染重点部门的专业技术人员和管理人员，进行相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的